DISKUSJON
Blødning etter hysterektomi er en sjelden, men livstruende komplikasjon.1 I vår studie, 21 pasienter (1.3%) hadde sekundære blødningen blant 1613 hysterectomies. Det er få publiserte rapporter om forekomst av sekundær blødning etter hysterektomi. Holub og Jabor4 meldt om 2 tilfeller (0.17%) av sekundære blødningen i sin serie av 1167 pasienter med laparoskopisk hysterektomi og vaginal hysterektomi. Wilke et al1 rapportert en forekomst av sekundære blødningen av 0.,23% etter vaginal hysterektomi og laparoskopisk hysterektomi. I en tidligere studie av Bhattacharya et al,3 forekomsten av sekundære blødningen var 0,45% etter vaginal hysterectomies.
Den kumulative insidens av sekundære blødningen er høyere i vår studie enn forekomsten i tidligere studier. En sjelden forekomst av sekundær blødning, unnlatelse av å rapportere til sentrum hvor hysterektomi ble utført, eller nondocumentation tilfeller kan være en mulig årsak til lavere forekomst er rapportert i litteraturen., Mulige faktorer som kan spille en rolle i sekundære blødningen er vaginal vault infeksjon, hvelvet hematom, dårlig kirurgisk teknikk, inkludert overdreven termisk skade av electrocoagulation, og tidlig gjenopptakelse av fysisk aktivitet. En annen mulig årsak til den høyere frekvensen av sekundære blødningen i vår studie er vår teknikk for å bevare arch av uterosacral leddbånd, som omfatter mer livmorhalsen vev og kan ha en større sjanse for blødning.,
TLH er et mulig og trygg teknikk i tilfeller av forstørret uteri, som gjør det mulig å unngå laparotomi med tydelig fordelene for pasientene.5 størrelsen på livmoren var betydelig høyere blant pasienter i den sekundære blødningen gruppe. Høy vascularity og store fartøyer kan være ansvarlig for den økte forekomsten av sekundære blødningen i store og mellomstore uteri.
kilden til blødningen i sekundære blødningen kan være fra livmor fartøy eller synkende livmorhalsen/vaginal fartøy., Fordi kilden til blødning fra livmor fartøy i bare 2 tilfeller i vår studie ser det ut til at bruk av energikilde for livmor fartøy er usannsynlig å øke forekomsten av sekundære blødningen etter TLH. Av og til, livmor arterien pseudoaneurysm kan føre til forsinket tunge vaginal blødning etter laparoskopisk hysterektomi.6
Monopolar energi ble brukt for culdotomy i alle pasientene i TLH gruppe. Bruk av termisk energi kan føre til økt skade på vev til vaginal cuff.2 Vault blødning var ansvarlig for videregående blødning i 19 av 21 tilfeller., Derav bruk av energikilde for vault kan være ansvarlig for den høyere forekomsten av sekundære blødningen etter TLH. Det kan være lurt å minimere bruken av termisk energi, slik at vevet er ikke overdesiccated.2
teknikken som vaginal vault stenging kan også bidra til forekomsten av sekundære blødningen. Reich7 anbefaler laparoskopisk vaginal vault lukking med McCall culdeplasty for god støtte av vaginal hvelv. Den første sutur bringer uterosacral leddbånd, kardinal ligament, og posterior vaginal fascia sammen over midtlinjen., Resten av skjeden og overliggende pubocervicovesicular fascia er stengt vertikalt med 1 eller 2 Nr 0 Vicryl avbrutte suturer. Men i vår studie vaginal cuff var stengt vaginalt i en kontinuerlig nonlocking mote vertikalt eller i tverrgående mote med Nr 1-0 Polysorb, Vicryl, eller Dexon. Hvelvet ble inspisert laparoscopically på slutten av prosedyren, og fullføre hemostase var sikret. I en studie av Uccella et al,6 rate av postoperative vaginal blødning var lavere etter transvaginal mansjetten nedleggelse enn etter laparoskopisk mansjetten suturering., Det var mindre behov for vaginal cuff resuturing når transvaginal nedleggelse ble utført sammenlignet med laparoskopisk nedleggelse.
tidsintervallet mellom hysterektomi og utbruddet av sekundære blødningen varierte mellom 3 og 22 dager. For de få rapporterte tilfeller i litteraturen, tidsintervall varierte fra 3 til 18 dager.1,2,4
I vår studie har vi brukt vaginal pakking til å styre sekundære blødningen oppstår fra vaginal cuff. Vaginal pakking bør være stramt nok til å stoppe blødningen, selv om det er ubehagelig for pasienten uten bedøvelse., I de første par tilfeller har vi undersøkt pasienten under kort-varig narkose etter pakking for å finne ut om blødningen hadde stoppet helt opp. Senere, vi fant det unødvendig hvis pakken var tørr og avviklet denne praksisen. Pakken var vanligvis fjernet etter 24 timer. De fleste pasienter kan bli behandlet med vaginal pakking alene, og dette funnet antyder at kilden til blødningen kan være fra vaginal cuff. En aktiv blødning som ikke kan kontrolleres av emballasje kan være sikret med sutur., I en annen studie vaginal cuff blødning i 3 tilfeller ble administrert av vaginal reparasjon og pakking uten laparoskopisk re-leting eller transfusjon.4 Laparoskopisk kirurgi hos pasienter med postoperativ blødning etter hysterektomi er mulig og kan anbefales dersom kilde til blødning ikke kan identifiseres ved vaginal undersøkelse eller dersom symptomene tyder på at kilden til blødningen er intra-abdominal.4 Laparoskopi gir god forstørrelse, noe som gir nærmere ettersyn, så vel som en mer presis bruk av bipolar koagulering eller suturering for behandling av blødning.,1 I vår studie, en pasient gjennomgikk laparoskopisk koagulering av livmor arterien etter TLH. Emergency terapeutisk arteriell embolisering er en trygg og effektiv minimalt invasive inngrep for pasienter som postoperativ blødning utvikler seg etter gynecologic laparoskopisk kirurgi.9 I vår studie, en pasient med videregående blødning i TLH gruppen gjennomgikk livmor arterien embolisering to ganger. Vaginal vault spaltedannelse er en av de sjeldne komplikasjoner etter hysterektomi.10 I vår studie, hadde vi ikke kommet over noen tilfeller av vaginal vault spaltedannelse., Minimal bruk av diathermy på hvelvet og teknikken som vaginal suturering, som inkluderte pericervical vev, kan være årsaken til den nonoccurrence av vault spaltedannelse.
Den eksakte årsaken til økt forekomst av sekundær blødning etter TLH er ukjent. Vi kan oppfatte hva andre tenker at anvendelsen av termisk energi til vev kan føre til mer vevsnekrose og devascularization enn skarpe culdotomy i mage-og vaginal hysterectomies., Behandling av sekundære blødningen gjennom vaginal tilnærming i form av pakking, suturering, og drenasje av hematom ser ut til å være gjennomførbart som et første tiltak for å kontrollere blødning. I tillegg må du være forsiktig når du utfører TLH i store uteri og begrense altfor entusiastiske bruk av termisk energi. TLH anbefales likevel over abdominal hysterektomi på grunn av de åpenbare fordelene.10,-12
Den begrensning i denne studien er at det er en retrospektiv observasjonsstudie. Videre prospektive randomiserte kontrollerte studier er nødvendig for å validere våre resultater.