Optometriker og deres staber er å måle blodtrykk på kontoret oftere enn noen gang før. Dette er delvis en konsekvens av den stadig økende antall pasienter med hypertensjon.
The American Heart Association, American College of Cardiology, og ni andre medisinske grupper nylig publisert nye retningslinjer som vil øke antall voksne med hypertensjon fra 32 prosent til 46 prosent i USA,1
I tillegg, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) har forsterket rapportering av visse eksamen beskjed, inkluderer blodtrykk verdier. For å gjøre dette, CMS utgangspunktet gitt insentiver for de som rapporterte, og nå straffe dem som ikke gjør det. Som ODs rutinemessig måle blodtrykk på kontoret, de møter utfordringer på hvordan å behandle pasienter med unormalt høyt blodtrykk målinger.
blodtrykk beredskap
ODs lurer kanskje på hva blodtrykk lesing krever en legevakten henvisning.,
svar kan være når pasientens å lese når nivået av «alvorlig forhøyet blodtrykk.»
i Slekt: Hvorfor ODs bør overvåke hypertensjon hos pasienter
Fordi den åttende rapport om Felles Nasjonale Komiteen (JNC) i 2014 ikke endre definisjonen av hypertensive kriser, helse-feltet fortsatt viser til den gamle definisjonen som er gitt av den syvende JNC rapporten.2
Denne rapporten vurderer et blodtrykk lesing som er større enn 180 mm Hg (systolisk) eller 120 mm Hg (diastolisk) som sterkt forhøyet., Pasienter med alvorlig forhøyet blodtrykk er vurdert å være i risiko for hypertensiv krise.
Det er anslått at 1 til 2 prosent av pasienter med hypertensjon erfaring hypertensiv krise på et punkt i deres liv.3
Nødnumre vs. haster
Det er to stadier av hypertensiv krise: krise og at det haster.
Hypertensiv krise er en sann livstruende krise med forestående mål-organ-skade (TOD) i hjerte, hjerne, nyre, og store blodkar., Alvorlige forhold, som iskemisk hjertesvikt, akutt nyresvikt, og aorta ruptur, er mistenkt i slike pasienter. Emergency opptak til intensivavdelingen er obligatorisk for rask reduksjon av blodtrykket med ca 20 til 25 prosent,4, avhengig av mistenkte tilstander.
Mens hypertensiv krise er betraktet som en sann livstruende tilstand, dens utseende i optometric kontorer er relativt uvanlig. På grunn av deres manifestert systemisk tegn og symptomer, pasienter som har en tendens til å søke vare på HAN.,
På den annen side, pasienter med hypertensive haster kan være helt asymptomatisk og mer sannsynlig foreta et besøk til en optometric office. Dilemmaet ligger i hvordan å vurdere risikoen for umiddelbar TODs.
Hypertensive haster mangler definitive konsensus i sin spektrum. Mens noen pasienter kan ha relativt lavere risiko, en viss grad av hypertensive haster kan utgjøre en umiddelbar trussel. Dermed er det svært viktig å ha klare standarder på når du skal sende hypertensive pasienter til ER.,
Triaging pasienter
Det er fristende å lage en oversimplified numeriske grenseverdien for triaging hypertensjon. For eksempel, hva med å henvise pasienter med systolisk blodtrykk >180 mm Hg eller diastolisk blodtrykk >120 mm Hg?
Denne «antall tilnærming» har en potensiell feil: du kan ende opp med å henvise pasienter som ikke virkelig trenger omsorg på HAN og ville få bedre behandling av primære omsorg leger (PCPs). Etter besøk ER, vil graden av oppfølging på PCP kontorer er ofte dårlig.,5,6 Optometriker bør også være levende av det faktum at hypertensjon er en kronisk sykdom, og på lang sikt til pasienter som er bygget av kontinuerlig oppfølging med PCPs.
En bedre tilnærming er å vurdere risiko basert på kliniske funksjoner og tilpasse den henvisning.
følgende tre trinn for å sikre en korrekt risikovurdering av pasienter som er i fare for hypertensive kriser i optometric kontorer:
• Symptomatology sjekk
• Fundus eksamen
• Gjennomgang av sykehistorie og chronicity av hypertensjon
Trinn 1., Symptomatology sjekk
Først, oppmerksomhet bør rettes mot pasientens systemisk tegn og symptomer.
