«Ting Vi Gjør Uten Grunn» (TWDFNR) serien anmeldelser praksis som har blitt vanlig i deler av behandling på sykehus, men som kan gi liten verdi til våre pasienter. Praksis gjennomgått i TWDFNR serien ikke representerer «svart og hvit» eller konklusjoner klinisk praksis, standarder, men er ment som et utgangspunkt for forskning og aktive diskusjoner blant hospitalists og pasienter. Vi inviterer deg til å være en del av den diskusjonen., https://www.choosingwisely.org/

Oral antikoagulasjonsbehandling (OAC) er vanligvis foreskrevet for pasienter med atrieflimmer, venøs tromboembolisme (VTE), og mekaniske hjerteklaffer (MHVs) for primær og sekundær tromboembolisme forebygging. Når pasienter trenger kirurgi eller invasive inngrep, «bridging» antikoagulantia (f.eks, enoksaparin) er vanligvis gis i den perioden av OAC avbrudd for å redusere risiko for tromboemboliske., Denne tradisjonen stammer fra små observasjonsstudier og sakkyndig uttalelse, som påvirket flere kliniske retningslinjer til tross for mangelen av høy kvalitet bevis.,ective randomiserte studier av periprocedural bridging i pasienter med VTE og MHVs mangler, tilgjengelig dokumentasjon er i samsvar med funn fra BROEN rettssaken, som guider følgende generelle anbefalinger: (1) unngå unødvendige periprocedural avbrudd i OAC, spesielt for lave blødningsrisiko prosedyrer; (2) unngå administrasjon av periprocedural å bygge bro mellom antikoagulasjon hos pasienter med lav til moderat risiko for tromboemboliske; (3) hos pasienter med høy risiko for tromboemboliske, individuelt vurdere pasient-spesifikk og prosedyre-spesifikke blødning risiko versus tromboemboliske risiko.,

En 75 år gammel mann med en historie av hypertensjon, diabetes mellitus, og atrieflimmer er tillatt for kirurgisk reparasjon av en comminuted intertrochanteric venstre hofte brudd. Han led av en mekanisk bakken-nivået faller uten tap av bevissthet. Ved baseline, han benekter enhver brystsmerter, dyspné på anstrengelse, eller nylige endringer i sin trening toleranse. En fysisk undersøkelse er kjent for stabile vitale tegn, uregelmessig hjerte-rytme, og en forkortet og eksternt rotert venstre nedre ekstremitet med utsøkt ømhet til palpasjon og omfanget av bevegelse., Pasienten tar warfarin for hjerneslag profylakse basert på en CHA2DS2VaSc score på 4 poeng. Internasjonal normalisert ratio (INR) er 1.9 ved innsettelse, og kirurgi er planlagt innen 48 timer, når pasienten er «medisinsk klarert.»Vil pasienten ha nytte av periprocedural å bygge bro mellom antikoagulasjon?,

HVORFOR TROR DU KANSKJE at PERIPROCEDURAL «BRIDGING» ANTIKOAGULASJON ER NYTTIG

OAC er vanligvis foreskrives til pasienter med atrieflimmer, venøs tromboembolisme (VTE), og mekaniske hjerteklaffer (MHVs) for primær eller sekundær forebygging av tromboemboliske hendelser, med mer enn 35 millioner resepter skrevet årlig i Usa alene.1 Mange av disse pasientene vil kreve en midlertidig avbrytelse av deres OAC for kirurgi eller invasiv prosedyre.,2 Som et resultat, kan pasientene bli behandlet med korttidsvirkende, eller «bridging»,» antikoagulantia, slik som lav-molekylær-vekt heparin (LMWH), for å minimere varigheten av antikoagulasjon avbrudd og teoretisk redusere deres risiko for tromboemboliske. Begrunnelsen for å bygge bro mellom stammet fra små observasjonsstudier og sakkyndig uttalelse som oppfattes estimert tromboemboliske risiko for å bli høyere enn anslått blødningsrisiko.3-5 Ett slikt eksempel anslått at VTE økt risiko 100-brett postoperativt, mens heparin administrasjon bare doblet risiko for blødning.,3 Videre, klinisk praksis, retningslinjer utgitt fra American Heart Association, American College of Cardiology, Europeiske hjerterytme Samfunnet, og American College of Chest Physicians anbefaler når og hvordan for å starte bygge bro antikoagulasjon. Klinikere har mye vedtatt disse anbefalingene til tross for en anerkjent paucity av høy kvalitet som støtter bevis.,6,7

