Tidlig identifisering og behandling av sepsis

Innledning

Sepsis er en av de viktigste årsakene til dødsfall i sykehus pasienter over hele verden og alvorlig sepsis som forårsaker rundt 37,000 dødsfall i NORGE hvert år (Daniels, 2011). Dette er mer enn bryst og tarm kreft kombinert, men bevisstheten om tilstanden er fortsatt begrenset., Til tross for ulike kampanjer og tilgjengeligheten av god dokumentasjon for behandling, død pris forbundet med sepsis er fortsatt høy, hovedsakelig på grunn av dårlig identifikasjon og forsinket intervensjoner.

Definert som «en livstruende tilstand som oppstår når kroppens reaksjon på infeksjon skader sitt eget vev og organer» (Czura, 2011), sepsis kan stede i enhver pasient og i noen klinisk setting. Som sådan, alle sykepleiere trenger å være klar over sin utvikling, hvordan det kan identifiseres og omsorg pasienter trenger for å overleve., Denne artikkelen omhandler pathophysiological endringer forårsaket av sepsis, og hvordan disse til stede i pasienter, og hvordan man best kan håndtere sepsis for å forhindre død eller langvarig uførhet.

Chege og Cronin (2007) beskrev tidlig bevis på behandling for sepsis som eksisterende så langt tilbake som tidlig på Kinesiske keisere. Men det var ikke før i 1991 at definisjoner av sepsis var avtalt, og senere publisert (Boks 1) (Bein et al, 1992). Disse danner grunnlaget for nyere forskning og veiledning fra ledende kampanje grupper som Surviving Sepsis Campaign (SSC) og Global Sepsis Alliansen., SSC – et partnerskap av internasjonale intensivavdeling, medisinsk og legevakt samfunn – har som mål å bevisstgjøre og gi veiledning basert på den beste tilgjengelige bevis. I STORBRITANNIA, SSC veiledning er å bli endret for å forbedre både identifisering av pasienter med risiko for å utvikle alvorlig sepsis og levering av tidlig behandling.

Hva er sepsis?,

Selv om sepsis er hovedsakelig forårsaket av bakteriell infeksjon, kan det være forårsaket av et virus, sopp eller selv parasittiske kilde (Fig 1). Som infeksjonen påvirker kroppens normale inflammatorisk respons, fysiologiske endringer kan sees som hjelpemiddel diagnose.

Systemisk inflammatorisk respons-syndrom (SIRS) er en samling av tegn på at kroppen reagerer på en rekke skader eller sykdommer (Boks 2), og er ikke spesifikke for infeksjon., Kroppen kan reagere ved å heve hjertet eller respirasjonsfrekvens å øke mengden av oksygen – ved å endre kroppens temperatur, eller ved å øke hvit celle produksjon – å overvinne infeksjon. Hevet blod sukker og nye forvirring eller en endret mental tilstand som kan være tidlige tegn på metabolsk stress eller hypoksi (Overleve Sepsis Organisasjon, 2009). Selv om disse svarene kan ha en rekke årsaker, når kombinert med infeksjon, de kan indikere sepsis. Tilstanden er definert ved tilstedeværelse av to eller flere SIRS skilt hvor det er mistanke om infeksjon eller bekreftes (Woodrow, 2012).,

Sepsis som forårsaker komplekse dysfunksjon i kroppens inflammatorisk og koagulopati veier, som fører til vasodilatation, fartøy lekkasje og økte metabolske krav. Denne effekten øker oksygen etterspørsel som, kombinert med intravaskulær tap, forårsaker hypoperfusion og ischaemia på mobilnettet nivåer (Porth, 2005). På dette stadiet, vil det være tegn på alvorlig sepsis og bevis på organdysfunksjon bort fra den primære kilde til infeksjon (Boks 3).

I en pasient med sepsis fra en urinveisinfeksjon, noen endringer i nyrefunksjon kan forventes, men ikke unormalt blodpropp eller laktat nivåer., Lavt blodtrykk og dehydrering er ofte sett hos pasienter med sepsis, men vil vanligvis svare på væskeerstatning. Pasienter med alvorlig sepsis som ikke svarer til denne behandlingen er i septisk sjokk. Hvis ikke er aktivt forvaltet, dette fører til ildfaste hypotensjon, vev ischaemia, sirkulatorisk kollaps og multi-organ svikt.

Pasientene i størst risiko for sepsis ofte har flere comorbidities slik behandling må vurderes nøye., For eksempel pasienter med kroniske lungesykdommer presentere med en kiste infeksjon kan ha unormal vitale tegn på grunn av sin langsiktige forhold eller fordi de har utviklet sepsis og kan ikke tolerere high flow oksygen som en del av sepsis behandling protokollen.

