Tredje trimester strykejern status og graviditet utfallet i ikke-anemiske kvinner; graviditet unfavourably påvirket av mors strykejern overflødig

Abstrakt

En prospektiv observasjonsstudie ble utført på 488 kvinner med hemoglobin ≥10 g/dl ved bestilling for å undersøke forholdet mellom serum ferritin konsentrasjon kvartiler på 28-30 svangerskapsuke med mors egenskaper, graviditet komplikasjoner og spedbarn utfallet., Mens det var ingen forskjell i mors egenskaper eller gestational age, spedbarn størrelse sunket betraktelig, og gradvis fra det laveste til det høyeste kvartil. Til tross for en betydelig forskjell i forekomst av fleregangsfødende kvinner, var det ingen forskjell i forekomsten av de fleste komplikasjoner, bortsett fra for prelabour ruptur av membraner og spedbarn opptak til neonatal enhet., Sammenlignet med de tre andre kvartiler, den høyeste kvartil var assosiert med økt risiko for tidlig fødte levering og neonatal kvelning, mens de laveste kvartil var forbundet med redusert risiko for pre-eclampsia, prelabour ruptur av membraner, og spedbarn opptak til neonatal enhet. Totalt sett ferritin kvartiler var korrelert med andre parametere av jern status og røde blodlegemer indekser, og ferritin konsentrasjon var omvendt korrelert med spedbarn birthweight., Våre funn antyder at mors ferritin konsentrasjon er først og fremst en refleksjon av mors strykejern status, og et høyt nivå er forbundet med ugunstige utfall. Begrunnelsen for rutinemessig strykejern tilskudd i ikke-anemiske kvinner trenger å bli re-undersøkt.,

Innledning

Under graviditet, behov for det voksende fosteret og morkaken, samt den økende mors blod volum og rød cellemasse, ilegge en slik etterspørsel på mors strykejern butikker som strykejern tilskudd ved daglige doser på mellom 18 og 100 mg fra 16. svangerskapsuke og utover kan ikke helt unngå utarming av mors strykejern butikker på sikt (Thomsen et al. I 1993; Milman et al., 1994). Utvikling av jernmangel anemi er assosiert med økt risiko for tidlig fødte fødte og low birthweight spedbarn (Ulmer og Goepel, 1988; Bhargava et al.,, 1991; Scholl et al., 1992; Hirve og Ganatra, 1994; Scholl og Hediger, 1994; Spinillo et al., 1994; Swain et al., 1994; Singla et al., 1997). Videre, at mødre er gitt strykejern tilskudd hadde redusert risiko for tidlig fødte levering sammenlignet med mødre uten kosttilskudd (Scholl et al., 1997). Dermed forholdet mellom mors jernmangel og fødsel før termin og fosterets vekst begrensning synes å være godt etablert.

Den beste parameteren for mors strykejern status tilgjengelig for øyeblikket er serum ferritin konsentrasjon., Ferritin er et stort strykejern proteinet finnes ikke bare i milt, lever og benmarg, men også i slimhinnene cellene i tynntarmen, i placenta, nyrer, testiklene, skjelettmuskulatur og i sirkulerende plasma (Crichton, 1973). Ferritin gir strykejern for syntese av jern-som inneholder proteiner, inkludert hemoglobin (Hb) og myoglobin., Konsentrasjonen er høyt korrelert med bein marg strykejern butikker, og er redusert før endringer i transferrin metning, serum jern, eller Hb konsentrasjon, oppstå, slik at måling er bedre måling av transferrin metning eller serum jern konsentrasjon i diagnostikk av jernmangel (Lipschitz et al., 1974; Worwood, 1977; Puolakka et al. I 1980; Kaneshige, 1981; Romslo et al., 1983). I svangerskapet, serum ferritin er maksimal konsentrasjon på 12-16 uker svangerskap, for så å falle med å fremme svangerskapet for å nå et lavmål i tredje trimester (Puolakka et al., I 1980; Kaneshige, 1981; Milman, 1994). Prenatal mineral-og vitamintilskudd gitt fra første trimester vil opprettholde serum ferritin på et høyere konsentrasjon (Puolakka et al. I 1980; Milman et al., 1994; Scholl et al., 1997).

