Bidrag av kortisol undertrykkelse tester til forståelse av psykiske lidelser: En fortelling gjennomgang av litteratur | Endocrinología y Nutrición (engelsk Utgave)

Reguleringen av hypothalamus–hypofyse–binyre-aksen

Adrenocorticotropic hormon (ACTH) og kortisol nivåene øker raskt i usa for fysisk eller psykisk stress, hypoglykemi, eller feber. Aksen regulering avhenger hovedsakelig av tre mekanismer., Den første mekanismen er mediert av pulsatile corticotropin-releasing hormon (CRH) som en funksjon av den endogene døgnrytme i det sentrale nervesystemet. I den andre regulerende mekanisme, ACTH stimulerer binyrebarken gjennom fascicular sone, der glukokortikoider (kortisol og corticosterone) er utskilt, og retikulære sone, produksjon av androgener, som dehydroepiandrosteron (DHEA) og androstenedione., Til slutt, den tredje regulerende mekanisme er tilbakemeldinger krets dannet av sirkulerende glukokortikoider, av den generelle strømmen på hypofysen, hypothalamus, og andre områder utenfor hypothalamus–hypofyse–binyre-aksen (HPA), for eksempel hippocampus.1

på samme måte som ved ACTH, daglig kortisol utskillelse viser en svært markert døgnrytmen (maksimum nivå i morgen, og lave nivåer i kveld). ACTH regulerer kortisol utslipp fra binyrebarken. Hypothalamus er CRH regulator av ACTH., Kortisol virker gjennom en negativ regulering som påvirker ACTH og CRH-utgivelsen.1

Måling av kortisol nivåer

Siden kortisol nivåer endres i løpet av dagen, blod kortisol nivåer bør være knyttet til prøvetaking tid, og siden enkelte laboratorier som ikke har en egen referanse kortisol nivåer avhengig av prøvetaking tid, et annet alternativ er å måle kortisol rundt midnatt, som er når det høyeste nivået er nådd. Blod er eksempel på valg, selv om målingen kan også gjøres i spytt. Hvis kortisol-nivået er høyt i disse testene, er det sannsynligvis svekket kortisol utskillelse., Andre tester senere blir bedt om å bringe på det rene årsaken til slike økninger.

Kortisol i 24-timers urin

Dette er også kjent som urin gratis kortisol, og er ofte brukt til å vurdere totalt kortisol produksjon.

Corticotropin-releasing hormon stimulering test

I denne testen, er CRH injisert og ACTH og kortisol nivåer er målt på ulike tidspunkt: rett før CRH-administrasjon (basal nivå) og serial over tid, for eksempel 30, og 60min etter CRH-administrasjon. Den normale reaksjon representerer maksimal ACTH nivåer etterfulgt av maksimalt kortisol nivåer., De fleste pasienter med cushings syndrom, enten på grunn av adrenal tumorer eller svulster inducing ektopisk ACTH sekret, som ikke svarer til administrasjon av CRH. ACTH kan måles i blodprøver tatt gjennom et kateter som er plassert i dårligere petrosal bihulene, som er venøs formasjoner frakter blod fra pituitary kjertel.

Dexamethasone undertrykkelse test

Dexamethasone er et syntetisk steroid som etterligner kortisol handling, noe som fører tilbakemeldinger hemming av CRH-og ACTH-produksjon., Det finnes forskjellige former av denne undertrykkelse test som er brukt for å bekrefte diagnosen cushings syndrom. Normal reaksjon på dexamethasone består av suppresjon av kortisol utskillelse. Pasienter med cushings syndrom ikke viser tilstrekkelig suppresjon av kortisol utskillelse etter en enkelt lave dexamethasone dose administreres ved sengetid, og dexamethasone undertrykkelse test (DST) er deretter vurdert positivt.2 Høyere dexamethasone doser kan også gis over 48h å skille en ACTH-sekresjon hypofysen svulst fra andre mulige årsaker til cushings syndrom.,

