Diastolisk Venstre Ventrikkel Dysfunksjon og Prognose

for Å sørge for vev perfusjon uten lunge lunger, venstre ventrikkel (LV) må løse ut et tilstrekkelig slag volum på arterielt blodtrykk (systolisk funksjon) og fylle ut uten å kreve en unormalt økt venstre atrial press (diastolisk funksjon). Systolisk og diastolisk funksjon må være tilstrekkelig for å møte behovene til kroppen både ved hvile og under belastning (reservekapasitet).,

se Artikkel s 782

Normal LV diastolisk funksjon krever integrering av left ventricular ejection, avslapping og struktur, og er en aktiv energi-krever prosessen.1 For eksempel, LV diastolisk funksjon blir markert unormal umiddelbart etter koronar ligation, før påvisbare endringer i andre tiltak av hjertefunksjonen, inkludert veggen bevegelse eller electrocardiographic S-T segmentet skift.,2 LV diastolisk funksjon er svekket av alle de vanligste patologiske prosesser som påvirker LV-funksjon eller produsere LV hypertrofi eller fibrose, inkludert hypertensjon, diabetes mellitus, iskemi, myokarditt, giftstoffer, og infiltrative cardiomyopathies. Dermed LV diastolisk ytelse er en sensitiv indikator for kardiovaskulær dysfunksjon.

Systolisk funksjon er beleilig (selv om det ikke alltid nøyaktig) målt som ejeksjonsfraksjon. Diastolisk funksjon har det vært vanskeligere å vurdere.,1,3 Tradisjonelt, invasive tiltak av LV diastolisk trykk–volum relasjoner og pris for LV trykket faller under isovolumetric avslapning har blitt brukt. Men disse metodene er ikke praktisk for rutinemessig klinisk bruk, og ikke i tilstrekkelig grad evaluere alle aspekter av diastolisk fylling.3

Omtrent 3 tiår siden, pulserende spektral Doppler ble først brukt til å vurdere kvantitativt hastigheten på blodstrømmen fra venstre atrium i LV. Siden da har det vært mange fremskritt i ikke-invasiv vurdering av LV diastolisk funksjon av ekko-Doppler., En av de viktigste av disse fremskritt var utviklingen av vevs-Doppler imaging, som ble oppnådd ved å justere Doppler filterinnstillingene for å fokusere på lav hastighet, høy amplitude signaler produsert av vev bevegelse. Ironisk nok, disse hadde tidligere vært aktivt filtrert ut som «veggen rot», og dermed oversett. Vevs-Doppler bildebehandling kan måle frekvensen av mitral ringformet bevegelse. Tidlig diastolisk ringformet hastighet bort fra apex er redusert og forsinket i nærvær av nedsatt avslapning. Vevs-Doppler bildebehandling kan også brukes til å vurdere LV myocardial belastning., Andre mer nylige fremskritt inkludere farge M-modus Doppler for å måle vannmengde forplantning i LV, og speckle tracking for å vurdere vridning av LV apex forhold til mitral annulus og untwisting i tidlig diastolisk trykk.

Omfattende echocardiographic evaluering av dynamikken i LV fylle bruker Doppler-målinger av mitral tilsig og pulmonal arteriell flow, sammen med vevs-Doppler evaluering av tidlig diastolisk mitral ringformet fart og målinger av venstre atrial størrelse.,4 Ved å kombinere disse dataene med bruk av en skriftlig algoritmer, spesifikke mønstre av LV fylling kan være forholdet.4 Disse mønstrene kan definere både normal diastolisk funksjon og stadier av diastolisk dysfunksjon.

Ekko-Doppler evaluering av diastolisk funksjon gir viktig prognostisk informasjon i et bredt utvalg av pasienter. En vanlig fylling mønster i samfunnet-bolig-emner angir en utmerket prognose.,1 I kontrast, en unormal fylle mønster og gradvis større forandringer i venstre fylling (nedsatt avslapping versus pseudonormalized og begrenset fylle mønstre) tyder på pasienter med en gradvis økt risiko for senere dødelighet. Scenen av diastolisk dysfunksjon korrelerer med nedskrivning av arbeidskapasiteten hos pasienter uten myokardiskemi bedre enn hviler venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF).5 I pasienter med hjertesvikt, den fasen av diastolisk dysfunksjon er en sterkere prediktor for dødelighet enn ejeksjonsfraksjon.,1

En forkortet tidlig fartsreduksjon tid angir en økt LV drift stivhet. Det er et kjennetegn på restriktive fylle mønster og indikerer dårlig prognose hos pasienter med hjerteinfarkt, dilatert kardiomyopati, hjerte transplantasjon, hypertrofisk kardiomyopati, og restriktiv kardiomyopati.4 Både pseudonormalized og begrenset fylle mønstre angi en 4-dobling i risiko for død hos pasienter med hjertesvikt og koronarsykdom.,6 på samme måte, en økt forholdet mellom tidlig mitral flow/tidlig annulus hastighet indikerer dårlig prognose i et utvalg av pasienter.4 Nylig, Mogelvang et al7 funnet at tidlig diastolisk ringformet hastighet spådd dødelighet i en generell populasjon av pasienter, de fleste av dem var gratis for tilsynelatende systolisk og diastolisk dysfunksjon ved konvensjonell echocardiographic metoder.