Identifisering av sepsis

å Identifisere sepsis tidlig er nøkkelen til å overleve, men er fortsatt den største utfordringen for effektiv sepsis management (Slade et al, 2003). Av foretaket rutinemessige kliniske observasjoner, sykepleiere spiller en viktig rolle i å identifisere sepsis., Enhver pasient presenterer med to eller flere SIRS og en mistenkt infective kilde anses for å ha sepsis og behov for ytterligere avskjerming for tegn på organdysfunksjon (alvorlig sepsis) og risiko for dødelighet.

Enkel screening verktøy er mye brukt til å identifisere pasienter med sepsis (Fig 2). Noen organisasjoner har implementert rutinemessig screening av alle innleggelser, mens andre skjermen i akuttmottaket. Det er viktig å huske på at HERRER er ikke alltid forårsaket av infeksjon og kan være til stede for en rekke medisinske årsaker., God klinisk vurdering, history taking og undersøkelse vil sikre en nøyaktig diagnose og hjelp til å vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen.

Visse grupper har større risiko for sepsis og bør være mer nøye vurderes og overvåkes for forringelse. Små barn, skrøpelige eldre eller de med flere comorbidities kanskje ikke har samme evne til å bekjempe infeksjoner som den generelle befolkningen. De med langsiktig invasive enheter, for eksempel urin-kateter eller cannulae, er like i fare., Kjemoterapi og andre anti-kreft behandlinger øke risikoen for neutropenic sepsis så dette bør vurderes i alle pasienter som blir syk etter disse behandlingene (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012). National early warning score (Royal College of Physicians, 2012) og robust eskalering protokoller bidra til å identifisere og håndtere forringelse. Sykepleiere trenger å forstå hvilke ressurser som er tilgjengelige i deres organisasjon for å bidra til å identifisere pasienter som har helse er forverret.,

Sepsis management

De fleste av forskning bevis på sepsis er begrenset til, alvorlig sepsis og septisk sjokk – det er litt på ukomplisert sepsis. Pasienter med sepsis trenger umiddelbar intervensjon for å fastslå alvorlighetsgraden og hindre forringelse til alvorlig sepsis.

bruk av vare bunter er anbefalt av SSC og andre internasjonale sepsis fora. Omsorg bunter bringe sammen et lite antall tiltak som, når som ble gjennomført sammen og pålitelig, forbedre pasientens utfall (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., SSC veiledning presenterer to bunter for alvorlig sepsis og septisk sjokk, med handlinger som skal leveres innen tre timer på og seks timer av identifikasjon (tidligere kjent som «Gjenopplivning og Ledelse bunter») (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) merk at selv om SSC bunter er internasjonalt anerkjent, de har elementer som krever kritisk-vare ferdigheter som ikke alltid er tilgjengelig i beredskap avdelinger eller akutte medisinske enheter (AMUs), hvor de er mest sannsynlig å være i gang., McNeill et al (2008) fant at noen AMUs i STORBRITANNIA var i stand til å gjenopplive pasienter med SSC vare bunter.

Daniels et al (2010) utviklet «Sepsis Seks» care pakke, som har vist seg å forbedre levering av pålitelig vare på tvers av en rekke kliniske settinger; godkjent av Høgskolen i Akutt Medisin og SSC, det er nå brukt i mange BRITISKE sykehus. Sepsis Seks (Boks 4) består av tre utredninger og tre tiltak for at alle pasienter med sepsis skal motta i løpet av en time for identifikasjon., De fleste tiltakene kan være startet av pleiepersonalet mens du venter for en medisinsk respons, og hjelp rask, effektiv beslutningsprosess. Alle pasienter med alvorlig sepsis bør gjennomgås med kritisk vare ansatte for ytterligere tiltak.

Hvert element av Sepsis Seks bunt kan opprette en betydelig utfordring for kliniske team, så det er verdt å se på i hver detalj. Personalet bør gå gjennom hvert element, og reflektere over dens implikasjoner i hverdagen praksis. Organisasjoner kan bruke Sepsis Seks tilnærming eller har sine egne protokoller så det er viktig å sjekke lokale retningslinjer.

Blodets (inkludert laktat)

Hvis sepsis er mistenkt, komplett blodprosent, clotting, nyrefunksjon, leverfunksjon tester, c-reaktivt protein og arterieblod gass (for å fastslå laktat nivå) bør tas., Lav hemoglobin vil redusere levering av oksygen til vev slik bør være raskt identifisert og behandlet, mens en hevet hvite blodceller er en sterk indikator på infeksjon og er brukt som en del av den innledende screening for sepsis. En forhøyet laktat, men ikke spesifikke for sepsis, gir klare tegn på metabolsk kompromiss og utvikling av alvorlig sepsis.

Overvåke endringer i laktat, og å identifisere forbedring eller forverring, er knyttet til sepsis prognose og er en god indikator på effekten av behandlingen.,

Blod kulturer

To sett av blod kulturer er anbefalt å forbedre mikrobiell identifikasjon og følsomhet, og derfor antibiotikum valg. Kulturer bør tas fra separate områder på samme tid, og bør inneholde en fra hver av intravenøs enheten i stedet for mer enn 48 timer. Kulturer bør også være hentet fra andre kilder, for eksempel slim eller urin.