Studier i affektive lidelser

Å snakke om depresjon, minst to kliniske symptomer bør være funnet: lavt humør og anhedonia, eller tap av interesse i normalt lystbetonte aktiviteter.,3 gjeldende psykiatriske klassifikasjoner dele depresjon i to store grupper: store depresjoner, og omfatter alvorlige depresjoner som varer i minst to uker, ha en større biologisk substrat og svekke generelle funksjon av faget, og dystymi, omfatter milde depresjoner varer i minst to år, har en større nevrotiske substrat og svekke generelle funksjon av faget, og til en mindre grad. Studier av depresjon og aktivitet av HPA-aksen i gang i slutten av 60-tallet da en gruppe forskere ledet av Carroll et al.,4-6 rapporterte en økning i kortisol utskillelse ildfast å dexamethasone undertrykkelse i 1 mg SOMMERTID i pasienter med alvorlig depresjon. Dette hadde tidligere blitt sett hos pasienter med cushings syndrom (Tabell 1). Basert på disse studiene, ble det konkludert med at 1 mg DST hadde 67% sensitivitet og 96% spesifisitet for å identifisere pasienter med depressive symptomer av en melankolsk type.4-8 Melankolsk depresjon er ansett som en svært heritable undertype av store depresjon med betydelige biologiske substrat, derav navnet på endogene eller melankolsk depresjon., Men følsomheten for SOMMERTID i pasienter med store depresjonen ble beregnet til bare 44%, selv om det ble funnet å øke med forekomsten av psykotiske symptomer (67-78%) og symptomer på blandet mania. Med andre ord, økt følsomhet når det var flere variabler av en endogen eller biologiske underlaget.4-8 Dette funnet ble gjort i både barn og voksne uavhengig av kjønn. En av de praktiske anvendelser av SOMMERTID i affektive lidelser som depresjon var som en prediktor av respons på behandling., Pasienter med en positiv undertrykkelse test (de viser ingen undertrykkelse i DST ved hjelp av 1mg) var sett til fordel for mindre fra placebo behandling og mer fra behandling i forhold til pasienter med en negativ test. Den diagnostiske verdien av 1 mg SOMMERTID kan ikke garanteres hos pasienter med alvorlig depresjon kriterier fordi det har bare 44% sensitivitet, og fordi store depresjoner er en heterogen tilstand som består av flere typer depresjon, inkludert psykotiske, endogen, post-partum, og anancastic depresjon, blant andre., Det kan imidlertid være av verdi som en prognostisk markør fordi pasienter med en positiv 1 mg DST har en bedre respons på behandling enn de med en negativ SOMMERTID. På 90-tallet, i samsvar med de data som er registrert, Young et al.9-11 viste hyperaktivitet av hypothalamus CRH-frigjørende hormon med en sammenslåing av ACTH svar i depressive pasienter (Tabell 1).

– >

I atypisk depresjon, i motsetning til basal hypercortisolism sett i melankolsk depresjon, pasienter som har en lavere basal nivå og en høyere andel av normale nivåer. I 2002, Levitan et al.12 bemerket lavere kortisol nivåer etter dexamethasone administrasjon i atypisk depresjon, sammenlignet med andre typer depresjon (melankolsk og psykotiske). I studier utført av Asnis et al., i 1995,13,14 økt kortisol nivåene ble også sett i atypisk depresjon etter inntak av desipramine 75mg (en selektiv noradrenalin reopptakshemmere), noe som tyder på mindre dysfunksjon av det noradrenerge system.

resultatene i pasienter med dystymi viste en ikke-suppressor pris ligner på vanlige fag, men betydelig lavere i forhold til depressive pasienter.15,16 Imidlertid en studie utført av Brambilla et al. i 198917 fant ingen forskjeller mellom dystymi og store depresjoner.,