I lys av den sterke sammenhengen mellom jernmangel anemi og tidlig fødte levering og lave birthweight spedbarn, ville man ha forventet lave serum ferritin konsentrasjon for å bli assosiert med disse graviditet utfall., Men nyere studier har vist at risikoen for tidlig fødte levering var økt hos kvinner med høy andre trimester serum ferritin konsentrasjon, enten definert som over medianen (Tamura et al., 1996), på det høyeste kvartil (Goldenberg et al., 1996), eller over 90-persentilen (Scholl, 1998). Det ble foreslått at ferritin konsentrasjon reflektert kliniske så vel som subklinisk genital område infeksjon som hadde senere førte til tidlig fødte levering (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996; Scholl 1998)., Denne uttalelsen ble støttet av den slutning at økt ferritin konsentrasjon var forbundet med neonatal sepsis hos kvinner med tidlig utbrudd av membraner på <32 svangerskapsuke (Goldenberg et al., 1998).

Likevel, det er usannsynlig at alle kvinner med forhøyet ferritin konsentrasjon ble lider av en klinisk eller subklinisk infeksjon, og muligheten for mors strykejern overskudd bør også bli underholdt., Mens det er rikelig med litteratur på mors jernmangel og dra fordel av jern tilskudd, er det praktisk talt ingen data på den mulige effekten av en høy strykejern konsentrasjon eller jern utover i svangerskapet. Med økende velstand i mange samfunn og økt bevissthet om viktigheten av tilstrekkelig ernæringsmessige inntak i svangerskapet, mange gravide kvinner har økt sitt inntak av jern eller har tatt flere self-kjøpt jern supplement., Disse faktorene trolig forklare nedgangen i forekomsten av jernmangel anemi ved mer enn halvparten i våre sykehus i løpet av de siste 3 tiår (Lao og Ordspill, 1996). Vi mener at i de ikke-anemiske kvinner, en forhøyet ferritin konsentrasjon er mer sannsynlig å være en refleksjon av økt mors strykejern store hvis dette er korrelert med andre parametere som serum jern konsentrasjon og transferrin metning, eller med Hb konsentrasjon og røde blodlegemer indekser som gjennomsnitt (mean corpuscular volume (MCV)., Vi har derfor gjennomført en prospektiv observasjonsstudie i en gruppe av ikke-anemiske Kinesiske kvinner til å belyse forholdet mellom mors ferritin konsentrasjon, andre parametere av jern status og graviditet utfallet.

Materialer og metoder

Vår regionale sykehus henvender seg til offentlige pasienter, med ~5000 leveranser per år. På den første antenatal besøk, blod er tatt for å bestemme Hb konsentrasjon, mean corpuscular volume (MCV) og blod-gruppen., MCV screening utføres for å identifisere mødre i fare for å bære thalassaemia trekk, og de med en MCV av <80 fl vil ha ytterligere undersøkelser inkludert fars MCV. Prenatal diagnose vil bli utført hvis paret er MCV resultatene er både <80 fl. Pasienter har en Hb konsentrasjon <10 g/l når som helst under graviditet er diagnostisert til å ha blodmangel. De er videre undersøkt for å finne årsaken til blodmangel og deretter behandlet deretter., En multivitamin preparat som inneholder 29 mg av grunnstoffet jern er foreskrevet for alle pasienter fra 20. svangerskapsuke. Ved 28-30 uker, Hb-konsentrasjonen bestemmes igjen, og jern terapi gis der det er nødvendig.