Zampaglione og kolleger formulert liste over tegn og symptomer som 449 hypertensiv krise pasienter presentert med til ER.7 Av disse, nesten en fjerdedel av pasientene hadde hypertensiv krise.
Den studien belyser klare forskjeller mellom de som presenterer symptomer på to forhold., Pasienter med hypertensiv krise var mer sannsynlig å presentere med brystsmerter, og pustevansker (dyspné); pasienter med hypertensive haster mer ofte til stede med hodepine og nese blødning (neseblødning).
Hvordan skal optometriker bruke denne informasjonen?
Det beste rådet er å se alle symptomatiske pasienter. Mens det er nyttig å være klar over forskjellen i karakteristiske symptomer mellom nød-og det haster, det er ikke praktisk eller mulig å skille de to tilstandene i et optometric office., Dermed er symptomatisk hypertensive pasienter med alvorlig forhøyet blodtrykk bør betraktes som potensielle hypertensive kriser og referert til ER.
i Mellomtiden, denne studien utfallet innebærer spørsmål optometriker bør spørre når du står overfor pasienter med alvorlig forhøyet blodtrykk.
har du problemer med å puste? Hva med brystsmerter, svimmelhet, prikking, følelse av å besvime, uregelmessig hjerterytme, eller hodepine?
Før pasienten er vurdert som «asymptomatiske,» disse samtalene må foregå i OD ‘ s eksamen rommet.
Trinn 2., Fundus eksamen
For asymptomatiske pasienter med alvorlig forhøyet blodtrykk, fundus undersøkelse er nødvendig for å vurdere umiddelbare og langsiktige risikoen for TODs.
Hypertensiv retinopati ofte først manifesterer seg som «demping» av arterioler. Dette er en autoregulatory svar der lumen av arteriole reduseres i størrelse for å opprettholde de samme perfusjon press til vevet.
Som hypertensive status blir kronisk, blodet fartøy veggen blir skadet, gjennom den prosess som kalles hyalinization, og blir sclerotic., Som sklerose fremskritt, det manifesterer seg klinisk som kobber ledninger (Figur 1) eller sølv ledninger.
Samfunnet studier, slik som Åreforkalkning Risiko i Fellesskap Studie (ARIC),8 tyder på at pasienter med retinal aterosklerose har en sammenheng med langvarig kardio-og cerebrovaskulær hendelser, men implikasjonen synes ikke å være umiddelbar.9-11
Som hypertensjon i netthinnen manifesterer til neste nivå av retinopati, sin implikasjon av TODs endringer.
I moderat retinopati, blødninger og både myke og harde exudates vises i netthinnen., På dette stadiet, blod-retinal barriere (BRB) er kompromittert, lekker blod og inducing lokal iskemi.
Optometriker bør være klar over det funksjonelle og anatomiske likheter i BRB og to andre blod-barriere systemer: glomerular-filtrering barriere i nyre og blod-hjerne-barrieren i hjernen.
Alle tre i blod-barrierer dele samme funksjon via trange krysset mellom endotelceller av fartøyene. Det er ingen overraskelse at et kompromiss i BRB korrelerer med mislighold av de to andre barrierer.,
ARIC studie undersøkte glomerular filtration funksjon i varierende grader av retinopathies. Pasienter med svekket BRB var mer sannsynlig å ha svekket glomerular filtration funksjon samtidig (odds ratio: retinal blødning=2.6, myk exudates=2.7) sammenlignet med ingen retinopati.12 i Mellomtiden, mild hypertensiv retinopati hadde ingen slike underforstått i denne studien.
Videre, en alarmerende faktum fra ARIC studie opptatt av risikoen for hjerneslag., Pasienter med svekket BRB hadde en betydelig høyere risiko for hjerneslag i de første tre-års oppfølging i forhold til pasienter som ikke hadde retinopati ved baseline.13 Dette sterk sammenheng mellom moderat retinopati og hjerneslag ble ytterligere bekreftet i 13-års oppfølgingsstudie.14
ARIC funn sette optometriker i en ubehagelig stilling. Hva hvis din asymptomatiske pasienter har sterkt forhøyet blodtrykk og samtidig moderat retinopati?