Studier i nevrotiske lidelser

Nevroser var tradisjonelt defineres som en gruppe av mentale sykdommer med ingen tegn til organisk lesjon, bevart virkeligheten testing, og et høyt nivå av angst. I henhold til DSM-IV-TR, nevrose omfatter humør, angst, somatomorphic, dissosiativ, factitious, og personlighetsforstyrrelser, blant andre.3 Uenighet finnes i DST studier i obsessive-compulsive disorder (OCD), der antallet ikke-suppressors i stor grad varierer i ulike rapporter (0-41%). Mens studier gjennomført i slutten av 80-tallet av Insel et al., Cottraux et al. og Schlesser et al., rapportert et ikke-suppressor pris tilsvarende det som er funnet i melankolsk depresjon (høyere enn 25%),18-21 andre studier utført i samme tiår av Lieberman et al., Monteiro et al., Vallejo et al. og Curtis et al. rapportert markant lavere priser.21-25 Curtis et al., analysert i 198225 slike avvik i en prøve av 29 obsessive pasienter og konkluderte med at DST misdannelser hos disse pasientene var avhengig lagt affektiv lidelse, fordi tre av fem ikke-suppressors (17%) møtte DSM-III-R kriterier for store depressiv lidelse, og alle hadde de skårer høyere enn 17 i Hamilton tester for depresjon. I tillegg er en høy korrelasjon ble observert mellom disse poengsummene og kortisol nivåer etter dexamethasone administrasjon. Alt dette tyder på at depresjon formidler resultatene av SOMMERTID.,

Studier utført på 80-tallet på panikklidelse av Curtis et al. Sheehan et al., Lieberman et al. og Goldstein et al. blant annet funnet en lav andel (ca 15%) av ikke-suppressors i DST.25-34 En studie utført av Sheehan et al. i 198326 på pasienter med panikklidelse funnet bare tre unormal DSTs blant 20 pasienter diagnostisert med panikkanfall eller agorafobi, og de syntes også å være knyttet til årsaker enn panikk eller agorafobi. En ytterligere studie utført av Lieberman et al. i 198327 rapportert en 7.,8% ikke-undertrykkelse pris blant 51 pasienter med panikk angrep. På den annen side, Goldstein et al. i 198733 funnet unormale DSTs i tre av 35 pasienter med angst (to med agorafobi og panikkanfall og en med panikkanfall uten agorafobi).

Imidlertid, studier utført av Grunhaus et al. og Ceulemans et al. i 1987 og 1985 oppdaget priser lik de som finnes i forsenkninger.35,36 I alle fall, som påpekt av Ceulemans et al. effekten av stress på SOMMERTID bør vurderes. På 90-tallet, Coryell et al.29 fant ingen undertrykkelse i 47.,5% av 40 presurgical fag uten psykiatrisk historie. Høy ikke-undertrykkelse priser i disse pasientene sannsynligvis reflektert ikke-spesifikke stress. Dette kan være grunnen til at disse forfatterne fant en sammenheng mellom ikke-undertrykkelse og tilstedeværelsen av mer angst symptomer, større sosial og yrkesmessig uførhet, og økt forekomst av komorbide depresjon.

Studier i schizofreni

Studier utført på 90-tallet i pasienter med schizofreni er motstridende. Fravær av kortisol undertrykkelse i DST har i stor grad blitt nevnt, men dens etiologi er ikke klart., Det kan være relatert til depresjon eller negative symptomer, som foreslått av Ismail et al.37 Men Pivac et al. fant lignende ikke-undertrykkelse priser hos schizofrene pasienter med positive (56%) og negative (53%) av symptomer.38 Et forhold mellom suicidal atferd og et fravær av undertrykking, som foreslått av Lewis et al.,39 var ikke fant heller.

Studier på kronisk fatigue syndrome

Studier utført av Gaab et al. i 2002 av pasienter med kronisk utmattelsessyndrom funnet normale kortisol nivåer, viser økt og langvarig dexamethasone undertrykkelse.,40 Denne økning i negative tilbakemeldinger av HPA-aksen kan være en forklaring for endringer i HPE-aksen funksjon som tidligere er rapportert i disse pasientene.