I en prospektiv studie, mødre som var bestilt før 20. svangerskapsuke med en Hb konsentrasjon >10 g/dl var rekruttert over en 4 måneders periode i antenatal klinikk på tidspunktet for gjenta Hb estimering ved 28-30 svangerskapsuke, for å studere deres serum ferritin konsentrasjon etter informert samtykke ble innhentet., Svangerskapet på 28-30 uker ble valgt for blod prøvetaking, fordi etterspørselen etter og kraften av absorpsjon av jern er størst i tredje trimester (Whittaker et al., 1991), og høy serum ferritin konsentrasjon på 28 svangerskapsuke ble vist å være assosiert med økt risiko for tidlig fødte levering (Scholl, 1998). Studien ble godkjent av sykehuset etisk komité. Ingen av disse fagene ble gitt strykejern preparater i tillegg til rutinemessig tilskudd, som de ikke var anemiske., Pasienter med pre-eksisterende blodmangel eller andre blodsykdommer og haemoglobinopathies, som kan ha svært høy ferritin konsentrasjon på grunn av et problem med utnyttelse, ble ekskludert.

Etter venepuncture, 3 ml blod ble samlet i en vanlig flaske, og deretter sendt til laboratorium hvor serum ble delt inn i alikvoter for senere batched analyse av serum ferritin konsentrasjon (Microparticle Enzym Immunoassay, IMx System av Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA). Intra – og inter-batch-koeffisienter av variasjon ble 3.4 og 3.5% henholdsvis., Normal referanse utvalg nedsatt av laboratorium for premenopausale kvinner i vår lokale befolkningen var 13-180 pmol/l. Resultatene av serum ferritin konsentrasjon var blindet for administrerende fødselsleger.,uding antepartum blødning, pre-eclampsia, prelabour ruptur av membraner (PROM; ruptur av membraner for ≥1 t før utbruddet av arbeidskraft) som kan være en årsak til for tidlig fødte arbeidskraft og levering, og som kan gjenspeile subklinisk genital infeksjon tarmkanalen, før termin arbeidskraft (spontan arbeid før 37 fullførte uker av svangerskapet), tidlig fødte levering (levering før 37 svangerskapsuke med eller uten tidlig fødte arbeidskraft), og neonatal kvelning (Apgar score <7 som er definert av barneleger)ble hentet fra registreringer av de som er levert i våre sykehus for analyse., Vi har skilt mellom spontane tidlig fødte arbeidskraft resulterer i tidlig fødte levering (tidlig fødte arbeidskraft) og alle svangerskap levere tidlig fødte (tidlig fødte levering), for å avgjøre om en forhøyet ferritin konsentrasjon kan være forbundet med bare tidlig fødte arbeidskraft, eller tidlig fødte levering, eller begge deler. Dataene ble analysert i henhold til serum ferritin konsentrasjon kvartiler. Forholdet mellom serum ferritin konsentrasjon og mors og spedbarn målinger slik som alder, vekt og høyde ble også analysert., En-veis analyse av varians ble brukt til å bestemme forskjeller i kontinuerlige variabler i forhold til ferritin kvartiler, med Duncan ‘ s multiple range test sett på 5% nivå for å identifisere grupper som var annerledes. Den χ2-test eller Fisher ‘ s exact test ble brukt for categoric variabler avhengig av antallet i hver celle. Pearson ‘ s korrelasjonskoeffisient (r) ble beregnet til å undersøke forholdet mellom forekomsten av hver komplikasjon/utfall og ferritin kvartiler., Spearman ‘ s korrelasjonskoeffisient (ρ) ble brukt til å korrelere serum ferritin konsentrasjon med mors og spedbarn parametere, og multippel regresjonsanalyse ved hjelp av log-transformeres ferritin, strykejern og transferrin konsentrasjoner ble brukt til å bestemme hvilke parametre er viktige påvirkningsfaktorer for spedbarn birthweight utfallet. Den statistiske analyser ble utført ved bruk av en kommersiell datamaskin pakke (SPSS/PC).

