Av Anjali Varma Desai, MD
fagfellevurdert
Mr. Q er en 55 år gammel mann røyker som presenterer med tilbakevendende smerter i brystet om morgenen løpet av de siste månedene. Pasienten rapporter som blir vekket fra dvale på ca 5:00 hver morgen med samme diffuse brystet «press.»Smerten varer vanligvis i løpet av få minutter, løser, og deretter gjentar seg i fem-minutters intervaller på samme måte for en total varighet på to timer., Smerten oppstår alltid i ro og er aldri utløst av anstrengelse eller følelsesmessig stress. Brystsmerter er vanligvis forbundet med en følelse av hjertebank og sporadisk svimmelhet og ørhet. En øvelse stress test viste god øvelse kapasitet uten ST-segment endringer, selv på target heart rate. Gitt historien, en diagnose av coronary arterien krampe ble foreslått. Pasienten ble gitt en prøveversjon av diltiazem terapi, med markert bedring i sin brystsmerter episoder etterpå.
I hans landemerke artikkel i 1959, Dr., Myron Prinzmetals beskrevet en distinkt type «variant angina,» kalte Prinzmetals er angina. Dette brystsmerter tendens til å oppstå på resten (dvs. var ikke assosiert med økt hjerte-arbeid), vokset og avtok med jevne intervaller, oppstod på samme tid hver dag, og kan være ledsaget av arytmier, inkludert ventrikulære ectopy, ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer, og ulike former for AV-blokk ., Pasientens EKG under smertefulle episoder vanligvis viste ST-segmentet økninger (noen ganger ledsaget av gjensidige ST depresjoner), mens EKG oppnås etter smerten hadde løst viste oppløsning av disse ST-segmentet endringer . Prinzmetals postulert at dette separat klinisk enhet var på grunn av forbigående krampe («økt tonus») av et stort arteriosclerotic arterien, forårsaker midlertidig transmural iskemi i fordelingen som følger av at arterien.,
Det er viktig å merke seg at, selv om ST heving ville være diagnostisk, det er ofte ikke observert i tilfeller av koronar krampe. Snarere, diagnostisering av coronary arterien krampe bør mistenkes basert på timing av brystsmerter og tilstedeværelsen av synkope, arytmi eller hjertestans.
Det ble senere påvist at slike episoder krampe av coronary arterien kan oppstå ikke bare hos pasienter med underliggende fast coronary arterien obstruksjon, men også hos pasienter med koronar arterier er anatomisk normal . Selzer et al., faktisk sammenlignet syndromer krampe av coronary arterien mellom ni pasienter med anatomisk normale koronararterier og 20 pasienter med obstruktiv coronary lesjoner . Selzer et al. fant ut at den ikke-koronarsykdom (CAD) gruppen av pasienter som var mer sannsynlig å ha en lang historie av nonexertional angina uten forutgående infarction, normal EKG i hvile med ST økning i dårligere fører, ledningsforstyrrelser sykdom, og bradyarytmier under episoder av arteriell krampe., I motsatt fall, CAD-gruppen av pasienter som var mer sannsynlig å ha før «innsats angina» og før infarction, samt ST-elevasjon i anterolateralt fører, ventrikulære ectopy og ventrikulære tachyarrhythmias.
Castello et al. også sammenlignet syndromer av coronary arterien krampe i 77 pasienter med underliggende CAD (fast coronary stenose større enn eller lik 50%) og 35 pasienter med normal eller minimalt syke koronararteriene ., Disse forfatterne fant, på samme måte som angina utelukkende på resten har en tendens til å oppstå hos pasienter med strukturelt normale koronararterier og at disse pasientene hadde en tendens til å ha mer diffuse coronary arterien spasmer som berører mer enn en arterie. I motsetning til pasienter med underliggende CAD vanligvis hadde mer fokus coronary arterien spasmer lagt på deres faste stenotic lesjoner.
