Evisceration (Norsk)

Evisceration er en kirurgisk teknikk som alle intraokulært innholdet er fjernet og samtidig bevare de gjenværende skleral shell, extraocular muskel vedlegg, og rundt orbital adnexa. Operasjonen ofte omfatter plassering av et implantat i evisceration hulrom for å opprettholde riktig orbital volum.

Bakgrunn

Evisceration ble først beskrevet av James Bjørn i 1817 som en teknikk utnyttet etter expulsive blødning under iridectomy., Noyes og Muldyr henholdsvis lagt til denne teknikken i slutten av det 19. århundre når han beskriver denne tilnærmingen til å behandle okulære infeksjoner og første rapportering plassering av en orbital implantatet.,

Indikasjoner

• Endophthalmitis
• Gjennomtrengende okulær traumer
• Blind, smertefulle øyne

Kontraindikasjoner

• Kjent eller mistenkt intraokulært malignitet
• Phthisis bulbi og microphthalmia (relativ)

Evisceration kan være mer vanskelig i tilfeller av phthisis bulbi eller microphthalmos på grunn av mangel på tilstrekkelig skleral shell volum til tilstrekkelig encase implantatet., Mens enucleation er generelt foretrukket kirurgisk valg i disse pasienter, flere modifisert evisceration teknikker har blitt beskrevet hvor i verden er delt inn etter ulike typer posterior eller ekvatorial-sclerotomies, slik at plassering av en større implantat i disse tilfellene. En annen populær teknikk ble også beskrevet med Lenge i 2000 som en posterior sclerotomy ble opprettet, synsnerven transected, og orbital implantatet plassert bak både bakre og fremre flaps av sclera., Dette gjør det mulig for selv opp til 22-23mm implantat størrelser, og fordelen av to lag av sclera over den fremre overflaten av implantatet reduserer spaltedannelse og implantat eksponering. Som rapportert av Burkat et al, den større størrelsen implantater også redusere utseendet av anophthalmic socket; i særdeleshet, redusere sulcus superior hollowness, redusere øvre øyelokk ptose, og gir mer orbital volumet totalt sett.

Kirurgisk Teknikk

Forsiktig preoperativ evaluering skal utføres for å sikre at det er ingen intraokulært malignitet i selve øyet når du planlegger en evisceration., Hvis det er ingen utsikt til bakre pol, B-scan eller CT-skanning skal brukes for å utelukke malignitet. Riktig laterality av evisceration må være nøye bekreftet før innvielsen. Evisceration kan utføres under generell anestesi, eller i noen tilfeller, intravenøs, overvåket sedering. Retrobulbar administrasjon av anestesi med adrenalin er ofte gitt for å redusere intraoperative og dermed blødning og smerter. Pasienten er riktig forberedt og drapert i et sterilt måte, og et øyelokk spekulum er plassert.,

Lokal bedøvelse kan injiseres subconjunctivally å markere tilgjengelig conjunctiva og Tenon ‘ s kapsel og hjelpemiddel i hemostase. Alternativt flere dråper av 10% aktuell phenylephrine kan brukes til okulær overflate før prosedyren for å gi hemostase. En 360-graders konjunktival peritomy er deretter gjort på limbus før utnytte Wescott saks til å undergrave conjunctiva og Tenon ‘ s kapsel i et forsiktig fremre disseksjon. En full-tykkelse snitt er deretter gjort på limbus, slik at saks kan være introdusert til avgiftsdirektoratet hornhinnen i en omkrets måte., Alle intraokulært innhold, inkludert uveal skrift, krystallinsk objektiv, glasserte humor, og netthinnen blir fjernet. Teknikker for å fjerne det intraokulære innholdet omfatter bruk av en evisceration skje, slikkepott, sug, eller andre instrumenter. Dette innholdet er sendt til histopathologic identifikasjon og eksamen. Hemostase av nerve-og vortex vener kan da oppnås med cautery og direkte press.,

– >

Figur 1: Intraoperative bilder som viser eksisjon av hornhinnen, plassering av implantatet etter fjerning av intraokulært innhold, og nitid nedleggelse.

