En utenlandsk mann med hodepine og ryggsmerter

Diskusjon

Schistosomiasis er en smittsom sykdom forårsaket av blod flukes, også kjent som trematodes. Mer enn 230 millioner mennesker er anslått til å bli smittet, selv om det reelle tallet er trolig mye høyere (1). I mennesker, schistosomes finnes som 1 – 2 cm lang orm-lignende parasitter i perivascular steder innenfor den venøse systemet eller i mesentery, men kan også finnes andre steder. Mannlige og kvinnelige flukes live paret sammen og kan bevege seg innenfor vaskulær treet., Den flukes kan leve opp til 40 år, men deres normale levetid ikke overstiger 3 – 10 år (1).

Hvert par legger tusenvis av egg som skilles ut via urin blæren eller tarm. Egg kan holde seg fast i vev og forårsake betydelige problemer for den infiserte vert. Vevet kan reagere mot egg, med en påfølgende humoral-og celle-mediert reaksjon generere granulomer mange ganger større enn egg i seg selv.

utbredelsen av schistosomiasis er størst i Afrika sør for Sahara., Sykdommen forekommer også i Sør-Amerika og Asia, og en av totalt fem forskjellige arter som kan gi sykdom hos mennesker (1).

Friskt vann er viktig for parasitten for å fullføre sin livssyklus. Egg utskilles i vannet via vertens urin eller avføring. Når du er der, parasitten fortsetter sin utvikling ved hjelp av en snegl som en mellomliggende vert, og lanserer en cercaria som kan smitte til mennesker ved kontakt med huden. Den cercaria penetrerer huden og trekk ved passiv intravaskulær overføring via lungene til leveren., Etter 1 – 3 måneder, parasitten har utviklet seg til en voksen fluke. Mannlige og kvinnelige flukes danne et par og flytte til artens foretrukket siste nisje (Fig. 2). For Schistosoma mansoni og Schistosoma japonicum, dette er dårligere mesenteric vener og tykktarmen, mens Schistosoma haematiobium gjør sin vei til vener rundt urin blæren. Den flukes kan også flytte til andre organer, men.,

Ektopisk flukes er oftest funnet i den sentrale nervesystemet, i perivertebral venøs plexus eller kortikale cerebral vener. Egg deponering i det sentrale nervesystemet kan utløse en celle-mediert periocular granulomatous reaksjon, som fører til nevrologiske komplikasjoner. Masse effekt av titusenvis av egg pluss store granulomer i hjernen eller ryggmargen kan forklare symptomer som økt intrakraniale trykket, myelopati, radiculopathy og påfølgende følgetilstander., Myelopati i lumbosacral regionen er den vanligste komplikasjon av S. mansoni og S. haematobium infeksjon, mens akutt encefalitt i cortex, subkortikale hvit materie, basal knuter eller indre kapsel er typisk for S. japonicum (2, 3).

Nevrologiske komplikasjoner har blitt beskrevet i mange tilfelle rapporter med et lite antall pasienter. De fleste beskriver pasienter fra endemiske områder, men det er også en rapport fra en turist som utviklet symptomer fire år etter bading i ferskvann mens du er på reise i Vest-Afrika (4).,

Neuroschistosomiasis er en konsekvens av sentrale nervesystemet engasjement i schistosome infeksjon og krever rask behandling hvis symptomer oppstår. Komplett remisjon av symptomer etter behandling har vært beskrevet i flere tilfelle rapporter (5 – 7). Det er tre hovedformer av tilstanden. Er man i akutt schistosomal encefalopati, som direkte etiologi er fortsatt ukjent. Hodepine, endret følelse, beslag, ataksi og lillehjernen symptomer er sett mest vanlige (2).,

En granulomatous reaksjon i hjernen vev kan gi opphav til en pseudotumour fører til økt intrakraniale trykket. Hodepine, synsforstyrrelser, beslag og endret mental status er den viktigste symptomer.

En granulomatous reaksjon i ryggmargen er det tidligste beskrevet og beste formen for neuroschistosomiasis. Pasientene har ofte ingen andre symptomer, men symptomer i slike tilfeller kan også variere sterkt. Ryggsmerter er ofte det første symptomet med utstrålende smerter i nedre ekstremiteter., Andre kan presentere med svakhet i nedre ekstremitet muskler, avføring, og urin blæren dysfunksjon, parestesi, impotens hos menn, og endret reflekser i nedre ekstremiteter (2).