oppstår spørsmålet hva som kan være utløsende coronary arterien krampe i pasienter med strukturelt normale koronararterier?, Som Prinzmetals foreslått, «den karakteristiske dissimilarities er grunn til dyp fysiologiske og kjemiske snarere enn anatomiske forskjeller» . Disse fysiologiske og kjemiske forskjellene er multi-fakultet. Kugiyama et al. vist at det er en mangel i endotelceller nitrogenoksid (NO) bioactivity i Prinzmetals er angina-utsatt arterier; denne feilen gjør de arterier spesielt følsom for den vasodilaterende effekt av nitroglyserin og vasokonstriktor virkningen av acetylkolin . Miyao et al., brukes intravaskulær ultralyd for å vise at Prinzmetals er angina-pasienter hadde diffuse intimal fortykkelse av deres koronararteriene, til tross for en angiographically normalt utseende. Dette intimal hyperplasi var tenkt å være mediert av mangelfull INGEN aktivitet . INGEN er involvert i regulering av basal vaskulær tone og bidrar til å formidle flyt-avhengige vasodilatasjon, samt å undertrykke produksjonen av endothelin-1 og angiotensin-II, som begge er kraftige vasokonstriktorer . Som et resultat av alle disse effektene, mangelfull endotelial INGEN aktivitet predisposes til coronary arterien krampe., Endotelial IKKE er laget av den endotelial NOS (e-NOS) – genet, som har blitt funnet å ha mange genetiske polymorfismer knyttet til coronary arterien krampe . Det er viktig å merke seg imidlertid at endotelceller NO syntase polymorfismer er funnet i bare en tredel av pasientene med coronary krampetrekning; følgelig, andre gener eller faktorer er mest sannsynlig involvert .
I en oversiktsartikkel, Kusama et al., uthevet flere andre pathophysiologic bidragsytere til Prinzmetals er angina, inkludert forbedret vaskulær glatt muskulatur kontraktilitet mediert av Rho/Rho-kinase vei , forhøyet markører for oksidativt stress , lav-grade kronisk betennelse , og sigarettrøyking i tillegg til genetiske polymorfismer av endotelceller NO syntase (NOS) . Polymorpisms av ulike gener kan forklare den høyere forekomsten av Prinzmetals er angina i den Japanske befolkningen i forhold til den Kaukasiske befolkningen .,
Som vår forståelse av pathophysiology bak Prinzmetals er angina har utviklet seg, og nye måter å diagnostisere Prinzmetals er angina har dukket opp. Disse diagnostiske manøvrer vanligvis innebære tankevekkende episoder av Prinzmetals er angina under kontrollerte innstillinger (f.eks. under koronar angiografi) med acetylkolin, ergonovine, hyperventilering, og kaldt pressor stress testing. Okumura et al. viste at intrakoronar injeksjon av acetylkolin kan være pålitelig brukt til å indusere coronary arterien krampetrekning med 99% spesifisitet , en konklusjon som er videre støttet av Miwa et al. ., Ergonovine, en ergot alkaloid og alfa-agonist som fører til vasoconstriction, kan på samme måte bli brukt til å indusere episoder av coronary arterien krampe ledsaget av karakteristiske brystsmerter og EKG forandringer som oppstår i løpet av spontane episoder av Prinzmetals er angina . Sangen et al. foreslått ergonovine ekkokardiografi som en effektiv screening test for coronary arterien krampe, selv før koronar angiografi, med en sensitivitet på 91% og en spesifisitet på 88% . Senere studier har funnet at dette var faktisk en effektiv, trygg og godt tolerert screening test for coronary arterien krampe .,
Det er viktig å merke seg at provokasjon av arterielle krampetrekning med acetylkolin eller ergonovine gir et mangfold av risiko, inkludert arytmier, hypertensjon, hypotensjon, magesmerter, kvalme og oppkast . Mer alvorlige komplikasjoner inkluderer ventrikkelflimmer, hjerteinfarkt og død . Kvantitative anslag av risiko som påløper ved slike invasive tester på ordre over 1% . I en studie, alvorlige store komplikasjoner, som for eksempel vedvarende ventrikkeltakykardi, støt, og cardiac tamponade skjedde i fire av 715 pasienter (0.,56%) mottar provoserende acetylkolin testing . I en annen studie, ni pasienter ut av 921 (1%) hadde flere mindre komplikasjoner (nonsustained ventrikkeltakykardi , rask paroksysmal atrieflimmer , symptomatisk bradykardi , og kateter-indusert krampe ) etter å ha gjennomgått acetylkolin provokasjon testing . Mens slike invasive tester er generelt ansett som en trygg teknikk for å vurdere coronary vasomotor dynamics, disse manøvrer, skal bare utføres av kvalifiserte leger i nøye kontrollerte innstillinger, der pasienten kan være riktig og raskt resuscitated som trengs .,