Urin utgang

væskebalansen er en god indikator på sirkulerende volum-og nyrefunksjon, og derfor avgjørende for god sepsis ledelse og forebygging av akutt nyreskade., Innsetting av en urin-kateter er «gull-standard» for nøyaktig måling av urin utgang, men kan øke risiko for infeksjon.

Oksygen

i Motsetning til de siste veiledning for oksygenbehandling (O’Driscoll et al., 2008), pasienter med sepsis trenger high-flow oksygen til det er klare bevis (fra blodet gass) at ingen hypoperfusion eksisterer. Nøye vurdering har behov for å bli gitt til de med kronisk lungesykdom som kan ikke tolerere høye nivåer av oksygen.,

Veske

Væske-og lungeredning er avgjørende for å hindre hypotensjon og forbedre blodsirkulasjon og derfor vev perfusjon. Mange pasienter med sepsis er betydelig dehydrert så høye nivåer av væske-og lungeredning er ofte nødvendig. Den SSC foreløpig anbefaler 30ml/kg crystalloids for pasienter med hypotensjon eller hevet laktat (>4mmol) (Dellinger et al, 2013). Lavere volum av væske, gitt i intermitterende boluses, bør vurderes i ukomplisert sepsis og gjennomgås regelmessig for å få effekt., Lavere volumer bør også vurderes for de med aktiv hjerte-eller nyresvikt.

Antibiotika

bredspektret antibiotika bør gis innen en time av sepsis blir identifisert, etter å ha sjekket pasientens allergier. Antibiotika valget vil avhenge av den sannsynlige smittekilden, lokale retningslinjer og kan innebære diskusjon med mikrobiologi. Antibiotikabehandling bør gjennomgås daglig for å redusere toksisitet, risiko for motstand og kostnader (Dellinger et al, 2013).

Management plan

Det er viktig å vurdere respons på behandling og en pågående forvaltningsplanen., Dette bør omfatte nivå av observasjon, vurdering planlegge og en opptrapping plan. Klar opptrapping støtter beslutningen om å gjøre for hele team, stille ut hvem som bør kontaktes og når. En plan er nødvendig for de som kanskje ikke reagere effektivt, og som trenger mer invasiv overvåking eller tilsyn, vanligvis i en high-avhengighet eller intensive care miljø. Behandling mål vil være å optimalisere minuttvolum tiltak, oksygenering og vev perfusjon og for å måle respons på behandling.,

Vurdering behov for å bli gitt til de pasientene som er usannsynlig å reagere på behandlingen, og som har prioritet vil være god end-of-life care. En åpen og ærlig dialog med pasient og familie om behandlingen vil hjelpe dem å forstå alvorlighetsgraden av tilstanden og dens forventede resultat.

å Levere til alle deler av Sepsis Seks i løpet av en time av identifikasjon sett en betydelig utfordring i travle kliniske områder., Ligner på «golden time», som er beskrevet i god traumer, hjerneslag og hjerte-angrep omsorg, lag trenger for å koordinere roller og ansvar slik at alle elementer av omsorg er fullført effektivt (Nguyen og Smith, 2006). Team leder skal være ansvarlig for aktualiteten av intervensjoner, avklare roller og å lage en plan for omsorg, enten for henvisning, eskalering eller end-of-life. Organisasjonene har nærmet jobbe på en annen måte: noen har opprettet sepsis lag, andre sepsis koordinatorer, eller bruk verktøy som gjør pålitelig identifisering og behandling lettere på tvers av alle lagene.,

Sepsis omsorg i fremtiden

Sepsis forekomsten er økende, selv om det er uklart om dette er et resultat av bedre diagnose eller på grunn av bestanden. Arbeidet med SSC og andre globale fora har ført til økende interesse i å redusere antall dødsfall forårsaket av sepsis., Med en stadig økende arbeidsmengde og innføring av helsetjenester-basert mål, sammen med bemanning knapphet og mangel på passende senger, det er mye press på helse-ansatte til å utføre på et høyere nivå av effektivitet, og til å gjenkjenne pasienter som er potensielt uvel eller hvis helse er forverret mens de fortsatt å tilby høy kvalitet vare (McClelland, 2007).

Ressurser er nå tilgjengelig for pre-hospital and community innstillinger (Boks 5), som vil ytterligere forbedre aktualiteten av diagnose og behandling., Forskning er rettet mot å finne blod markører som er følsomme for sepsis progresjon og effektiv behandling for alvorlig sepsis og septisk sjokk.

Konklusjon

Sepsis er en ledende årsak til død og skade., Sykepleiere er sentral i å fange opp pasienter som er uvel eller forverret, og i å iverksette livreddende behandling. Klar veiledning om identifisering og evidensbaserte intervensjoner er tilgjengelige for å støtte effektiv og trygg omsorg. Med hjelp av enkle redskaper og robust eskalering systemer, det er mulig for alle ansatte å gripe inn tidlig for å hindre skade og redusere dødelighet.,dwide