I dette tilfellet, og det er ingen enighet om hvor raskt en slik pasient konverterer til en hypertensiv krise., Dersom pasientens PCP er ikke tilgjengelig for ledelse konsultasjon innen 24 til 48 timer, bør pasienten henvises til ER.
Når hypertensjon når sterkt forhøyet nivå, blodet fartøy kan gjennomgå den siste patologisk prosess som kalles fibrinoid nekrose. Fibrinoid nekrose utsletter karets lumen og induserer alvorlig iskemi. Dette ville manifestere seg i netthinnen som choroidopathy, optiske platen ødem, macular stjerners exudates, og fokale intraretinal peri-arteriolar transudates (FIPTs).
FIPTs er unike for dette alvorlig stadium av retinopati., FIPTs er et tegn på lekkasje fra utvidede pre-kapillær retinal arterioler.15 Hvis autoregulation er fortsatt effektive ved alvorlig forhøyet blodtrykk, retinal arterioler bør fortsette å innsnevre for å gi samme perfusjon press til vevet. FIPTs representerer fordelingen av autoregulation kalt «autoregulation gjennombrudd» som perfusjon er ikke lenger styres, og systemet når «hyperperfusion» status.
Når netthinnen når autoregulation gjennombrudd, hjernen er sannsynlig å nå den samme alarmerende status., Optisk plate hevelse, sett i alvorlige retinopati, ser ut til å representere autoregulation gjennombrudd i hjernen.16 Dette hyperperfusion status i hjernen er ansett som en hypertensiv krise. Uten riktig behandling, overlevelsesraten er ekstremt lav: 1 prosent i fem år.17 Men god antihypertensive ledelse kan forbedre overlevelse til 91 prosent i fem år.17 Opptak til er obligatorisk for alvorlig hypertensiv retinopati.
Trinn 3. Gjennomgang av historien
En pasientens medisinske historie gir innsikt i risikoen for umiddelbar TODs.,
Eksperter mener at asymptomatiske pasienter med alvorlig forhøyet blodtrykk bør deles inn i to kategorier, hypertensiv haster og «alvorlig ukontrollert hypertensjon,» basert på risikofaktorer for progressive TODs.4,18 De risikofaktorer inkluderer pre-eksisterende skader i vitale organer (Tabell 2).
i Tillegg til medisinsk diagnose, chronicity av hypertensjon dikterer også risikoen for TODs.
Autoregulation gir beskyttelse til vitale organer ved å opprettholde samme perfusjon press., Når du står overfor pasienter med alvorlig forhøyet blodtrykk, en kliniker kan intuitivt frykt for at blodtrykket har overskredet grensen beskyttet av autoregulation. En bemerkelsesverdig sannheten av autoregulation er sin utrolige evne til å tilpasse seg til kronisk forhøyet blodtrykk og kontinuerlig gir beskyttelse ved å skifte til «høyre» (Figur 3).
Dette høyre shift oppstår gjennom mange år av hypertensjon, og kronisk forhøyet pasienter kan midlertidig være beskyttet av dette skiftet.,
Omvendt, pasienter som kjøpte alvorlig forhøyet blodtrykk i løpet av en kort periode kan manifestere TODs på et mye lavere blodtrykk enn kronisk forhøyet pasienter. For eksempel, visse narkotiske stoffer (amfetamin og kokain) er kjent for å forårsake hypertensiv krise ved akutt øke blodtrykket.19
For asymptomatiske pasienter, medisinsk historie bør gjennomgås grundig. Pasienter med kjent risiko bør vurderes sant hypertensive haster, og henvisning til de ER bør vurderes.,
Lav-risiko pasienter med forhøyet blodtrykk
Gå gjennom de tre foregående trinnene bør filtrere ut pasienter som bør vurderes emergently i ER eller raskt ved å PCPs, og de resterende lav-risiko pasienter bør regnes som «alvorlig ukontrollert hypertensjon.»De er asymptomatiske pasienter med alvorlig forhøyet blodtrykk som fundi viser minimum retinopati, som medisinske historie vises unremarkable, og som har en lang historie av hypertensjon.