HVORFOR PERIPROCEDURAL «BRIDGING» ANTIKOAGULASJON ER MER SKADELIG ENN NYTTIG

Pasienter som gjennomgår et kirurgisk eller inngrep kan kreve et avbrudd av OAC å minimere periprocedural blødningsrisiko. Beslutningen om å avbryte OAC bør generelt være basert på prosedyre-spesifikke blødningsrisiko. Prosedyrer med lave blødningsrisiko for eksempel katarakt kirurgi, dermatologic biopsi (inkludert Mohs), arthrocentesis, diagnostiske gastrointestinal endoskopi, og pacemaker implantasjon kan utføres trygt uten OAC avbrudd.,5,7 til Tross for bevis som støtter sikkerheten til periprocedural OAC videreføring, unødvendige OAC avbrudd er fortsatt vanlig, og er assosiert med økt ugunstig utfall.8 BLÅMERKE KONTROLL rettssaken sammenlignet uavbrutt OAC avbrutt OAC med periprocedural bygge bro for pacemaker eller defibrillator implantasjon i en moderat til høy risiko for tromboemboliske befolkningen. Uavbrutt OAC gruppe erfarne betydelig færre lomme hematomer, hematom evakueringer, og langvarig hospitalizations (relativ risiko 0.19-0.24; P < .,05) uten betydelig økt tromboemboliske hendelser, fremheve potensielle fordeler av denne tilnærmingen.9

Likevel, mange kirurgiske og invasive prosedyrer gjøre garanterer OAC avbrudd på grunn av den iboende blødningsrisiko av prosedyren eller andre logistiske hensyn. Prosedyrer forbundet med en økt blødningsrisiko inkluderer urologisk kirurgi (unntatt laser lithotripsy), kirurgi på svært vaskulær organer (f.eks, nyre, lever, milt), tarm reseksjon, kardial kirurgi, og intrakraniell eller spinal kirurgi.,7 Alternativt, noen prosedyrer med akseptabel lav risiko for blødning (f.eks, koloskopi) er rutinemessig utført under en OAC avbrudd på grunn av det faktum at en høy blødningsrisiko intervensjon kan være nødvendig under prosedyren (f.eks, polypectomy). Denne tilnærming kan være å foretrekke når en betydelig del av forberedelsen er nødvendig (f.eks, tarm forberedelse), og kan være en mer effektiv bruk av helseressurser ved å unngå å gjenta prosedyrene.,

som en bro over Antikoagulasjon Ikke i Vesentlig grad Redusere Tromboemboliske Hendelser

Flere observasjonsstudier og en meta-analyse har vist vedvarende lav tromboembolisme event priser uten avgjørende fordeler fra en bro over antikoagulasjon (Tabell 1).10-13 Selv om disse methodologically svake studier og ekspert konsensus har tjent som grunnlag for retningslinjer og anbefalinger, konsensus er i ferd med å endre seg basert på resultatene fra BROEN rettssaken.,4,5,14,15

BRIDGE var en randomisert, dobbelt-blind, placebo-kontrollert studie hos pasienter med atrieflimmer (n = 1884) krever OAC avbrudd for det meste lav risiko, oppegående kirurgi eller invasive prosedyrer (f.eks, gastrointestinal endoskopi, hjertekateterisering). Spesielt, tromboemboli hendelsene er sjeldne, og det var ingen signifikant forskjell i tromboembolisme hendelser mellom pasienter randomisert til placebo eller bygge bro med LMWH (0.4% vs 0.3%, henholdsvis; P = .73).,14 Imidlertid er andelen av pasienter som er registrert med den høyeste risiko for tromboemboliske (ie, CHADS2 score 5-6 før eller forbigående iskemisk anfall og/eller hjerneslag) var lav, og potensielt angir at det er en undervurdert nytte i disse pasientene. Store blødninger ble betydelig redusert hos pasienter å unnlate å bygge bro antikoagulasjon (1.3% vs. 3.2%; RR 0.41; 95% konfidensintervall, 0.20-0.78; P = .005), selv om blødning skjedde oftere enn tromboembolisme i begge grupper.,