Resultater

Av 511 pasienter rekruttert, 488 ble til slutt levert i våre sykehus., Fordelingen av serum ferritin konsentrasjon var positivt skjev; 25, 50 og 75 kvartil verdier var 18, 26 og 44 pmol/l i hhv. Antall pasienter fra det laveste til det høyeste kvartil var 144, 116, 111 117 kroner. Det var ingen forskjell i mors alder, høyde, vekt og body mass index (BMI) blant de fire gruppene (Tabell I)., Selv om det var ingen forskjell i gestational age, var det betydelig nedgang i birthweight, den birthweight ratio (birthweight dividert med gjennomsnittlig verdi for svangerskap), crown–hæl lengde, samt placental vekt, fra den laveste til den høyeste kvartil. Det var imidlertid ingen forskjell i gjennomsnittlig spedbarn BMI, den placental vekt på å birthweight ratio (placental ratio), eller Apgar score ved første og femte minutt.,

forekomsten av fleregangsfødende kvinner var annerledes blant de fire gruppene, med høyest forekomst for de laveste og nest høyeste kvartiler, etterfulgt av høyeste kvartil, og deretter den nest laveste kvartil (Tabell II). Men det var ingen signifikant forskjell i forekomsten av antepartum blødning, pre-eclampsia, før termin arbeid, tidlig fødte levering, eller Keisersnitt., Det var økt forekomst av PROM, men for de tre høyere kvartiler sammenlignet med de laveste kvartil, og det var en svak, men signifikant lineær sammenheng mellom forekomsten av PROMENADEKONSERT med økende kvartiler (r = 0.089, P = 0.041). Den laveste kvartil og høyeste kvartil hadde lavest forekomst av small-for-gestational-age (SGA, birthweight ≤10-persentilen for den lokale befolkningen) spedbarn., Forekomsten av stor-for-gestational-age (LGA, birthweight >90. persentilen) spedbarn var høyest i den laveste og nest høyeste kvartiler, og lavest i den høyeste kvartil, og en signifikant invers sammenheng med økende kvartiler var til stede (r = -0.110, P = 0.015). Det var ingen signifikant forskjell i Apgar score <7 på den femte minutt. Forekomsten av opptak til neonatal enhet var signifikant (P = 0.029) forskjellige, med høyest forekomst i den nest laveste kvartil og null forekomsten i laveste kvartil.,

I forbindelse med den økende ferritin kvartiler, var det progressive og betydelig økning i serum konsentrasjoner av jern og transferrin metning, og nedgang i transferrin konsentrasjon (Tabell III). Selv om det var ingen signifikant forskjell i Hb-konsentrasjonen på bestilling blant de fire gruppene, Hb konsentrasjonen og den andre er rød celle indekser samt haematocrit på 28-30 uker viste betydelig progressiv økning fra det laveste til det høyeste kvartil. Det er imidlertid ingen forskjell i hvite blodceller ble funnet.,

Samlet, serum ferritin konsentrasjon var positivt korrelert med mors alder og vekt, og omvendt med spedbarn gestational age, birthweight, birthweight forhold, placental vekt og krone–hæl lengde (Tabell IV). Trinnvis multippel regresjonsanalyse ble utført på følgende parametre: mors vekt og BMI, paritet, og log-transformerte verdier i serum ferritin, strykejern og transferrin konsentrasjon, samt transferrin metning, for å avgjøre hvilke av disse parametrene var signifikant korrelert med birthweight etter justering for gestational age., Den vesentlige parametere var mors vekt (P < 0.0001), log-transformert ferritin konsentrasjon (P = 0.0009), og log-transformeres transferrin konsentrasjon (P = 0.0344), og følgende regresjonsligningen ble oppnådd:

Birthweight = 1163 + 20 (mors vekt) +

710 (log transferrin) – 231 (log ferritin)

