Urologisk perspektiver på flankesmerter under graviditet

Bakgrunn
Det er ulike årsaker til flankesmerter under graviditet, enten enkeltvis eller i kombinasjon. Disse kan være urologisk og / eller ikke-urologisk i etiologi. Den ikke – urologisk årsaker inkluderer muskel -, nevrologiske og fordøyelsessystemet forhold., Sistnevnte årsaker er utenfor omfanget av denne artikkelen, men det er viktig at administrerende fødselslege og jordmor bære disse differensialer i tankene.

Den borgerlig urologisk diagnoser for loin smerter under graviditet inkluderer urolithiasis, pyelonefritt, hydronephrosis og «loin smerte haematuria syndrom’. Pyelonefritt og urolithiasis konto for opp til 50% av disse cases1.

Nyre, ureter og blære (KUB) ultralyd skanning er vanlig undersøkelse for å utelukke hydronephrosis og obstruktiv nefropati på grunn av kalkulus sykdom., KUB ultralyd er sensitiv og spesifikk for nyre steiner: 81% og 100%, og mellom 93% og 100% for hydronephrosis. Dens sensitivitet for å oppdage ureteric steiner og hydroureter er imidlertid lavere (46% og 50%, henholdsvis). Dermed i slike tilfeller, i tillegg til X-ray KUB vil være av benefit2.

Xray KUB er ikke strengt kontraindisert ved graviditet, men bør gjennomføres bare dersom det finnes ingen alternativer til å gjøre en diagnose eller en pasient som har symptomer er nådeløs.,

Andre undersøkelser bør være individuell, og kan omfatte urin mikroskopi, urin og blod kulturer, IVU (15 minutters enkelt skudd) og MR-skanner, avhengig av pasientenes presentasjon og identifisert tilleggslidelser.

behandling av flankesmerter under svangerskapet er i stor grad medisinsk i over 80% av kvinner, med ca 5% som krever kirurgisk intervensjon i form av en nephrostomy rør, antegrade eller retrograd j-j stent innsetting, og svært sjelden, en ureteroscopy med eller uten stein fragmentering.,

Pyelonefritt
Rutinemessig testing for asymptomatiske bacteruria (AB) i svangerskapet er nå standard praksis og behandling av AB har redusert forekomsten av pyelonefritt i pregnancy3. Pyelonefritt er forårsaket av infeksjon innenfor nedsatt bekkenet, med eller uten infeksjon av nedsatt parenchyma. Escherichia coli er den vanligste bakterier mer enn 87% av tilfellene, dette bakteriell oppstigningen kompliserende 1 – 2% av alle svangerskap, noe som resulterer i betydelige foetal og mors sykdom. En siste kohort studie fant at 21% av tilfellene oppstår i løpet av de første trimester4.,

Typisk presentasjon inkluderer flankesmerter, oppkast, slitasjen, og feber. Likevel, urin symptomer kan være minimal eller absent5. Laboratorietesting for kultur og følsomhet bør utføres i alle gravide kvinner med mistanke om pyelonefritt.

Det er ingen klar konsensus som per antibiotika av valg eller varighet av behandlingen, men for gravide kvinner som ikke krever opptak, dvs. apyrexial kvinner som kan behandles i primærhelsetjenesten, kan behandling med Cefalexin 500 mg to ganger daglig for mellom 10 og 14 dager anbefales, sammen med Febernedsettende-analgetika og hydrering., The Health Protection Agency anbefaler Ciprofloxacin eller Co-Amoxiclav for empirisk behandling av akutt pyelonefritt. Dette kan endres senere i henhold til følsomhet. Cefalexin har en redusert spekter av aktivitet, men regnes for å være tryggere i løpet av svangerskapet. Ekspert konsensus anbefaler sykehusinnleggelse for de som ikke klarer å ta væske og medisiner muntlig, eller de som har tegn på sepsis og ikke klarer å forbedre deg innen 24 timer for å starte antibiotics6.

Lav-dose antibiotika profylakse anbefales for tilbakevendende infeksjoner med ingen treatable årsak.,

Urolithiasis
Urolithiasis er utfordrende i forhold til diagnostikk og behandling under graviditet. Det utgjør en risiko både for mor og foster, og kan indusere tidlig fødte arbeidskraft i opp til 40% av tilfellene; det er likevel uncommon7. Studier har vist at det er ingen signifikant forskjell i forekomsten av urin calculi sykdom i svangerskapet sammenlignet med den ikke-gravid tilstand. Forekomsten av symptomatisk urin calculi i svangerskapet varierer fra mellom 1 1500 1 i 25008,9., Selv om det er en to – til tre-fold økning i utskillelsen av kalsium utskillelse forårsaket av absorptive hyperkalsiuri og serum oxalate super metning som et resultat av økt produksjon av 1,25-dihydroxycholecalciferol av morkaken, det er ingen økt forekomst.

Dette økt utskillelse av kalsium i er trolig counter-balanced av en økt utskillelse av urin stein-hemmere som citrates, og glycosaminoglycans, og fortynning fra hypervolaemia av pregnancy7.,

Pasienter med akutt ureteric obstruksjon kan presentere seg med symptomer fra mage – / flankesmerter, hematuria, kvalme og oppkast, dysuri, polyuria, trekke vanskeligheter og feber. Innledende undersøkelser bør omfatte følgende; hvite blodceller, serum elektrolytter, urin mikroskopi, kultur og følsomhet, og ultralyd av urin tract1, 10, 11, 12. Nøyaktigheten av ultralyd skanning i å forutsi forekomsten av en stein forbedret når det er fravær av ureteric jet, og en forhøyet resistiv index3., Gravide ledelse med smertelindring (en smertestillende og en antispasmodic) er effektiv i 63 85% av patients3.

indikasjoner for kirurgisk intervensjon inkluderer:

P – vedvarende smerte,
jeg – infeksjon,
D – forverret nyrefunksjon, spesielt i en ensom nyre, og
O – vedvarende Hindring.