Selv om randomiserte forsøk å vurdere sikkerhet og effekt av å bygge bro for VTE eller MHVs har ikke blitt fullført, bevis er ikke helt mangler.16,17 En streng observasjonsstudie begrenset til en VTE kohorten (dyp venetrombose av øvre eller nedre ekstremitet og/eller lungeemboli) analysert effekten av å bygge bro i pasienter med et kirurgisk eller invasiv prosedyre-relaterte OAC avbrudd., Pasientene ble stratifisert i henhold til American College of Chest Physicians perioperative retningslinje risiko-lagdelingen skjema, og de fleste VTE hendelser (≥93%) forekom mer enn 12 måneder før OAC avbrudd.7 Viktigere, studien fant en nonsignificant forskjell i tromboembolisme hendelser mellom pasienter som ble forbundet og de som ikke var (0.0% vs 0.2%, henholdsvis; P = .56), til en svært lav samlet tromboembolisme hendelse pris (0.2%), og en mangel på sammenheng mellom hendelser og risiko-lagdelingen kategori.,17 med andre ord, alle tromboemboliske hendelser som fant sted i lav – og middels risiko grupper, som inkluderer pasienter som ikke garanterer å bygge bro under gjeldende retningslinjer. Klinisk relevant blødning skjedde i 17 (0.9%) av 1812 pasienter som ble undersøkt. Spesielt, 15 (2.7%) av 555 pasienter som mottar bridging led klinisk relevant blødning, sammenlignet med 2 (0.2%) av 1257 pasienter å unnlate å bygge bro antikoagulasjon.,

blødningsrisiko for å bygge bro Antikoagulasjon Ofte Oppveier de Mulige Fordelene

tidlig observasjonsstudier på LMWH bridging vist at tromboemboliske hendelser er sjeldne (0.4%-0.9%), mens store blødninger oppstår hendelser opp til 7 ganger mer ofte (0.7%-6.7%).10-12 BROEN rettssaken viste relativt lave tromboemboliske hendelser (0.3%). I den pasienter behandlet med å bygge bro LMWH, store blødninger (3.2%) forekom 10 ganger oftere enn tromboembolisme.14 på samme måte, i en VTE kohortstudie, Clark et al.,17 vist «en 17 ganger høyere risiko for blødning uten en betydelig forskjell i frekvensen av tilbakevendende VTE» i pasienter brokoblet med heparin sammenlignet med de som ikke var. Tatt i betraktning at tilbakevendende VTE og store blødninger hendelser har lignende case-fatality priser,18 disse øker i store blødninger hendelser uten reduksjoner i tromboemboliske hendelser umiskjennelig tips nytte–risiko-balanse kraftig mot en økt risiko for skade.

Når er å bygge bro mellom antikoagulasjon potensielt nyttig?,

Erkjenne mangel på prospektiv klinisk forsøk for å vurdere å bygge bro for VTE eller MHVs og overvekt av pasienter med lav og moderat risiko for tromboemboliske registrert i BRIDGE, er det rimelig å anta at pasienter med høy risiko for tromboemboliske (f.eks, mekanisk mitralklaffen, CHA2DS2VaSc score ≥7, VTE forekomst innen 3 måneder) hvem er liten risiko for blødning kan ha nytte av å bygge bro., Men til randomiserte kontrollerte studier er gjennomført i disse høy-risiko bestander eller risiko lagdelingen systemer er avledet og validert, beslutningen om å bygge bro pasienter med en opplevd høy risiko for tromboemboliske er fortsatt usikkert. Vederlag av pasient-spesifikk og prosedyre-spesifikke blødning risikofaktorer (Tabell 2) bør veies opp mot pasient-spesifikk og prosedyre-spesifikke tromboemboliske risiko faktorer for å oppnå en individuell nytte–risiko-vurdering.

