INNLEDNING

atrieflimmer og atrieflutter er 2 felles arytmier. Pasienter som først og fremst til stede atrieflimmer generelt også oppleve atrieflutter i løpet av sitt liv, og vice versa.,1,2

Siden disse arytmier forskjellige i de underliggende fysiologiske mekanismer og tilgjengelig for øyeblikket terapeutiske alternativer for deres behandling, er det viktig å klart skille mellom dem.3,4

differensialdiagnose mellom atrieflimmer og atrieflutter noen ganger presenterer problemer som er vanskelig å løse, selv med bruk av endocardial electrograms., Dette er spesielt sant når opptak er oppnådd med et enkelt kateteret elektrode i høyre atrium, som oppstår, for eksempel, med enheter som brukes for behandling av supraventrikulær tachyarrhythmia, siden noen episoder av atrieflimmer kan presentere med en organisert elektrisk mønster i at kammeret.

målet med denne studien var å identifisere en electrophysiologic parameter som er lett identifiseres med et enkelt kateteret elektrode i høyre atrium og som gjør det mulig å skille mellom atrieflutter og organisert atrieflimmer.,

METODER

hos pasienter som krever en electrophysiologic studie for ablasjon av atrieflimmer, typisk atrieflutter, eller atypisk atrieflutter (focal takykardi ble ekskludert), en 24-polet kartlegging av kateter (Orbiter®, Bard Elektrofysiologi) ble innført i løpet av de koronar sinus og lateral tricuspid annulus. Kateteret ble brukt til å innhente samtidig bipolar opptak fra høyre atrium (lateral tricuspid annulus og cavotricuspid eidet) og venstre atrium.,

Pasienter ble valgt ut fra blant personer henvist til vårt sykehus for ablasjon av atrieflimmer (n=32), typisk atrieflutter (n=81), og atypisk atrieflutter (n=15) som på den tiden av electrophysiologic studie presentert arytmi å bli behandlet eller som utviklet arytmi spontant eller med programmert stimulering under prosedyren, og som møtte inklusjonskriterier., Tilfeller av atrieflimmer hadde å vise en organisert elektrisk mønster (definert som en fast og reproduserbar sekvens) i høyre atrial innspillinger over en periode på minst 30 sekunder, og en uorganisert mønster (fragmentert signaler, definert som atrial innspillinger med en varighet på minst 150% av den opprinnelige atrial electrogram eller varer mer enn 100 ms) i coronary sinus (Figur 1)., Typisk atrieflutter ble definert som det som var avhengig av cavotricuspid eid, mens atypisk atrieflutter ble definert som alle macroreentrant arytmi presentere med en helt organisert elektrisk mønster i 12 elektroder av opptak og som ikke var avhengig av cavotricuspid eidet, ved hjelp av programmert stimulering.

– >

Figur 1. A og B: vis overflate og endocardial innspillinger i 2 pasienter med atrieflimmer., I (A), uregelmessige og fragmentert signaler er observert i tv tilsvarende begge atriene, mens i (B), uregelmessige, fragmentert signaler er sett i tv tilsvarende til venstre atrium sammen med organisert signaler i kanaler som svarer til høyre atrium. Et organisert mønster er sett i V1 lede av elektrokardiogram (pil). C) Venstre fremre skrå projeksjon som viser plassering av 24-polet kartlegging kateteret i coronary sinus og høyre atrium., I, II, V1 indikere electrocardiography fører; En, atrial electrogram; HRA, høy høyre atrium; MRA, midten høyre atrium; LRA, lave høyre atrium; PCER, proksimale koronar sinus; MCS, midt koronar sinus; DCS, distale koronar sinus.

Syklus lengde ble målt sammen med variasjonen i hver atrial syklus i electrograms innhentet i høy høyre atrium, i nærheten av høyre atrial vedheng (der atrial wire elektrode av pacemakere for behandling av bradyarytmier eller tachyarrhythmias er vanligvis ligger), i 3 påfølgende bipolar tv over en periode på 15 sekunder., Opptakene ble innhentet på et kart hastighet på 400 mm/s i et forsøk på å sikre at de var så nøyaktige som mulig.

Den pasienter inkludert i studien hadde ikke hatt en tidligere electrophysiologic studere og var ikke mottar antiarrhythmia behandling på tidspunktet for undersøkelsen.