Som det var en betydelig forskjell i haematocrit blant de fire kvartiler, det var mulig at effekten på birthweight var grunn til å plasma volum endringer uavhengig av endringer i jern-butikker., På videre analyse, gestational age og birthweight var signifikant korrelert med haematocrit (P < 0.0001 og P = 0.022 henholdsvis). Regresjonsanalyser ble brukt for å undersøke forholdet mellom gestational age, mors vekt, haematocrit og log-transformeres ferritin konsentrasjon på birthweight. Den vesentlige parametere for birthweight inkludert mors vekt (P < 0.0001), gestational age (P < 0.0001), og log-transformeres ferritin konsentrasjon (P < 0.,0001), men ikke haematocrit (P = 0.397).

Diskusjon

forekomsten av low birthweight spedbarn følger en U-formet fordeling i forhold til mors Hb konsentrasjon, blir auka med lave så vel som høy Hb konsentrasjoner (Murphy et al., 1986; Styre et al., 1995). Effekten av blodmangel på graviditet utfallet er også relatert til svangerskap ved diagnose, for low birthweight og tidlig fødte barn ble økt med blodmangel diagnostisert i tidlig graviditet, men ikke under eller etter andre trimester, når effekten blir snudd (Bhargava et al., 1991; Gaspar et al., I 1993; Rasmussen og Øian, 1993; Scholl og Hediger, 1994). Sammenhengen mellom low birthweight spedbarn og andre uønskede svangerskap utfall med en høy Hb-konsentrasjonen i andre halvdel av svangerskapet er trolig knyttet til en feil på utvidelse av plasma volum som normalt oppstår på denne tiden, og den høye Hb faktisk reflektert haemoconcentration (Dunlop et al., 1978; Koller et al., 1979, 1980; Sagen et al., 1984; Huisman og Aarnoudse, 1986; Lu et al., 1991; Rasmussen og Øian, 1993; Styre et al., 1995)., Faktisk, en studie har vist at forekomsten av intrauterin veksthemming og tidlig fødte levering var ikke signifikant forskjellig mellom haematocrit på det høyeste og laveste kvartiler (Skogen et al., 1996). Dermed både Hb og haematocrit ikke bare reflektere mors ernæringsmessige status, men også fungere som surrogat for andre faktorer som påvirker graviditet utfallet.

forholdet mellom mors serum ferritin konsentrasjon og graviditet resultatet er mindre klart. En tidlig studie fant ingen sammenheng mellom jernmangel og spontant for tidlig fødte arbeidskraft (Paintin et al., 1966)., Senere studier har vist en sammenheng mellom tidlig fødte levering med lave (Ulmer og Goepel, 1988; Scholl et al., 1992) samt høy ferritin konsentrasjoner (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998). I en studie (Tamura et al., 1996), serum ferritin konsentrasjon var omvendt korrelert med gestational age, men ingen tilsvarende sammenheng kan bli funnet med andre indekser av jernmangel, og personer med utilstrekkelig strykejern status hadde en lavere, men ikke statistisk signifikant, odds ratio for tidlig tidlig fødte levering., På den annen side, mineral-og vitamintilskudd økt ferritin konsentrasjon på 28 svangerskapsuke og redusert risiko for tidlig fødte levering (Scholl et al., 1997). Likevel, en høy ferritin konsentrasjon er ikke alltid tilsvarer rikelig strykejern store. Bortsett fra genital infeksjon tarmkanalen (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998), serum ferritin konsentrasjonen er økt i svangerskapet-indusert hypertensjon og eclampsia som et resultat av utslipp av vev ferritin og endring av ferrokinetics (Entman et al., 1982; Raman et al., 1992)., I kultivert nedsatt celler, ferritin er utskilt i respons til jern og cytokiner interleukin-1-β og tumor nekrose faktor-α (Tran et al., 1997). Videre, som ferritin kan bli funnet i mange vev (Crichton, 1973), skade eller skade noen av disse vev kan teoretisk øke serum ferritin konsentrasjon. Det er derfor sannsynlig at mors serum ferritin konsentrasjon også fungerer som et surrogat for andre faktorer som har innvirkning på svangerskapet utfallet.