Testing av en annen diagnostisk strategi, Hirano et al. det bemerkes at en diagnostisk algoritme av hyperventilering etter seks minutter, etterfulgt av kaldt vann pressor for to minutter under kontinuerlig EKG og echocardiographic overvåking hadde en 90% Sensitivitet, 90% spesifisitet på 95%, positiv prediktiv verdi, og 82% negativ prediktiv verdi for diagnostisering vasospastic angina ., Kombinasjonen av luftveiene alkalosis fra hyperventilering samt refleks sympatisk coronary vasoconstriction i respons til den kalde pressor test , sammen, bidratt til å indusere coronary arterien krampe og diagnostisere Prinzmetals er angina. Mer nylig, Hwang et al. foreslått som måler endringen i koronar flow velocity av den distale venstre fremre synkende arterien (GUTT) via transtorakal echo under den kalde pressor-testen kan gi ytterligere diagnostiske verktøy, med en sensitivitet på 93.5% og en spesifisitet på 82.4% for diagnostisering av coronary arterien krampe .,
I en artikkel publisert i JACC i 2013, den Japanske Coronary Krampetrekning Association (JCSA) diskutert en omfattende klinisk risiko score til hjelp i prognostiske stratifisering av pasienter med koronar krampe . En multisenter-registret studie av 1429 pasienter, median alder 66 år, med en median oppfølging periode på 32 måneder, ble utført., Det primære endepunktet var definert som store uheldige kardiale hendelser (SEPTER), inkludert hjertedød, nonfatal myocardial infarction, sykehusinnleggelse på grunn av ustabil angina pectoris, hjertesvikt, og aktuelle ICD støt under oppfølging periode som begynte på tidspunktet for diagnose av coronary arterien krampe. I særdeleshet, hjertedød, nonfatal myocardial infarction og ICD sjokk, ble kategorisert som vanskelig MACE. Den sekundære endepunkt var all-cause mortality., Studien identifiserte syv prediktorer av MACE: history of out-of-hospital cardiac arrest (4 poeng), røyking, angina i ro alene, organisk coronary stenose, multivessel krampe (2 poeng), ST-segment elevasjon i løpet av angina og beta-blokker bruk (1 poeng hver). Basert på total score, tre risiko kategoriene ble definert: lav risiko (skår fra 0 til 2, som inkluderte 598 pasienter), middels risiko (score på 3 til 5, som inkluderte 639 pasienter) og høy risiko (score på 6 eller mer, som inkluderte 192 pasienter)., De forekomst av store uheldige kardiale hendelser i lav-, middels-og høy-risiko pasienter var på 2,5%, 7.0%, og 13.0%, henholdsvis (p<0.001). Dette scoring system, kjent som JCSA risiko score, kan bidra til å gi en omfattende risikovurdering og prognostiske lagdelingen ordningen for pasienter med koronar krampe.
I form av behandling, kalsium kanal blockers (f.eks. nifedipin, diltiazem og verapamil) er bærebjelken i terapi for coronary arterien krampe., Målet med slik behandling er å hindre vasoconstriction og fremme coronary arterien vasodilatasjon. I en studie av 245 pasienter med koronar krampe som ble fulgt i gjennomsnittlig 80.5 måneder, bruk av kalsium cannel blocker terapi var en uavhengig prediktor for myocardial-infarkt-fri overlevelse hos pasienter med koronar krampe . I en annen observasjonsstudie av 300 pasienter med koronar krampe, kalsium kanal blockers var effektive i å lindre symptomer i over 90 prosent av pasientene ., Legemidler ble evaluert og rangert som følger: markert effektiv, noe som fører til fullstendig eliminering av angina angrep i løpet av 2 dager, effektiv, noe som fører til fullstendig eliminering av angrep etter 2 dager eller en reduksjon i antall angrep til mindre enn halvparten under perioder av drug administration i sykehus; ineffektive, noe som fører til ingen reduksjon til mindre enn halvparten under perioder av drug administration. Effekten priser (inkludert markant effektiv så vel som effektiv kategorier) for nifedipin, diltiazem og verapamil ble 94.0%, 90.8%, og 85.7%, henholdsvis., Sjelden, sakene er refraktære til medisinsk behandling og litteratur finnes for å støtte effekten av kirurgisk revaskularisering under disse omstendigheter .