Statistiske Analyser

Data er uttrykt som betyr (SD). Kvantitative variabler ble sammenlignet ved analyse av varians og Bonferroni korreksjon ble brukt for å etablere forskjeller mellom variablene.,

Receiver operating characteristic kurver ble brukt til å bestemme cut point for kvantitative variabler. Området under kurven ble bestemt sammen med 95% konfidensintervall (CI). Kriteriet gyldigheten av testene var beregnet for maksimal følsomhet og spesifisitet i diagnostisering av atrieflutter: følsomhet, spesifisitet, positiv og negativ likelihood-ratio, og positive og negative prediktive verdier. En P-verdi mindre enn .05 ble ansett som statistisk signifikant. Statistiske analyser ble utført ved hjelp av SPSS (versjon 13.0) for Windows.,

RESULTATER

studien inkluderte en total av 45 pasienter: 15 pasienter med atypisk atrieflutter, 15 med typiske atrieflutter, og 15 med atrieflimmer. Gjennomsnittsalderen på pasientene var 58 (11) år, 28 pasienter (62%) var menn, 19 (42%) hadde arteriell hypertensjon, 6 (13%) hadde diabetes mellitus, og 12 (27%) hadde strukturell hjertesykdom (hypertensiv i 7 pasienter , iskemisk i 4 , og valvulær i 1 ). Gjennomsnittlig størrelse av venstre atrium var 43 (6) mm., Ingen signifikante forskjeller ble observert i baseline karakteristikker av 3 grupper, med unntak av alder, noe som var signifikant lavere i gruppen av pasienter med atrieflimmer (Tabell).

– >

Den pasienter med typiske og atypiske atrieflutter allerede hadde arytmi på tidspunktet for electrophysiologic studien, og av 15 pasienter med atrieflimmer, 10 presentert med arytmi og 5 utviklet vedvarende arytmi (mer enn 10 minutter) indusert av programmert atrial stimulering.,

I pasienter med atrieflimmer, aktivering foran i høyre atrium var i en craniocaudal retning i alle tilfeller, og en F bølge alltid var merkbar i V1 føre til overflaten elektrokardiogram som var stabilt forbundet med endocardial aktivering (Figur 1).

Syklus Lengde

– >

Figur 2. A) Klipp ut poeng for diskriminering mellom både grupper av pasienter med atrieflutter og pasienter med atrieflimmer i form av syklus lengde. B) Syklus lengde variasjon i 3 grupper., CL indikerer syklus lengde.

Syklus Lengde Variasjon

– >

Figur 3. Receiver operating characteristic kurver for syklus lengde (A) og syklus lengde variasjon (B). AUU angir arealet under kurven; CI, konfidensintervall.,

Syklus Lengde og Variasjon

ved Hjelp av en kombinasjon av begge kriterier for å skille mellom atrieflutter og atrieflimmer (syklus lengde ≥203 ms og syklus lengde variasjon ¾18 ms) ga en sensitivitet på 99%, en spesifisitet på 69%, positiv prediktiv verdi på 26%, og en negativ prediktiv verdi på 99%.

DISKUSJON

Viktigste Funnene

To viktigste observasjonene som ble gjort i vår studie., For det første at det er betydelige forskjeller i høyre atrial syklus lengde og syklus lengde variasjon mellom atrieflutter og atrieflimmer som presenterer med et organisert mønster. Syklus lengde var større og syklus lengde variasjon lavere i atrieflutter enn i atrieflimmer, med ingen signifikante forskjeller mellom de 2 typene av atrieflutter. For det andre, syklus lengde var en bedre parameter enn syklus lengde variasjon til å skille mellom atrieflutter og dette delsettet av atrieflimmer., En syklus lengde ≥203 ms tillatt forskjellsbehandling mellom atrieflutter og atrieflimmer med en god sensitivitet og spesifisitet; atrieflutter ble funnet å være 7.25 ganger mer sannsynlig når syklus lengde er over dette kuttet punktet, og det er 25 ganger mer sannsynlig at denne diagnosen er utelukket når en verdi for syklus lengde under cut point oppnås. En svak økning i følsomheten av testen ble observert når 2 parametre ble kombinert, men dette var forbundet med en betydelig reduksjon i spesifisitet., Derfor, bruk av en kombinasjon av 2 variabler ikke forbedre det diagnostiske utbyttet.