ODs kan lure på om disse pasientene bør henvises til ER så godt.,
Fordi det ER møter en betydelig andel av hypertensiv krise pasienter, American College of Emergency Physicians (ACEP) tok opp dette tema i sin kliniske retningslinjer i 2013.20 Mens eksperter har erkjent at det var ikke nok data til å støtte et endelig bevis-basert styring retningslinje, de nådd en enighet om at rutinemessig arbeid-ups og senke blodtrykket i ER var ikke nødvendig for pasienter med forhøyet blodtrykk.
Det kan være forvirrende at aggressive senking av blodtrykk er ikke gunstig for mange pasienter., Svaret ligger i autoregulation skift som langsiktig hypertensive pasienter erfaring (Figur 2). Et plutselig fall i blodtrykket i et langsiktig hypertensive pasienter kan resultere i utilstrekkelig perfusjon press og forårsake organskader.21 pasientens vaskulære systemet er avhengig av en viss grad av hypertensjon. Det er ideelt for å oppnå reduksjon i blodtrykk over tid for de pasienter.
Siden 2013, to andre retrospektiv kohort-studier gir innsikt i effektiviteten av henvise pasienter til ER.,
I en studie av Levy og kolleger (n=1,016), var det ingen forskjell i en pasients avkastning til ER uavhengig av om han fikk behandling på sin første ER besøk.22 viktigere, var det ingen forskjell i dødelighet på én måned.
Patel og kolleger bekrefte ACEP konsensus i deres retrospektiv studie i 2016.23 I sin kohort av 59,836 hypertensive pasienter med haster, 387 pasienter gjennomgikk studier i HAN, slik som ekkokardiogram og CT-skanning. Bare 2.,1 prosent av de testede pasienter viste bevis på TODs, lage spørsmål om gyldigheten av rutinemessig testing i ER.
generelt, pasienter med lav risiko for alvorlig ukontrollert hypertensjon kan bli etterfulgt av PCPs i ikke-eksisterende grunnlag, i uken.4 De pasientene ofte ikke strengt følger en anti-hypertensive medikamenter diett. Overholdelse bør være sterkt oppfordret før du sender dem hjem.
Konklusjon
Sender en hypertensiv pasienten til ER bør ikke være basert på en ren numerisk tilnærming, men snarere på en gjennomtenkt vurdering av pasientens risiko for å TODs., Ved å betale en oppmerksomhet til symptomatology, historie, og fundus, optometriker kan systematisk veilede sine pasienter til riktig medisinsk behandling for å sikre langsiktig suksess
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr., Spencer CC, Stafford RS, Daler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/BLITS/ASPC/NMA/PCNA Retningslinjer for Forebygging, Oppdagelse, Vurdering og behandling av Høyt Blodtrykk hos Voksne: Sammendrag: En Rapport av American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Blodtrykk. 2018 Jun;71(6):1269-1324.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute. Den Syvende Rapport av det Felles Nasjonale Komité for Forebygging, Oppdagelse, Vurdering og Behandling av Høyt Blodtrykk. August 2004.; NIH Publikasjon Nr 04-5230. Tilgjengelig på: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf., Tilgang 9/12/18.
3. Marik PE, Varon J. Hypertensive kriser: utfordringer og ledelse. Bryst. 2007 Jun;131 (6):1949-62.
4. Shayne PH, Pitts SR. Sterkt økt blodtrykk i akuttmottaket. Ann Emerg Med. 2003 April;41(4):513-29.
5. Baumann BM, Cienki JJ, Cline DM, Egging D, Lehrmann JF, Tanabe S. Evaluering, behandling og henvisning av eldre akuttmottaket pasienter med forhøyet blodtrykk. Blod Trykk Monit. 2009 Dec;14(6):251-6.
6. Collins K, Gough S, Clancy ‘ M. Screening for hypertensjon i akuttmottaket. Emerg Med J. 2008 Apr;25(4):196-9.,
7. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin S. Hypertensive Nødsituasjoner og Kriser Forekomst og Klinisk Presentasjon. Blodtrykk. 1996; 27(1): 144-147.
– 8. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Cooper LS, Shahar E, Hubbard LD, Wofford MR, Sharrett AR. Retinal microvascular misdannelser og hendelsen slag: den Åreforkalkning Risiko i Fellesskap Studie. Lancet. 2001 Okt 6;358(9288):1134-40.