Studier med dexamethasone undertrykkelse test ved doser på 0,5 mg og 0,25 mg

Den vendepunkt som fører til den siste versjonen av nevropsykiatriske interesse i dexamethasone ble det gjennomført studier på differensial diagnose av post-traumatisk stress lidelse (PTSD) og store depresjoner, som viste overfølsomhet av HPA-aksen i pasienter med PTSD., De første studiene som viste at urin gratis kortisol ble økt i depresjon og redusert i PTSD; at plasma kortisol nivåer etter dexamethasone 1mg ble økt i depresjon og redusert i PTSD, at, som foreslått av Rinne et al.41 i 2002, ACTH svar på CRH ble redusert i begge forhold, og, viktigst av alt, at antallet av glukokortikoid-reseptorer i lymfocytter ble redusert i depresjon og økt i PTSD (Tabell 1). Dette viste overfølsomhet av HPA-aksen til lave dexamethasone doser i fag med PTSD., Den økte glukokortikoid reseptoren tetthet i lymfocytter fra pasienter med PTSD sett med cytosolic radioligand analysen synes å foreslå en økt følsomhet for tilbakemeldinger hemming systemer av aksen på hypofysen glukokortikoid reseptoren nivå.

Det var da en hypotese om at personer med PTSD kunne vise undertrykkelse i DST med doser lavere enn 1mg av deksametason, og 0,5 mg deksametason (halvparten av vanlig dose) begynte å bli brukt., Ved denne dosen, pasienter med PTSD viser fortsatt undertrykkelse, et svar som ikke var i utgangspunktet forventet, mens depressive pasienter hadde ingen suppressor respons. Denne nye versjonen av den klassiske testen ble ansett for å skille depresjon fra PTSD. Men forskjellen kan være på grunn av tidligere historie. Dermed, etter en traumatisk hendelse, fag med post-traumatisk stress og de med store depresjoner, men signifikant tidligere traumer utvikle større undertrykkelse. Depressive pasienter med ingen tidligere traumer har ingen suppressor respons. Imidlertid, Lindley et al., i 2004, var ikke i stand til å vise den forrige funn av redusert basal plasma og hypersuppression i post-traumatisk stress ved måling av fritt kortisol i spytt fra krigsveteraner.42

Basert på disse studier som viser betydningen av en historie med traumer i genesis av personlighetsforstyrrelser og på grunn av den betydelige comorbidity mellom PTSD og borderline personlighetsforstyrrelse (BPD), svar på kortisol og det begynte å bli studert i disse pasientene. Dermed, noen researchers43 gjennomført studier med SOMMERTID i pasienter diagnostisert med BPD og komorbide diagnosen PTSD., Studier med 0,5 mg DST rapportert en høyere undertrykkelse pris i SOMMERTID i pasienter med BPD og komorbide diagnosen PTSD, men ikke hos pasienter med BPD men ingen PTSD. Disse studier har vist en kortisol undertrykkelse svar til lave dexamethasone doser, selv om et betydelig antall av kontroll fag hadde også høy undertrykkelse priser (70-80% ved en dose på 0,5 mg).,

du Fortsetter med forskning linje av barndommens traumer, pasienter med BPD ble rapportert å ha økt ACTH og kortisol respons på stimulering med CRH-dexamethasone, mens hvis de utviklet en post-traumatisk stress, deres respons på ACTH var attenuated41 (Tabell 1). En historie med misbruk av barn hadde større innvirkning på dette respons enn en diagnose av BPD seg selv. En senere studie rapporterte en reduksjon av denne hyperresponse av HPA-aksen i kvinner med BPD som hadde vedvarende misbruk av barn ved bruk av behandling med fluvoksamin.,44

