Kilde Saken
Overføring av M. tuberculosis er et klassisk eksempel på en luftbåren smitte.31 I nesten alle tilfeller, tuberkuløse infeksjonen er ervervet ved innånding av ett eller flere tubercle bacilli inneholdt i en luftbårne partiklene er små nok (1 til 5 mikrometer) for å nå et alveolus. For en person med tuberkulose å være smittsom, den organismer må ha tilgang til miljø-air og være aerosolized. Av og store, betyr dette at bare pasienter med pulmonal tuberkulose kan anses som smittsomme., Imidlertid kan innåndes partikler som inneholder M. tuberculosis kan sjelden bli generert fra andre kilder (f.eks., vanning av en tuberkuløse abscess).32 Etter aerosolized luftveier sekreter er utvist fra nese eller munn, deres vann innholdet fordamper raskt, slik at bare en liten rest av solid rolle—dråpe kjernen—som kan inkludere tubercle staver, og som kan forbli suspendert i luften i flere timer.,33 En enkelt bacillus i en liten dråpe kjernen er mer farlig enn flere staver i større partikler, som ved innånding innskudd i luftveiene snarere enn alveoler og som deretter fjernes raskt ved mucociliary klarering eller drept.
Hoste er mest effektiv mekanisme for å generere aerosoler som skaper dråpe kjerner, men det er ikke den eneste mekanismen., Forced expiratory manøvrer andre enn hoste—som nysing, rope, synge, og høyt snakker—alle innebærer større eller mindre grad, plutselig akselerasjon av luft som kreves for å forstyrre en flytende overflaten eller slimhinner tråder, og dermed aerosolizing partikler. Tynn, vannaktig sekret er mer lett fragmentert i små innåndes dråper enn det som er mer tyktflytende slim. Generelt, jo større volum av sekreter fra luftveiene, jo større antall potensielt smittsomme dråper., Riley og coworkers34 vist markert variasjon i den smittsomme potensialet for tuberkulose pasienter som til dels kan være relatert til alvorlighetsgraden av hoste. En pasient med svært smittsom tuberkulose ikke bare hadde alvorlig pulmonal tuberkulose men tuberkuløse laryngitis, så vel. Det ble beregnet at denne pasienten var så smittsomt som et barn med meslinger til andre utsatte barn. Lignende studier av Escombe og kolleger,35 som beskrevet infeksjonsfaren ved HIV-infiserte pasienter med tuberkulose, rapporterte at infectiousness var svært heterogene., 97 pasienter (118 innleggelser) innlagt på sykehus i en HIV-tuberkulose menigheten, 10 forårsaket 90% av infeksjoner hos marsvin eksponert for luft utmattet fra menigheten. Av de 10 smittsomme pasienter, 6 hadde MDR tuberkulose som var mangelfullt behandlet, i tillegg til å ha MDR tuberkulose, blir sputum smøre positivt og være på suboptimal behandling både bidratt til graden av infectiousness. På samme måte, i en studie av husholdningenes kontakter av tuberkulose pasienter, sannsynligheten for overføring var lavere hvis kilden saken var HIV-smittet, og hadde en CD4 T-celle teller lavere enn 250/µL.,36 I denne studien er effekten av HIV og immunodeficiency var den større enn det som kan forklares ved forskjeller i smøre-status, forsinket behandling, eller tilstedeværelse av cavitary lesjoner. Selv når bacillary belastningen er tatt hensyn til, det er betydelig uforklart variasjon i infectiousness. Jones-Lopez og colleagues37 brukt en luft-prøvetakingsutstyr for å fange M. tuberculosis i pustet ut (hostet) air og viste at infectiousness var assosiert med tilstedeværelse av cultivable organismer i prøvetatt luft., Funn av organismer i utåndet luft var ganske variabel, fra pasient til pasient, og ikke korrelerer med sputum smøre resultater.
Enkle øvelser, slik som dekker munnen når hoster, kan redusere dannelsen av dråpestørrelse kjerner av delegerte dråper fra air stream. På samme måte, en maske som bæres av pasienten er effektiv fordi partiklene blir fanget mens de er fortsatt store, før vannet innhold har fordampet., Masker (engangs partikkelfilter åndedrettsvern) bæres av personer utsatt for smittsomme kilde er mindre effektive enn masker slitt med pasienter, fordi de fleste luftbårne dråpe kjerner er mye mindre enn sine foreldre dråper. Imidlertid er riktig konstruert, velsittende masker er svært effektiv i å fjerne innåndes partikler av 1 til 5 µm38 (se også Kapittel 11).
En annen faktor av kilden tilfelle å bli vurdert i å bestemme infectiousness er antall organismer som finnes i lungene., Dette kan forstås ut fra omfanget og morfologi av sykdommen, som bestemmes av brystet røntgenbilde og mer direkte estimert ved mikroskopisk undersøkelse av sputum. Canetti vist at bacillary befolkning på tuberkuløse lesjoner varierer sterkt, avhengig av morfologi av lesjonen.39 antall staver i solid nodulær lesjoner varierer fra 102 til 104 organismer, mens i cavitary lesjoner, bestander er bestilling av 107 109 staver., Loudon og Spohn,40 blant annet vist at prevalensen av tuberkulin reaktorer blant unge kontakter av pasienter med nyoppdaget tuberkulose økt som røntgenologisk grad av involvering økt. Dermed, i tuberkulose kontroll, kontakter av personer med mer omfattende tuberkulose bør gis en høyere prioritet for evaluering enn de kontakter av personer med mindre alvorlig sykdom.