Tradisjonelt, valg av behandling av trenerer nedsatt calculi under svangerskapet inkludert perkutan nephrostomy (PCN) rør plassering, eller dobbel j-j stent innsetting, enten antegrade eller retrograd. Steinene enten passere spontant eller fjernes post-partum., Det er nå en kropp av bevis for å vise at uretero-renoscopic stein utvinning i utvalgte pasienter er ikke bare trygt, men en veldig effektiv modalitet av behandling for denne gruppen av pasienter.

Flere studier har indikert at det er ingen økt komplikasjoner i forhold til normal befolkning, og derfor bør betraktes som et passende første linje behandling hos gravide pasienter med stein disease13, 14.,

Hydronephrosis
Gestational hydronephrosis er en fysiologisk tilstand som oppstår i 90% av gravide kvinner, og starter fra mellom 6. og 11. uke av svangerskapet, og løse problemer på ca 6 uker post-partum. Det er antatt å oppstå som et resultat av hormonelle avslapning av ureteric glatte muskler og mekanisk kompresjon av urinlederne av gravid uterus15. Høyre side er oftere rammet enn den venstre, og følgende teorier konto for dette., Dextrorotation av livmor og sigmoid colon med en dempende effekt på venstre ureter, resulterer i redusert-komprimering på venstre side, og opphopning av høyre eggstokk vener føre til en høyere rett sidig incidence1.

Den kliniske betydningen av symptomatisk hydronephrosis i svangerskapet er det mulig forbindelse med forestående komplikasjoner. Disse inkluderer ureteric obstruksjon og smerte, infeksjon og sviktende nyrefunksjon. Disse kan føre til mors sepsis og truet abort eller for tidlig fødte arbeidskraft., Asymptomatiske hydronephrosis bør overvåkes kanskje hver 6 uker med en ultralyd skanner og en urologisk henvisning gjort hvis symptomene utvikler seg.

Management
håndtering av loin smerter under graviditet er hovedsakelig konservative i de fleste av pasientene.

Bare de som ikke svarer til medisinsk behandling vil derfor kreve intervention16, 17.

Medisinsk behandling innebærer ut-pasient-behandling eller et kort opptak til en observasjon menighet med behandling strategier som er beskrevet ovenfor., Pasienter med kjent pre-operative diagnoser inkludert PUJ obstruksjon, ureterocoeles, og urolithiasis kan dermed også være klart. Hvis det er gjentakelse av urin-infeksjoner med noen av disse årsakene, så profylaktisk antibiotika bør videreføres etter en terapeutisk kurs.

behovet for kirurgiske inngrep er bestemt av Urologisk Kirurg, med omtanke for gestational age, bedøvelse risiko, og en målt risiko for enten en umiddelbar foretak eller av å utsette inngrepet til pasienten er levert., Noen ganger kan slike beslutninger er ikke så rett fram som de kan virke.

• Perkutan nephrostomy med eller uten antegrade stenting: Recovery er dramatisk hos pasienter med sepsis og nyresvikt. Dette er vanligvis utført i intervensjonen suite under lokalbedøvelse og sedasjon. Tilstedeværelsen av en ekstern rør og en samle-enheten er vanligvis uønsket, da disse kan falle ut ved et uhell., Det er <5% komplikasjoner av sepsis og haematuria og en dobbel J stent kan være plassert på samme tid som nephrostomy, eller som en to-trinns prosess.
• Dobbel J stenter er vanligvis plassert i operasjonssalen under generell eller regional anestesi med målrettet og begrenset gjennomlysning med bly skjerming av magen for å redusere eksponering for fosteret.
• Ureteroscopy og lithotripsy – enten ved lithoclast, eller electrohydraulic metoder og stein utvinning er nå kjent for å være sikker på pregnancy18., En dobbel J stent er vanligvis plassert etter denne prosedyren som et sikkerhetsnett i tilfelle at hydronephrosis av svangerskapet er også en medvirkende faktor. Dette representerer en endelig behandling av steiner. Komplikasjoner er <5% og omfatter vanligvis sår, blødning og infeksjon. Store komplikasjoner, slik som store ureteric skader og avulsion er <1%. Fleksibel ureterorenoscopy og holmium lasertripsy i svangerskapet er ikke utbredt, men kan godt bli mer brukt i fremtiden.,

Konklusjon
flankesmerter under graviditet er ikke et uvanlig fenomen. Det kan være nedsatt og ikke-nedsatt årsaker. Ultralyd er fortsatt den første linjen av undersøkelser for pasienter med vedvarende symptomer nødvendiggjør opptak. De fleste av pasientene kan behandles medisinsk, uavhengig av om eller ikke en kirurgisk årsak er funnet. Det er absolutt indikasjoner for kirurgisk intervensjon., Ureteroscopic stein utvinning er trygt, og framvoksende teknologier av fleksible ureterorenoscopy og lasertripsy vil bli mer viktig i framtidig forvaltning av disse pasientene som de er mindre invasiv.