En ny ankomst: bevis om differensial diagnose | BMJ Evidence-Basert Medisin,

Du er en primære omsorg lege ser en 53 år gammel mann som ble undersøkt 2 dager siden i en akuttavdeling for en episode av synkope. Han hadde ventet i en lang kø når han følte lightheaded og kvalm, så han mistet bevisstheten, med ingen var vitne til anfall aktivitet. Han har vært frisk, uten kjent hjerte-eller nevrologisk sykdom., I akuttmottaket, hans vitale tegn og funn på hjerte-og nevrologisk undersøkelse hadde vært normal, som var hans blodprosent, blodsukker konsentrasjon, og 12-avlednings elektrokardiogram. Han fikk ingen diagnose, og han er nå bekymret for hva som forårsaket denne episoden og om det vil oppstå på nytt. Av mange årsaker til synkope, du lurer på noe som bør søkes i denne pasienten.

«Differensial diagnose» refererer til de metoder som vi vurdere mulige årsaker til pasientenes kliniske funn før du gjør endelige diagnoser.,1, 2 På sitt hjerte, differensial diagnose innebærer handlinger av utvalget: vi vurdere en pasients sykdom og velge hvilke lidelser til å forfølge videre. Er det høy kvalitet på forskning som kan veilede våre valg, for eksempel bevis om frekvensen av sykdommer som kan forårsake kliniske problemer som synkope? Hvis så er tilfelle, ville det ikke vært fint hvis noen skulle finne det, oppsummere det, og fortelle oss om det?,

Begynner med dette problemet, evidensbasert Medisin vil gjøre nettopp det—søk til den beste nye bevis om differensial diagnose som den er publisert, sette det gjennom samme grundige prosessen som brukes for andre typer bevis,3 og publisere en strukturert abstrakt med en klinisk kommentar.,ty kriterier:

• studier må rapportere en kohort (i rekkefølge eller tilfeldig utvalg) av pasientene presenterer med en lignende, i utgangspunktet udiagnostisert, men godt definerte kliniske problem

• Den kliniske innstillingen må være godt beskrevet

• Den diagnostiske vurderingen må være både godt beskrevet og troverdig

• For ≥80% av de pasientene vurderes, enten diagnoser må være etablert (med passende undersøkelse), eller for å minimere savnet diagnoser, det må være en oppfølging av ≥1 måned for akutte lidelser og ≥1 år for kroniske eller tilbakevendende lidelser.,

Utover disse grunnleggende, preferanser vil bli gitt til studier som bruker sterkere metoder for å redusere bias, inkludert fremtidige design, eksplisitt diagnostiske kriterier, og standardiserte evalueringer brukes til tilstrekkelig antall pasienter. Noen kliniske problemet kunne kvalifisere seg, men preferanser vil bli gitt til studier av problemer som i editors’ dom som er mest relevante for målrettet lesere av vårt tidsskrift, spesielt de i primærhelsetjenesten.

I dette problemet, er hentet fra artikkelen om synkope av Ammirati et al illustrerer disse kriteriene godt.,4 Synkope er vanlig i praksis, med en rekke årsaker (1 tekst som lister >50),5 alt fra enkle besvimelse til livstruende arytmier.

spekter av diagnostiske strategier er også stor, som kan være vår usikkerhet om hvilke tester som ville være best. Selv om en standard tekst som kan liste de diagnostiske muligheter, høy kvalitet bevis om differensial diagnose kan fortelle oss om sannsynlighetene for de lidelser som årsak til synkope.,

De viktigste resultatene av forskning om differensial diagnose kan være uttrykt som antall og andel pasienter som er vurdert til å ha hver underliggende lidelse. For eksempel i studiet av Ammirati et al, av 195 pasienter presenterer med synkope til et av de 9 italienske samfunnet sykehus, finner vi at 69 (35%) ble diagnostisert med nevrovaskulære refleks lidelser. Fra dette 35% frekvens i hele eksempel, kan vi anslå sykdommen sannsynligheten for nevrovaskulære refleks lidelser for alle 1 pasient fra utvalget til å være 0.35 eller 35%., Generelt, forhold diagnostisert ofte vil ha relativt høy sykdom sannsynligheter i studien, mens de sjelden diagnostisert vil ha lav sykdom sannsynligheter.