Men det har vært noen data å undersøke nytten av seriell ekko-Doppler vurderinger av LV fylling, spesielt hos pasienter uten betydelig systolisk dysfunksjon., Kane et al8 nylig rapportert på en tilfeldig valgt samfunnet kohorten under 4 års oppfølging. De fant at graden av systolisk dysfunksjon forverret i 23% av pasientene, og ble assosiert med eldre alder. Under 6.3 års ekstra oppfølging, de med dårligere diastolisk dysfunksjon hadde større risiko for hjertesvikt, selv etter justering for alder.

AlJaroudi et al9 i dette nummeret av Sirkulasjon betydelig utvide disse resultatene ved å undersøke virkningen av progresjon av LV diastolisk dysfunksjon på dødelighet., De undersøkte 1065 polikliniske pasienter som hadde bevart LVEF på en baseline klinisk indisert ekkokardiogram, og som hadde en annen klinisk indisert ekkokardiogram 6 til 24 måneder senere. Vital status ble bestemt ved bruk av offentlige registre. En unormal LV diastolisk fylling mønsteret var svært utbredt ved baseline (73%), selv om begrenset LV å fylle mønsteret var til stede i bare 2 pasienter. Etterforskerne fant ut at i disse antagelig relativt lav-risiko pasienter (kraft av sin polikliniske status og LVEF) påfølgende dødelighet var betydelig (13%)., Dermed ser det ut til at pasienter som har 2 klinisk indisert echocardiograms i løpet av 2 år har en betydelig risiko for tidlig død. Viktigere, de med dårligere LV fylle mønstre ved oppfølging hadde dårligere prognose enn de som ikke hadde enten ingen endring eller forbedring i LV fylling (21% mot 12% dødelighet). Selv om mange av de med dårligere LV fylling ved oppfølging hadde også utviklet redusert LVEF, oppfølging og ekko-Doppler LV fylle mønstre lagt betydelig, uavhengig prognostisk informasjon utover LVEF., Dermed progresjon av LV fylle misdannelser i polikliniske pasienter med bevart LV systolisk funksjon er en sterk, uavhengig prediktor for all-cause mortality.

Det er bemerkelsesverdig at seriell evaluering av LV diastolisk funksjon kan være en så sterk prediktor for all-cause mortality, ikke bare kardiovaskulær død., Dette er spesielt overraskende gitt den siste rapporten fra Framingham Study10 at noncardiac faktorer som i betydelig grad bidrar til utvikling av hjerte-arrangementer, inkludert hjertesvikt, og andre som viser at når hjertesvikt utvikler, noncardiac comorbidities bidra ganske betydelig dødelighet.11 Det er sannsynlig at diastolisk dysfunksjon og spesielt forverring diastolisk dysfunksjon er en markør for økt risiko. For eksempel, hypertensjon, diabetes mellitus, iskemi, og redusert systolisk funksjon alle er forbundet med diastolisk dysfunksjon., I tillegg til å være en markør for økt risiko, diastolisk dysfunksjon kan også være en direkte bidragsyter til negative utfall, kanskje ved å bidra til utviklingen av hjerte svikt ved å begrense minuttvolum reservere, akselererende nevroendokrine aktivering, økende symptomer av åndenød, og å fremme fysisk inaktivitet, deconditioning, og skrøpelighet.12

Hva kan være neste skritt i den videre utvikling av dette viktige området? Disse imponerende resultater av AlJaroudi et al og tidligere resultater av Kane et al ble innhentet ved å analysere mønstre av LV fylling., Disse krever en viss grad av kompetanse og tid til å tolke. Noen ganger må dette gjøres i fravær av 1 eller flere komponent variabler, slik som lungevene flow, som er den mest teknisk krevende å skaffe seg, eller ved å forene tilsynelatende konflikter mellom komponent variabler. Tildeling av en bestemt mønster er ikke mulig i alle pasienter. Dette er vist i denne studien, der omtrent to tredjedeler av pasientene hadde for å bli ekskludert fra analysen.9 Noen av disse var fordi pasienten manglet en gyldig USA, Social Security number, hadde begrenset echocardiograms, eller ikke hadde diastolisk funksjon rapportert. Men, som diskutert av forfattere, andre pasienter som hadde for å bli ekskludert hadde felles kardiologi lidelser, inkludert alvorlig valvulær stenose eller regurgitasjon, tidligere mitralklaffen kirurgi, takykardi, atrieflimmer, eller en dårlig akustisk vinduet. I Kane et al9 studie, diastolisk funksjon grade kunne ikke bli tildelt i ≈25% av pasientene. Opplevelsen av disse 2 viktige studier i denne sammenheng er ikke unik., En systematisk analyse utført av Aurigemma et al13 indikerte at selv med ekspert oppkjøp og tolkning, tildeling av LV fylle mønstre er ikke mulig i opp til en tredjedel av pasientene. En beregning som er gjennomførbart i alle pasienter, er belastningen uavhengige, gir et enkelt kontinuerlig variabel nummer, er rask, pålitelig og automatisert ville være ønskelig, men har så langt vært vanskelig å få til.