Absolutte eller 70% alkohol kan da bli innpodet til denaturering og fjern alle gjenværende uveal materiale og mikroorganismer fra skleral shell. Noen kirurger, men foretrekker å unngå denne praksis argumenterer for at det kan skape mer irritasjon og ødem., Forsiktighet må utvises for å holde alkohol i sclera og ikke kommer i kontakt med conjunctiva. I noen tilfeller, en posterior sclerotomy eller lignende skleral avslappende snitt kan gjøres for å klargjøre evisceration hulrom og gi rom for et større implantatet skal plasseres. Kirurgen vurderer og velger de beste implantatet størrelse for å gjenopprette orbital volum, samtidig som det sikrer riktig posisjon. Noen kirurger velge å ytterligere bade skleral shell i antibiotikum løsning før implantatet plassering., Implantatet materialet er kirurg-avhengige og inkluderer sfærisk implantat valg av akryl, PMMA, silikon, og hydroxyapatite. Implantatet kan settes direkte inn skleral shell eller kan være første innpakket i donor sclera, mesh, eller andre materialer. Andre teknikker inkluderer åpne den bakre sclera, slippe synsnerven, og plassere orbital implantat bak skleral shell, og som en avslutning av et dobbelt lag av sclera over den fremre implantatet, som opprinnelig ble beskrevet med Lenge., Dette gjør at plassering av en stor orbital implantatet, som reduserer sulcus superior huler og anophthalmic ptose, som til slutt resulterer i et bedre kosmetisk resultat. Dette var spesielt nyttig i skåler som en phthisical som ville potensielt begrense størrelsen av et implantat hvis du er plassert i den skleral shell bare. Fremre sclera, Tenon er kapselen, og conjunctiva er så nøye stengt i en lagdelt tilnærming før plassering av en conformer. En midlertidig tarsorrhaphy kan utføres for å hjelpe conformer være på plass.,

– >

Figur 2: 1. Skleral shell. 2. Plassering av implantatet. 3 og 4. Stenging av skleral shell, Tenon og conjunctiva.

Perioperative antibiotika er ofte gitt, og er spesielt viktig i tilfeller av evisceration i innstillingen av endophthalmitis. Varigheten av behandling med antibiotika har blitt rapportert til å variere fra 10 dager til flere uker, avhengig av arten av infeksjonen., Noen kirurger i tillegg vil exchange kirurgiske instrumenter og hansker før implantatet plassering og nedleggelse å redusere risikoen for kontaminering og langvarig infeksjon.

postoperative smerter kan behandles ved plassering av en ekstra retrobulbar administrasjon av anestesi eller etanol før lapp. Et trykk patch kan brukes og holdes på plass for ca 5 dager etter operasjonen. Pasienten kan besøke en ocularist for protese tilpasning 6-8 uker etter operasjonen.,

Spesielle Hensyn

Hvis en skleral bretter eller glaukom drenering enheten er til stede i sløyd øye, bør det fjernes. Hvis silikon olje er til stede i øyet, det limbus kan bli radert og silikon olje vannes fra øyet før peritomy.,

Valg for Umiddelbar versus Forsinket Implantat

Noen kirurger velger å plassere implantatet i en sekundær trinnvis prosedyre dager til uker etter den første evisceration, særlig i innstillingen av akutt infeksjon, å tro at forekomsten av implantatet ekstrudering kan være høyere med primær implantasjon på tidspunktet for evisceration. Mens det er ingen prospektiv, kontrollert forsøk for å sammenligne suksess, fiasko eller complicatons med disse teknikkene, en undersøkelse av 206 oculoplastic kirurger viste at 46% foretrekker umiddelbar implantat mot 43% foretrakk en sekundær implantat tilnærming., I en retrospektiv studie av 67 eviscerations med primær implantat plassering i innstillingen av endophthalmitis, frekvensen av ekstrudering eller annen komplikasjon var ganske lav på bare 12%. En lignende prospektiv studie der 25 av studien pasienter hadde endophthalmitis og fikk umiddelbar implantater hadde ingen ekstrudering på 37.5 måneders oppfølging. Forfatterne av disse studiene hevder at på grunn av disse lav forekomst av komplikasjoner selv i innstillingen av akutt infeksjon, en enkelt operasjon kan være å foretrekke på grunn av enkelhet og effektivitet.,

Fordeler av Evisceration over Enucleation

• Kortere operative tid
• Mindre komplisert kirurgi
• Mer kostnadseffektive
• Mindre forstyrrelser av orbital vev
• Forbedret motilitet
• Mindre sjanse for å spre seg til nervesystemet i tilfeller av infeksjon
• Mindre smertefullt

I en prospektiv studie av 100 pasienter sammenligne evisceration med skleral quadrisection og alloplastic implantater versus enucleation med hydroxyapatite implantater, den evisceration gruppen viste overlegen implantat utflukt og generelt lavere kostnad., En lignende retrospektiv sammenligning av 32 pasienter som gjennomgår enucleation og 52 pasienter som gjennomgår evisceration på en enkelt institusjon viste overlegen implantat motilitet og mindre postoperative komplikasjoner etter evisceration, men viste ingen statistisk signifikant forskjell i den generelle kosmetiske resultatet mellom de to gruppene.,

En stor undersøkelse av 85 bord-sertifisert ocularists i 2003 bedt om å sammenligne sine erfaringer med anopthlamic pasientene rapporterte samlet bedre motilitet, lavere komplikasjoner, og beste samlede cosmesis i pasienter etter evisceration sammenlignet med enucleation.,