I denne samme linje, en gruppe av forskere prøvd å øke spesifisiteten av DST ved å redusere dexamethasone dose til 0,25 mg.45, antok De at den vanlige befolkningen ville ikke undertrykke plasma kortisol, dvs. deres plasma nivåer ville ikke overstige 5mcg/dL. Ved å ekskludere personer med ingen sykdom, påvisning av en suppressor hyperresponse i fag med BPD ville bli lettere.,

studien fant en betydelig høyere undertrykkelse pris hos pasienter diagnostisert med BPD og med en historie om barndom traumer i forhold til pasienter med BPD men ingen historie med traumer og kontroller. Dexamethasone dose som brukes i denne studien ble 0.25 mg, i stedet for 0.5 mg dose brukt i tidligere studier. Studien derfor foreslått eksistensen av overfølsomhet av tilbakemeldinger hemming systemer av aksen på hypofysen glukokortikoid reseptoren nivå., Hensikten med alle disse studiene var å bekrefte hemmende hypersensitization av stress respons mekanismer hos pasienter med BPD av testing kortisol undertrykkelse respons ved hjelp av et minimum stimulus med dexamethasone 0.25 mg.,45

Noen studier har funnet en høy forekomst av overgrep i barndommen historien til pasienter med spiseforstyrrelser og har knyttet det til en større alvorlighetsgraden av lidelsen og til tilstedeværelsen av mer bulimic symptomer, noe som tyder på at endringer i stress respons mekanismer og i HPA-aksen funksjonen kan spille en betydelig rolle i pathophysiology av disse lidelsene. Foreløpige funn tyder på at i noen undergrupper av spiseforstyrrelser det er overfølsomhet av HPA-aksen med økt følsomhet for dexamethasone.,46-48 Dette er det samme som skjer i PTSD og BPD, EN studie av 25 kvinnelige pasienter diagnostisert med spiseforstyrrelser på samme måte fant at 12% av disse pasientene hadde en historie med traumer, selv om ingen forhold ble funnet med spiseforstyrrelse undertype.48 pasientene mest impulsive og med mer borderline trekk hadde et betydelig høyere antall av tidligere traumatiske hendelser. En betydelig forhold ble også funnet mellom kortisol undertrykkelse og en historie med traumer, slik at pasienter er mer impulsive og med mer borderline trekk hadde vesentlig lavere kortisol nivåer etter 0.,25 mg av deksametason.

Det er imidlertid forfatterne som er uenige med eksistensen av denne HPA overfølsomhet i BPDs. Disse studiene tyder på at vekten av en historie med traumer på HPA-aksen dysfunksjon avhenger av komorbide PTSD. Det er imidlertid ingen bevis for at disse endringene oppstår hos pasienter med BPD.

Overfølsomhet av HPA-aksen har også vært vist ved hjelp av en kombinert dexamethasone og CRH-test. En høyere undertrykkelse pris ble sett hos pasienter diagnostisert med BPD som hadde en historie med overgrep i barndommen traumer som i forhold til de med ingen slik historie.,43,45,49,50

I bildediagnostiske undersøkelser, overfølsomhet av HPA-aksen har vært knyttet til hypofysen volum.45 I magnetisk resonans imaging studier, pasienter med BPD og et høyere antall av suicidal forsøk viste en redusert volum.51,52 En redusert hypofysen volumet har også vært sett hos pasienter med BPD og en betydelig historie med traumer.52

Forhold til de geometriske egenskapene

Studier i sunne bestander utført av McCleery et al. i 2001 og Zobel et al., i 2004 fant at personer med lave neuroticism viste en betydelig større kortisol respons til CRH-dexamethasone test (høy reaktivitet) i forhold til fag med høy neuroticism.53,54

Andre forfattere, som for eksempel Rosenblitt et al. i 2001,55 gjennomført lignende studier i universitet elevene bruker Zuckerman sensation seeking scale og måling av testosteron og kortisol. Som ville være forventet, menn hadde høyere skala skårer enn kvinner. Resultatene støtter eksistensen av en signifikant invers sammenheng mellom kortisol og følelse å søke hos menn, men ikke hos kvinner., Denne forskjellen opprettholdes selv etter justering for testosteron nivåer og alder.