Den mest direkte hjelp av estimering bacillary befolkningen er mikroskopisk undersøkelse av riktig farget slim utstryk., En gjennomsnittlig levedyktig bacillary befolkning på 5000 til 10 000 organismer per milliliter av sputum er nødvendig for organismer å bli sett i en syre-rask-farget slim smøre.41 kontakter av pasienter som har organismer til stede i sputum utstryk har en mye høyere forekomst av infeksjon enn kontakter av pasienter med negativ utstryk og enten positive eller negative kulturer.42 Men, kontakter av sputum smøre-negative pasienter kan fortsatt skaffe tuberkuløse infeksjon og utvikle tuberkulose., Overføring fra smøre-negative pasienter ble anslått til å være årsaken til omtrent 17% av nylig diagnostiserte tilfeller i San Francisco.43
En tredje viktig faktor i å bestemme infeksjonsfaren ved en kilde tilfelle er bruk av kjemoterapi. I studier som er designet for å identifisere og kvantifisere faktorer som påvirker overførbarhet av M. tuberculosis, Sultan og associates44 og Riley og coworkers34 bemerket at pasienter som hadde positiv sputum gnis utover, men som var motta antituberculosis legemidler ble mye mindre smittsomt for marsvin enn det som var ubehandlede pasienter., Ved sine beregninger, er den relative infeksjonsfaren ved ubehandlede pasienter sammenlignet med pasienter behandlet var 50 : 1. Escombe og kolleger,35 som allerede nevnt, kom til en lignende konklusjon. I samsvar med disse eksperimentelle observasjoner, en stor kropp av kliniske data er samlet som indikerer at, når behandling som organismer er utsatt er begynt, overføring av M. tuberculosis avtar raskt., Den kvantifisering av infeksjonsfaren ved hoste-generert aerosoler har vist samme resultat—at viktig faktor assosiert med vedvarende kultur-positive aerosoler var en mangel på effektiv behandling i løpet av forrige uke.37 Den viktigste mekanismen som cellegift reduserer infectiousness er den direkte effekten av stoffet på bacillary befolkningen i lungene. Hobby og associates41 fant at etter et gjennomsnitt på 15.,6 dager av multidrug kjemoterapi, var det en reduksjon i antall tubercle bacilli per milliliter av sputum av minst 2 logger, fra ca 106 til ca 104, eller en 99% reduksjon. Disse dataene er lik de som er rapportert av Jindani og kolleger, som har vist en reduksjon i kolonien teller for nesten 2 logger per milliliter av slim i de 2 første dagene av behandlingen, og en ytterligere reduksjon på 1 logg i løpet av de neste 12 dagene.45 Dermed, i de første 2 ukene av behandlingen, var det en nedgang fra om lag 107 104 organismer per milliliter av sputum, eller en reduksjon på 99.9%., Men selv med denne store reduksjonen i bacillary befolkningen, gjenværende antall organismer (10 000 per milliliter av sputum) fortsatt ville være tilstrekkelig til å gi en positiv syre-rask sputum smøre. I tillegg til å redusere antall levedyktige bacilli, kjemoterapi også raskt reduserer hoste. Loudon og Spohn40 bemerket at hoste ble redusert med 40% etter 1 ukes behandling og ved 65% etter 2 uker. Summen av disse effektene er at når en pasient med tuberkulose er plassert på effektiv behandling, overføring av tubercle bacilli opphører å være en bekymring., Nedgangen i infectiousness er forårsaket hovedsakelig av rask reduksjon i bacillary befolkningen i lungene som følge av antituberculosis kjemoterapi, spesielt isoniazid. Stoffet regimer som ikke inkluderer isoniazid bør du sannsynligvis ikke forventes å gi pasienten noninfectious så raskt som de gjør som inneholder isoniazid. Likeledes, rask reduksjon i infectiousness kan ikke bli antatt hos pasienter husing organismer som er resistente mot isoniazid.
Forskjellige stammer har ulike infectiousness. For eksempel stammer av M., tuberkulose er resistente mot isoniazid kan være mindre patogene enn fullt følsomme organismer.46,47 Molekylær epidemiologiske studier tyder på at mutasjonen gir motstand kan ha en rolle i pathogenicity av M. tuberculosis, spesielt mutasjoner assosiert med isoniazid motstand.48 Isolerer mye de vanligste mutasjonen, katG S315T og inhA arrangøren 15c-t, var i stand til å forårsake sekundære tilfeller av tuberkulose (definert som genotypic gruppering av stammer i en populasjon). I kontrast, mutasjoner i katG andre enn den vanlige S315T mutasjon ikke forårsake sekundære tilfeller., Selv om mer informasjon er nødvendig for å bekrefte denne foreningen, dette funnet kan forklare de ulike resultatene angående pathogenicity av noen stoff-resistente stammer. Det er også klart at mindre pathogenicity kan lett bli oppveid av en langvarig periode med infectiousness, som kan forventes med en ineffektiv behandling, som foreslått av Escombe og tilknyttede selskaper,35 eller med eksponering av en immunsupprimerte vert., Utbrudd av tuberkulose forårsaket av MDR og XDR stammer av tubercle bacilli har funnet sted på sykehus eller i fengsler og uforholdsmessig involverer HIV-infiserte personer,49 selv om immunocompetent mennesker har også vært involvert.
Den operative konsekvenser av disse antakelser om infectiousness bør endres i samsvar med pasientens bor og arbeider omstendigheter., De generelle prinsippene i infeksjon kontroll innebære en vurdering av sårbarhet for tuberkuløse infeksjon av personer som potensielt kan være utsatt for og konsekvensene bør de som er utsatt blir smittet.