Ulemper av Evisceration over Enucleation

• Risikoen for sympatisk ophthalmia
• Risikoen for spredning av intraokulære svulster

En bekymring om evisceration er at intraoperative immunologiske eksponering for uveal vev kan egge antigene svar på det andre øyet, økt risiko for sympatisk ophthalmia. Detaljert gjennomgang av støttende bevis for denne bekymringen finner bare et svært lite antall rapporterte tilfeller følgende evisceration., Dette tyder på at forekomsten av denne enheten, er sannsynligvis ikke større enn i andre trenge okulær operasjoner. En stor undersøkelse av medlemmer av American Society of Oftalmiske Plastisk og Rekonstruktiv Kirurgi, Uveitt Samfunnet, og den Østlige Oftalmiske Patologi Samfunnet ga bare en liten prosentandel av 880 sum fortalte om saker og ingen definitiv, dokumentert bevis av sympatiske ophthalmia etter evisceration.,

Mens det har vært hevdet at den kirurgiske valg av evisceration over enucleation kan øke risikoen i tilfeller av tilfeldige uveal neoplasm, en stor studie av 13,591 evisceration prøvene fant pris på uventede neoplasm var bare 1.95%. Forfatterne hevder at denne lave forekomsten støtter sikkerheten av evisceration når kombinert med grundig preoperativ evaluering. Intraokulært innholdet skal alltid sendes til histopathologic evaluering. I sjeldne tilfelle at en okkult neoplasm er funnet, bør pasienten henvises for videre arbeid opp og behandling.,

Komplikasjoner

• Retrobulbar blødning
• Orbital ødem
• Formidling av uventede intraokulært neoplasm
• Implantat eksponering
• Implantat ekstrudering

Vanlig postoperativ omsorg instruksjoner inkluderer bruk av en dressing, press patch, og/eller is kaldt komprimerer å hjelpe med post-operative ødem og komfort. I tillegg, midlertidig tarsorrhaphy kan brukes til å hjelpe med conformer oppbevaring og tidlig postoperative hevelsen.,

Takk

Takk til Oculoplastics Associates of Texas, Dallas, TX for å gi artikkelen bilder.

1. Noyes HD. I: Rapport fra det Fjerde Internasjonale Kongressen. London: 1872. Aug, Discusión av E Warlomont er papir på sympatisk ophthalmia; p. 27.
2. Muldyr PH. Evisceration av verden, med kunstig glasserte. Trans Ophthalmol Soc STORBRITANNIA. 1885;5:200.
3. Georgescu D, Vagefi MR, Yang CC, McCann J, Anderson RL. Evisceration med ekvatorial-sclerotomy for phthisis bulbi og microphthalmos. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010;3:165-7.,
4. Lang JA, Tann TM, Girkin CA. Evisceration: En ny teknikk for trans-skleral implantat plassering. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16:322-5.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Liu D. En sammenligning av implantat ekstrudering priser og postoperativ smerte etter evisceration med umiddelbar eller forsinket implantater og etter enucleation med implantater. Trans Am Ophthalmol Soc 2005;103:568-91.
6. Su GW, Yen MT. Dagens trender i å håndtere anophthalmic kontakten etter primær enucleation og evisceration. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004 Jul;20(4):274-80.
7. 7.0 7.,1 Dresner SC, Karesh JW. Primære implantat plassering med evisceration i pasienter med endophthalmitis. Oftalmologi 2000;107:1661-5.
8. 8.0 8.1 Holder J, Anderson, R. Primære versus forsinket implantat i evisceration . Arch Ophthalmol 1989;107:952-3.
9. Tari SOM, Malihi M, Kasaee En, Tabatabaie SZ, Hamzedust K, Musavi MF, Rajabi MT. Enucleation med hydroxyapatite implantasjon versus evisceration pluss skleral quadrisection og alloplastic implantasjon. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009 Mar-Apr;25(2):130-3.
10. Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.,Å sammenligne resultater av enucleation og evisceration. Oftalmologi. Dec 2006;113(12):2270-5. Epub 2006 Sep 25.
11. Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Evisceration versus enucleation fra ocularist perspektiv. Ophthal Plast Reconstr Surg. Nov 2003;19(6):417-20; diskusjon 420.
12. Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Evisceration i den moderne tidsalder. Midtøsten Afr J Ophthalmol. 2012 Jan;19(1):24-33.
13. Levine MR, Pou CR, Lash RH. 1998 Wendell Hughes Foredrag. Evisceration: er sympatisk ophthalmia en bekymring i det nye årtusenet?, Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:4-8.
14. Novais EA, Fernandes BF, Pacheco LF, Di Cesare S, shigeru Miyamoto C, Briccoli TA, Burnier MN Jr En histopathologic gjennomgang av udiagnostisert svulster i 205 evisceration prøver. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012 Sep-Okt;28(5):331-4. doi: 10.1097/IOP.0b013e31825ca5d8.