I tillegg til ekko-Doppler teknikker som er diskutert ovenfor, det er andre teknologier som kan gi, direkte eller indirekte, informasjon om LV diastolisk funksjon., Selv i dag mindre allment tilgjengelig, mer ressurskrevende, og med lavere temporal oppløsning enn ekko-Doppler, ved magnetisk resonans imaging (CMR) gir svært høy kvalitet og reproduserbarhet, og har en relativt lav pris på nonevaluability i sammenligning med ekkokardiografi, der bilder av høy kvalitet kan oppnås på mange pasienter.14 CMR teknikker kvantifisere hastighet og vektor av blodstrøm og vev bevegelse for å gi diastolisk belastning pris, tid-avhengig av endring i venstre ventrikkel og atrial volumer, untwisting, og flyten av dem.,15 CMR kan også karakterisere myocardial vev, inkludert subklinisk fibrose, og dermed gi en mekanisk innsikt i diastolisk dysfunksjon.15 En nylig utviklet, ny metode er 4D flyt.16 Som andre CMR teknikker, kan det være komplementære til Doppler ultralydundersøkelse.17 biomarkør B-type natriuretic peptid kan også være nyttig. Det er syntetisert og utgitt i respons til LV strekk og korrelerer med ekko-Doppler klasse av LV diastolisk dysfunksjon.18 Mange studier har vist en sterk prognostisk verdi, både som en enkel test, og også som det endringer over tid., Denne allment tilgjengelig blodprøve er relativt rimelig, enkel, og rask i sammenligning med ekko-Doppler-eller CMR eksamen.

resultatene fra AlJaroudi et al ble oppnådd med målinger utført på resten. Ved vurdering av reservekapasitet, stress testing kan ofte oppdage viktige forandringer som ikke er til stede eller er på et mer subtilt på resten. Selv om teknisk utfordrende, diastolisk funksjon kan bli vurdert under farmakologisk stress eller i umiddelbar postexercise og kan gi verdifulle intelligent informasjon.,19 Det er mulig at dette kan gi, i en enkelt undersøkelse, og på et tidligere tidspunkt, informasjon som er lik med den intelligente kraften som oppnås ved sammenkoblet, oppfølging hviler ekko-Doppler-undersøkelser. Vurdering av LV fylling under trening, men teknisk krevende, kan brukes sammen med annen informasjon gitt av hjerte trening testing, som vurderer global kretsløpssystem reservere, er en uavhengig prediktor for dødelighet i et bredt spekter av populasjoner, er semiautomated og reproduserbare, og har relativt beskjedne kostnader.,20

I konklusjonen, normal LV diastolisk funksjon krever normal funksjon og integrering av left ventricular ejection, avslapping og struktur, og er en aktiv energi-krever prosessen. Dermed diastolisk ytelse er sensitive til nesten alle av de vanligste patologiske prosesser som påvirker kardiovaskulære funksjonen. Omfattende ekko-Doppler/vevs-Doppler evaluering av diastolisk fylling dynamics kan følsomt oppdage unormale LV fylle dynamics., Som demonstrert ved AlJaroudi et al, ekko-Doppler progresjon av diastolisk dysfunksjon kan oppdage LV dysfunksjon på et tidlig stadium, og indikerer økt risiko for fremtidige hendelser. Dette er et fruktbart område for fortsatt viktig fremskritt.

finansieringskilder

Dette arbeidet ble støttet i en del av National Institutes of Health tilskudd R37AG18915, P30AG21332, RO1HL1107257, og R21HL106276-01A1.

Avsløringer

Dr Kitzman har vært en konsulent, som serveres på den rådgivende for styret, eller mottatt forskningsmidler fra Novartis, Boston Scientific, Relypsa, og Abbott., Han har lager i Gilead og opsjoner i Relypsa. Dr Lite har vært konsulent for CorAssist Kretsløpssystem, Ltd, Boston Scientific, Medtronic, Inc, Bio-Medisinsk Kontroll, CVRx, Inc, Amylin Pharmaceuticals, Gilead Sciences, Inc, og Ono Pharma, USA, Inc.

Fotnoter