Direkte diagnostiske metoder, som tar sikte på å oppdage levende egg, er den eneste måten å utvetydig bekrefte en pågående schistosomiasis infeksjon. De ulike Schistosoma arter som har blitt identifisert har forskjellige egg. Mikroskopi av normal og filtrert urin brukes i områder hvor schistosomiasis er utbredt., Direkte mikroskopi av avføring, har ikke nok følsomhet, selv om dette kan være økt via spesielle konsentrasjon teknikker. Tilstedeværelse av egg i en biopsi kan også bekrefte diagnosen (1).

Det finnes en rekke immunologiske tester for å oppdage sirkulerer anti-schistosomal antistoffer. Imidlertid, disse avsløre noe om graden av infeksjon, ikke skille mellom tidligere og nåværende infeksjon, og er ikke arts-spesifikke., Kostnaden for disse testene, og en mangel på teknologi betyr at de ikke er tilgjengelig til den mest relevante pasienter i land med størst sykdomsbyrde. Disse testene er ikke utført i Norge heller, prøvene sendes til et laboratorium i Sverige. Den Offentlige Helse-Byrå i Sverige gjennomfører tester ved hjelp av immunfluorescens mot gut-forbundet antigen (GAA) og somatiske antigen (SA). Hvis minst ett av disse to er positive, ELISA brukes for å teste for løselig egg antigen (SEA)., Gut-forbundet antigen kommer fra parasitt i tarmen og er regurgitated av fluke etter at den er fordøyd et måltid blod. Det er vanligvis den første testen for å vise et positivt resultat etter smitte, og kan være positive selv før eggene kan påvises i urin eller avføring. Løselig egg antigen, som navnet antyder, viser positive bare én gang egg produksjonen har startet. Somatiske antigen er en kroppslig antigen fra fluke seg selv, og er vanligvis sett i kroniske infeksjoner der noen flukes har begynt å dø, eller som følge av behandling (seniorkonsulent Tore Lier, personlig kommunikasjon).,

Vurdering av schistosomiasis infeksjon i hepatosplenic og urogenitale organer kan utføres ved hjelp av ultralyd, CT og MR-undersøkelse. Ultralyd kan brukes på sengekanten, og i feltet og krever betydelig mindre økonomisk investering enn andre modaliteter (8). CT-skanning er spesielt god for å vise forkalkning av urin-skrift, som er typisk for urogenital schistosomiasis (9). For ektopisk infeksjon med cerebral engasjement eller myeloradiculopathy, MR er den optimale metoden. Men, denne metoden er sjelden tilgjengelig blant befolkningen som er mest utsatt., I tilfeller av neuroschistosomiasis, den distale medulla/konus er hyppigst rammet. På T2-vektede sekvenser, heterogene hyperintensities er sett sammen med utvidelse av medulla, ofte over flere segmenter. Tilstedeværelse av egg og påfølgende svulstdannelser kan resultere i nodulær kontrastoppladning i medulla og perifere ekstrautstyr i leptomeninges. I en rekke tilfeller er det også involvering av nerve røtter og cauda equina (10 – 12).

Behandling er rettet hovedsakelig på å eliminere flukes., Behandling av immunopathological komplikasjoner forårsaket av egg kan også være aktuelle.

Praziquantel i en enkelt dose på 40 mg/kg er tilstrekkelig for alle Schistosoma arter. Ingen alvorlige bivirkninger er rapportert.

I tilfelle av neuroschistosomiasis, behandling med praziquantel kan føre til forverring av immunologisk respons. Behandling med steroider er derfor anbefalt før eliminering av flukes.

Vår pasient hadde brukt minst 11 år i land uten schistosomiasis før de blir innlagt på sykehus., Som flukes kan overleve i mange år i den menneskelige kroppen understreker behovet for å holde importerte sykdommer i tankene, selv for personer som har vært i Norge i lang tid. Myelopati som skyldes schistosomiasis har blitt beskrevet i en pasient 22 år etter at de sist ble utsatt for infisert vann (13).

Myeloradiculopathy forårsaket av schistosomiasis er en alvorlig og under-anerkjent for komplikasjoner (6). Utbredelsen av denne tilstanden i sentrene i Brasil og Afrika som håndterer tilfeller av ikke-traumatisk myelopati er anslått til å være 1 – 5 % (2, 14).,

cerebrospinalvæsken analyse viser økt protein konsentrasjon og mononukleære celletall i 90 % av pasienter med slike myeloradiculopathy (14), og dette var også tilfelle for vår pasient. MR-basert diagnose har vist seg å være spesielt verdifullt for denne pasienten befolkningen og førte til riktig diagnose i vårt tilfelle også.

Når eksamen ett år etter behandling, MR funn i spinalkanalen hadde helt løst. Dette viser at behandling er fortsatt effektiv, selv lenge etter tidspunktet for infeksjon., Denne observasjonen er viktig fordi svært få mennesker med neuroschistosomiasis er undersøkt med MRI.