Vi undersøkte sammenhengen mellom hevet ferritin konsentrasjon og graviditet utfallet i ikke-anemiske fag., Vi har derfor ekskludert de med anemi eller thalassaemia egenskap diagnostisert før den tredje trimester for å eliminere confounding virkninger av pre-eksisterende jernmangel anemi, så vel som økt strykejern store til tross for tilstedeværelsen av blodmangel i bærere av thalassaemia egenskap. Vi kunne ikke påvise noen sammenheng mellom ferritin konsentrasjon på 28-30 uker svangerskap og mors ernæringsmessige status ved begynnelsen av svangerskapet, siden det var ingen signifikant forskjell i vekt og BMI, eller Hb på bestilling., På tross av dette, jo høyere kvartiler hadde samtidig økning i andre parametere av jern status og røde blodlegemer indekser, i tillegg til økt Hb konsentrasjon. Disse forbindelsene kan ikke tilskrives bare å forekomsten av komplikasjoner som infeksjon eller pre-eclampsia, som ingen konsistent sammenheng kunne påvises mellom ferritin kvartiler med forekomst av slike komplikasjoner., Videre er det forskjell i forekomsten av PROM forsvant da den høyeste kvartil ble sammenlignet med de tre andre kvartiler kombinert, og det var ingen forskjell i hvite blodceller. I våre fag, ferritin konsentrasjon var derfor mest sannsynlig å være en refleksjon av økt strykejern lagrer på den tiden av blod prøvetaking. Dette kan ha vært en konsekvens av økt inntak og/eller intestinal absorpsjon. Av interesse, vi kunne ikke finne noen sammenheng mellom ferritin kvartiler med placental forhold, i motsetning til en tidligere studie (Godfrey et al.,, 1991) som placental forholdet var korrelert med mors strykejern status som indikert av MCV.

Samlet, graviditet utfallet i den høyeste kvartil var mindre gunstige. Selv om våre motiver hadde blod prøvetaking ved 28-30 svangerskapsuke, som var nyere enn i noen av de studier som har vist en sammenheng mellom hevet ferritin og fødsel før termin (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996), kan vi fortsatt finne en lignende forening. I tillegg er risikoen for kvelning ble økt i høyeste ferritin kvartil, en observasjon ikke rapportert før., Økt mors strykejern butikken syntes også å ha en negativ innvirkning på birthweight. Som Hb og hematokrittverdier ikke viser en økende trend med økende kvartiler, økt blod viskositet var usannsynlig å ha vært den underliggende faktoren. Dette vil være enige med rapporten som ingen signifikant forskjell i prevalens av fosterets vekst begrensning og tidlig fødte levering kan bli funnet mellom høyeste og laveste haematocrit kvartiler (Skogen et al., 1996)., Det var mulig at i tillegg til effekten på Hb og haematocrit, endringer i mors jernbalanse utgjorde en selvstendig effekt på graviditet utfallet.

Selv om den kliniske nytten av ferritin nivå i å forutsi neonatale utfall kan synes begrenset (Goldenberg et al., 1998), resultatene av denne og andre studier har antydet et behov for å revurdere mors jernbalanse og graviditet utfallet. Spedbarn av mødre som mottar enten rutinemessig eller selektiv strykejern profylakse under svangerskapet gjorde like godt på et gjennomsnitt på 6,5 års oppfølging (Hemminki og Merilainen, 1995)., Dermed, hvis en forhøyet ferritin konsentrasjon reflekterer mors strykejern overflødig, og er forbundet med en ugunstig graviditet utfallet, begrunnelsen for rutinemessig strykejern tilskudd i ikke-anemiske mødre bør være re-undersøkt.

– >