9. Tikellis G, Arnett DK, Skelton TN, Taylor HW, Klein R, Couper DJ, Richey Sharrett En, Yin Wong T. Retinal arteriolar innsnevring og venstre ventrikkel hypertrofi i Afrikanske Amerikanere., den Åreforkalkning Risiko i Fellesskap (ARIC) studie. Am J Hypertens. 2008 Mar;21(3):352-9.
10. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, Klein VÆRE, Hubbard LD. Retinal arteriolar innsnevring og risikoen for coronary heart sykdom hos menn og kvinner. Den Åreforkalkning Risiko i Fellesskap Studie. JAMA. 2002 Mar 6;287(9):1153-9.
11. Duncan BB, Wong TY, Tyroler HA, Davis CE, Fuchs FD. Hypertensiv retinopati og hendelsen coronary heart sykdom i høy risiko menn. Br J Ophthalmol. 2002 Sep;86(9):1002-6.
12., Wong TY, Coresh J, Klein R, Muntner P, Couper DJ, Sharrett AR, Klein VÆRE, Heiss G, Hubbard LD, Duncan BB. Retinal microvascular misdannelser og renal dysfunksjon: aterosklerose risiko i fellesskap studie. J Am Soc Nephrol. 2004 Sep;15(9):2469-76.
13. Wong TY, Mitchell P. øye i hypertensjon. Lancet. 2007 Feb 3;369(9559):425-35.
14. Ong YT, Wong TY, Klein R, Klein VÆRE, Mitchell P, Sharrett AR, Couper DJ, Ikram MK. Hypertensiv retinopati og risiko for hjerneslag. Blodtrykk. 2013 Okt;62(4):706-11.
15. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Fundus lesjoner i malign hypertensjon. IV., Focal intraretinal periarteriolar transudates. Oftalmologi. 1986 Jan;93(1):60-73.
16. Immink BOBIL, van den Born BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, van Lieshout JJ. Nedsatt cerebral autoregulation i pasienter med malign hypertensjon. Opplag 2004 Okt 12;110(15):2241-45.
17. Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Å forbedre overlevelse av malign hypertensjon pasienter over 40 år. Am J Hypertens. 2009 Jan;22(11):1199-204.
18. Kessler CS, og Jourdeh Y. Vurdering og behandling av alvorlig asymptomatiske hypertensjon. Am Fam Lege. 2010 Feb 15;81(4):470-6.
19., Mancia G, De Backer G, Dominiczak En, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty ‘ AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz En, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti EN; HMS-ESC Task Force on behandling av Arteriell Hypertensjon. 2007 HMS-ESC Practice » – Retningslinjer for behandling av Arteriell Hypertensjon: HMS-ESC Task Force on behandling av Arteriell Hypertensjon. J Hypertens. 2007 Sep;25(9):1751-62.
20. Wolf SJ, Lo B, Shih RD, Smith MD, Fesmire FM, American College of Emergency Physicians Kliniske Retningslinjer for Komiteen., Kliniske retningslinjer: kritiske spørsmål i vurdering og behandling av voksne pasienter i akuttmottaket med asymptomatiske forhøyet blodtrykk. Ann Emerg Med. 2013 Jul;62(1):59-68.
21. Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda SOM; American College of Emergency Physicians Kliniske Retningslinjer Subcommittee (Skriftlig Komiteen) på Asymptomatiske Hypertensjon i ED. Kliniske retningslinjer: kritiske spørsmål i vurdering og behandling av voksne pasienter med asymptomatiske hypertensjon i akuttmottaket. Ann Emerg Med. 2006 Mar;47(3):237-49.
22., Levy PD, Mahn JJ, Miller J, Shelby En, Brody En, Davidson R, Burla MJ, Marinica En, Carroll J, Purakal J, Flack JM, Welch RD. Blodtrykket, behandling og utfall i hypertensive pasienter uten akutt målorgan skade: en retrospektiv kohort. Am J Emerg Med. 2015 Sep; 33(9):1219-24.
23. Patel KK, Unge L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, Rothberg MB. Egenskaper og konsekvenser av Pasienter Presenterer Med Hypertensive Haster i Office-Innstillingen. JAMA Interne Med. 2016 Jul 1;176(7):981-8.