En ytterligere studie av Schweitzer et al. utført i 2001,56 brukes for SOMMERTID og den reviderte versjonen av Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-II) å analysere pasienter diagnostisert med depressive lidelse med en klinisk relevant personlighetsforstyrrelse, og fant at suppressors hadde signifikant høyere score i forhold til ikke-suppressors i seks av de 13 MCMI-II skalaer: borderline, passiv-aggressiv, schizoid, schizotypal, unnvikende, og selvødeleggende.,

Konklusjon

Studier av kortisol respons kan være nyttig for å identifisere eller å forutsi prognosen for noen psykiske lidelser.

Depresjon har tradisjonelt vært mest studert sykdom i dette feltet, og er forbundet med basal hypercortisolism ligner det man ser i enkelte endokrine lidelser som cushings syndrom.2 Pasienter med alvorlig depresjon har vist et fravær av kortisol undertrykkelse etter DST med en lav dose på 1 mg deksametason., Følsomheten av SOMMERTID for diagnostisering av depresjon var større jo høyere antall av melankolsk, endogen, og psykotiske symptomer. Studier utført i dette området konkluderte med at DST kunne ha prognostisk verdi, fordi fagene med en positiv DST hadde en mer positiv respons til behandling i forhold til psykoterapi og placebo.,5-7 Imidlertid, noen svekkelse i denne testen har blitt sett i mange psykiatriske sykdommer som anorexia nervosa, OKT, degenerativ demens, maniske lidelser og schizofreni, og dermed gi avvikende data om involvering av kortisol i deres pathophysiological mekanismer. Interesse i forholdet mellom basal hypercortisolism og stress gjenopplivet når forskjeller ble funnet mellom alvorlig depresjon og post-traumatisk stress lidelse., Disse studiene viste at urin gratis kortisol ble økt i depresjon og redusert i PTSD, og at serum kortisol nivåer etter 1 mg SOMMERTID ble økt i depresjon og redusert i PTSD. ACTH svar på CRH ble redusert i begge forhold, og antallet av glukokortikoid-reseptorer i lymfocytter ble redusert i depresjon og økt i PTSD til tross for basal hypercortisolism.

I de fleste nyere studier synes å antyde at glukokortikoid-reseptorer er ansvarlig for sensibilisering av tilbakemeldinger hemming av HPA-aksen.,

I lidelser der det finnes en relasjon med traumer historie, en overdrevet kortisol respons til minimum dexamethasone stimuli har blitt sett på som en økt undertrykkelse i respons til 0,25 mg SOMMERTID. Hos pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse, som vekten av sine traumer historie er ansvarlig for tilstanden i henhold til ulike forfattere, betydelig lavere plasma kortisol nivåer er sett i forhold til friske personer eller andre pasienter., Som oppstår i depresjon, der 1 mg DST har prognostisk verdi, i dette tilfellet på grunn av mangel på kortisol undertrykkelse, ser det ut til at suppressor respons på lave doser av 0,25 mg i DST kan også ha prognostisk verdi i BPD, fordi høy undertrykkelse kan være korrelert til større affektiv ustabilitet, impulsivitet, og kliniske alvorlighetsgrad. Dette kan reflektere dårligere sosiale, familiære, og yrkesmessig fungering, og kan bli klinisk manifest som et økt antall av suicidal forsøk.,57,58

til Slutt, DST studier i forhold til personlighetstrekk fant at personlighet dimensjoner knyttet til impulsivitet og mangel på følelsesmessig kontroll viste seg å være relatert til en overfølsom kortisol respons til undertrykkelse, selv om forholdet til neuroticism var ikke helt klar.,53,54 Denne dimensjonen av neuroticism kunne ha to forskjellige og muligens motsatt komponenter med hensyn til deres forhold til HPA-aksen: en panikk-hemming komponent (sannsynligvis i slekt å hypercortisolism) og en emosjonell labilitet komponent (sannsynligvis i slekt å hypocortisolism og overflødig undertrykkelse i DST).55

Interessekonflikter

forfatterne oppgir at de har ingen interessekonflikter.