HVA SKAL DU GJØRE i STEDET?,

Først finne ut om periprocedural OAC avbrudd som er nødvendig for pasienter på kronisk OAC på grunn av atrieflimmer, VTE, eller MHVs. Unngå uberettiget OAC avbrudd ved å diskutere behovet for OAC avbrudd med kirurgen eller proceduralist, spesielt hvis kirurgi er forbundet med lav risiko for blødning og pasienten har en høy risiko for tromboemboliske., Når en periprocedural OAC avbrudd er berettiget, bridging bør unngås i de fleste av pasientene, spesielt de med lav til moderat risiko for tromboemboliske eller økt blødningsrisiko i henhold til gjeldende risk-lagdelingen skjema.7,15,19

Periprocedural forvaltning av direkte orale antikoagulantia (DOACs) er annerledes enn for warfarin. Varigheten av DOAC avbrudd er bestemt av den prosessuelle blødningsrisiko, bedøve half-life, og pasientens kreatininclearance., Selv om det farmakokinetikk DOACs generelt tillate for korte avbrudd (f.eks 24-48 timer), lengre avbrudd (f.eks, 96-120 timer) er ivaretatt før høy blødningsrisiko prosedyrer, når stoffet half-life er langvarig (ie, dabigatran), og hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Parenteral å bygge bro mellom antikoagulasjon er ikke anbefalt under korte DOAC avbrudd, og erstatte en DOAC i stedet for LMWH for å bygge bro over er ikke anbefalt., Den 2017 American College of Cardiology Ekspert Konsensus Beslutning Veien gir periprocedural OAC avbrudd veiledning for atrieflimmer, med mange prinsipper som gjelder for andre OAC indikasjoner.15We utviklet en institusjonell retningslinje som gir klinikere en strukturert tilnærming til å bygge bro mellom OAC som styrer dem borte fra upassende å bygge bro og hjelper dem med å ta beslutninger når dokumentasjon mangler. Felles beslutningsprosess representerer en annen effektiv metode for godt-informerte pasienter og klinikere til å komme fram til en gjensidig avtalt bro over avgjørelsen.,

ANBEFALINGER

  • Unngå unødvendige periprocedural avbrudd i OAC, spesielt for prosedyrer med en lav risiko for blødning.
  • Unngå administrasjonen for å bygge bro antikoagulasjon hos pasienter med lav til moderat risiko for tromboemboliske under periprocedural OAC avbrudd.
  • I pasienter med høy risiko for tromboemboliske, en individualisert vurdering av pasient-spesifikk og prosedyre-spesifikke blødning risiko versus tromboemboliske risiko er nødvendig når du vurderer å bygge bro mellom antikoagulasjon administrasjon.,

KONKLUSJON

gå Tilbake til den åpne sak, pasienten krever antikoagulasjonsbehandling avbrudd og INR korreksjon før operasjonen. Fordi CHA2DS2VaSc score på 4 ikke kategorisere ham som en høy risiko for tromboemboliske, bridging antikoagulasjon bør unngås. I de fleste av pasientene på OAC, bridging antikoagulasjon ikke redusere tromboemboliske hendelser, og er assosiert med økt store blødninger. Unødvendig antikoagulasjon avbrudd bør unngås for prosedyrer forbundet med lav risiko for blødning., Å bygge bro bør ikke gis til flertallet av pasienter som krever en periprocedural antikoagulasjon avbrudd.

tror du dette er en lav verdi praksis? Er dette virkelig en «Ting Vi Gjør Uten Grunn»? Fortell dem hva du gjør i praksis, og delta i samtalen på nettet ved retweeting det på Twitter (#TWDFNR) og liker det på Facebook. Vi inviterer deg til å foreslå ideer for andre «Ting Vi Gjør Uten Grunn» emner ved å sende en e-post .

Avsløring: forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter relevant for denne artikkelen å avsløre.