Vi kan bruke studere sykdom sannsynligheter som utgangspunkt for å estimere pretest sannsynlighet i våre egne pasienter, og deretter justere disse sannsynlighetene, tatt i betraktning funksjoner av våre pasienter eller vår praksis.6 For eksempel studien av Ammirati et al rapporter sykdom sannsynligheter på 35% for nevrovaskulære refleks lidelser og 21% for hjertesykdom., Scenariet pasientens historie (langvarig stående, så premonitory symptomer, så synkope) antyder en nevrovaskulære refleks føre til, noe som øker pretest sannsynlighet for nevrovaskulære refleks lidelse for pasienten. Fravær av hjerte-funn på historie, undersøkelse, og elektrokardiogram senker sannsynligheten for hjerte lidelser for pasienten.

Når vi har dem, pretest sannsynlighet kan hjelpe med 3 diagnostiske beslutninger. For det første, pretest sannsynlighet kan hjelpe oss å avgjøre om å forfølge bestemte lidelser som forklaringer for våre pasientens sykdom., En fornuftig strategi er å velge den mest sannsynlige lidelse som «jobber diagnose» vi planlegger å bekrefte, og klikk for å velge fra de gjenværende lidelser de få som er sannsynlig, alvorlig, og behandles nok til å være «aktivt alternativer» som vi planlegger å ekskludere.7 Disse valgene (arbeider diagnose og aktivt alternativer) form den korte listen av vår første differensial diagnose, og vi ville forfølge disse lidelsene første. Hvis den korte listen er ikke lede oss til en diagnose, kan vi da vurdere andre lidelser med lavere sannsynligheter., For det andre kan vi bruke pretest sannsynlighet når du har valgt hvilke diagnostiske tester til bruk eller ved tolkningen av resultatene.8 for det Tredje, vi kan også bruke dem når du bestemmer om å gi avkall på test og fortsette med behandlingen.7, 8

Men hvorfor skal vi bry med bevis for differensial diagnose? Hvorfor ikke stole kun på vår kliniske erfaring når man pretest sannsynlighet? Vårt tilfelle minnene er så nær som våre tanker og er direkte kalibrert til våre rutiner., Men ved å bruke husket tilfeller krever at vi har hatt tilstrekkelig erfaring med dette problemet (dusinvis eller hundrevis av tilfeller) og for oss å være i stand til å nøyaktig husker denne opplevelsen.6 Flere skjevheter kan forvrenge frekvenser vi estimat fra husket tilfeller,9, 10, som vi har en tendens til å huske slående eller siste individuelle teller tilfeller uten riktig denominators.

Vi kan ikke og bør ikke slutte å bruke husket tilfeller å anslå pretest sannsynlighet. Likevel, det er fornuftig å vite når våre minner kan være utsatt for uvitenhet eller skjevhet., Hvis vi For eksempel har hatt liten eller ingen tidligere erfaring med et problem, eller når en nylig beskrevet kliniske problemet er rapportert, vi trenger ekstern bevis for å utdanne våre estimater av pretest sannsynlighet. Alternativt, når vi har nylig endret praksis innstillinger eller når vi har nylig diagnostisert en uvanlig årsak til en klinisk problem, eksterne bevis kan hjelpe oss til å kalibrere våre estimater av pretest sannsynlighet., I tillegg, når viktige ny forskning om differensial diagnose er publisert, må vi undersøke den for å avgjøre om å kalibrere våre etablerte estimater av pretest sannsynlighet.

Med tillegg av «differensial diagnose» til sin familie av bevis, Bevis-Basert Medisin har som mål å tjene alle av disse har behov for, spesielt den siste—for å holde tritt med ny forskning. Vi håper denne nye ankomst vil hjelpe deg å bli raskere og bedre på å estimere pretest sannsynlighet og velge differensial diagnoser.

– >