Det er klart at fenomenet «variant angina» er en komplisert, omfattende produkt av krefter som ikke bare anatomiske, men også genetiske, kjemiske, fysiologiske og atferdsmessige i naturen. Mens endotelial nitrogenoksid bioactivity ser ut til å spille en avgjørende rolle i denne prosessen, er det utvilsomt flere andre faktorer som er involvert., Over tid, vil vår kunnskap om pathophysiology kjøring Prinzemetal er angina vil fortsette å utvide seg, så vil våre diagnostiske og terapeutiske repertoar for denne fascinerende klinisk enhet.
Dr. Anjali Varma Desai er et 3. år bosatt på NYU Langone Medical Center
Peer Anmeldt av Harmoni R. Reynolds, MD, Medisin (Cardio Div), NYU Langone Medical Center
2. Maseri En, Severi S, Nes MD, et al. «Variant» angina: en del av et kontinuerlig spektrum av vasospastic myokardiskemi., Pathogenetic mekanismer, estimert forekomst og klinisk og koronar arteriographic funn i 138 pasienter. Am J Cardiol. Dec 1978;42(6):1019-35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/727129
13. Shimokawa H, Setu-M, Katsumata N, et al. Rho-kinase mediert vei induserer forbedret myosin light chain phosphorylations i et svin modell av coronary arterien krampe. Cardiovasc Res 1999; 43: 1029-1039. http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/43/4/1029.full
23. M. Nakamura, A. Takeshita, Y. Nese. Kliniske kjennetegn forbundet med hjerteinfarkt, arytmier og plutselig død hos pasienter med vasospastic angina., Opplag 1987; 75: 1110-1116.
24. R. J. Myerburg, K. M. Kessler, S. M. Mallon, et al. Livstruende ventrikulære arytmier hos pasienter med stum myokardiskemi skyldes coronary arterien krampe. New England Journal of Medicine 1992; 326: 1451-1455.
25. Sueda S, Saeki H, Otani T, et al. Store komplikasjoner under krampe provokasjonstesting med en intrakoronar injeksjon av acetylkolin. Am J Cardiol. 2000; 85(3): 391.
26. Ong S, Athanasiadis En, Borgulya G, et al., Kliniske nytten, angiografiske egenskaper, og sikkerhet evaluering av intrakoronar acetylkolin provokasjon testing blant 921 påfølgende hvit pasienter med fri koronararteriene. Sirkulasjon 2014; 129(17): 1723.
29. Hwang HJ, Chung WB, Park JH, et al. Estimering av koronar flow velocity forbeholder oss ved hjelp av transtorakal Doppler ultralydundersøkelse og kaldt pressor testen kan være nyttig for påvisning av pasienter med variant angina. Ekkokardiografi. 2010 April;27(4):435-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20113325
30. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, et al., Prognostiske Stratifisering av Pasienter med Vasospastic Angina: En Omfattende Klinisk Risiko Score Utviklet av den Japanske Coronary Krampetrekning Association. JACC 2013; 62(13): 1144-1153.
32. Kimura E, Kishida H. Behandling av variant med angina narkotika: en undersøkelse av 11 kardiologi institutter i Japan. Sirkulasjon April 1981; 63(4): 844-8.
33. Ono T, Ohashi T, Asakura T, Shin T. Interne mammary revaskularisering i pasienter med variant angina og normale koronararterier. Samhandle Thorac Cardiovasc Surg. 2005;4:426-428.