Minimum syklus lengde ble ikke vurdert i analysen, siden denne parameteren kan inneholde gjenstander som ville generere svært korte intervaller, og føre til overestimation av diagnose av atrieflimmer.

Organisert Atrieflimmer i Høyre Atrium

i Dag, det er ingen enkel definisjon av atrieflimmer som er gjeldende for både electrocardiograms og electrophysiologic innspillinger., Det har blitt rapportert at atrieflimmer og atrieflutter representerer 2 arytmier som henger sammen og som via ulike mekanismer, hver deltar i innledningen av den andre.5 Imidlertid, både arytmier kan eksistere i samme pasienter, noe som gjør differensialdiagnose vanskelig, spesielt når det involverer atypisk atrieflutter eller organisert atrieflimmer., Denne typen av atrieflimmer er preget av en desorganisert mønster av endocardial aktivering i venstre forkammer og et organisert mønster i høyre atrium, som har blitt beskrevet av noen authors6-9 og som vi har vist i denne studien., I et tilfelle serien som involverer 16 pasienter med atrieflimmer som endocardial kartlegging ble utført på forskjellige steder i høyre atrium og koronar sinus over en periode på 50 minutter, Roithinger et al9 observert at i opp til 72% av den perioden det ble organisert aktivering i trabekulært område i høyre forkammer, mot bare 19% av tiden i den glatte veggen av at kammer og 51% av tiden i coronary sinus., Men dette er ikke undersøkt systematisk i populasjonen av pasienter med atrieflimmer, og følgelig dens utbredelse, klinisk betydning, og terapeutiske implikasjoner er ukjent, og ingen klar forklaring av den underliggende mekanismen er tilgjengelig. En mulig hypotese for å forklare dette mønsteret av elektrisk aktivering hos noen pasienter er at den primære krets ansvarlig for å opprettholde atrieflimmer er plassert i venstre atrium, mens den høyre atrium er passivt aktivert., I denne sammenheng, interatrial conduction har blitt undersøkt og det er vist at både atrium kommunisere med hverandre via fortrinnsrett ruter av ledningsforstyrrelser ligger rundt ostium av koronar sinus, det fossa ovalis, og anterosuperior regionen interatrial septum.10 Det er sannsynlig at lignende hendelser forbundet med genesis av atrieflutter, dette mønsteret av elektrisk aktivering i høyre atrium observert under atrieflimmer oppstår som et resultat av en funksjonell blokk via crista terminalis., Dermed fibrillatory conduction fremkommer fra venstre atrium, modulert på en eller annen måte gjennom Bachmann er pakken og den andre fortrinnsrett fiber, ville være organisert og viser en organisert aktivering mønster i en craniocaudal retning i den laterale vegg og i en caudocranial retning i septal veggen av høyre atrium, eller omvendt, å imitere den aktivering mønster av atrieflutter avhengig av eidet.11 Dette modulering av ledning mellom venstre og høyre atrium har blitt studert til en viss grad ved O ‘ Donnell et al.,12 De forfatterne analyserte ildfast perioder og ledningsforstyrrelser ganger av Bachmann er pakke og ostium av koronar sinus i pasienter henvist for ablasjon av atrieflimmer. De observerte at både ildfast perioder og forsinket gjennomføring gjennom de strukturer under decremental pacing fra venstre atrium var signifikant høyere hos pasienter med atrieflimmer enn i en kontrollgruppe, som indikerer at disse strukturene viser en electrophysiologic atferd som varierer i hver pasient.,12

Kliniske Nytten

Rask påvisning av atrial tachyarrhythmias og pålitelig diskriminering mellom atrieflutter og atrieflimmer ha viktige kliniske implikasjoner for bruk og programmering av pacemaker og defibrillator som kan levere atrial terapi. I disse pasientene, atrial antitachycardia pacing er rapportert å være effektiv på 30% til 50% av episodene, avhengig av studiet.,13-15 Det er kjent at atrial arytmier (atrial takykardi, atrieflutter og atrieflimmer) er plassert i forhold til hverandre, og i denne forstand, den lave relative effekten av pacing terapi kan være på grunn av en uriktig tolkning av arytmi registrert av enheten, og enda mer hvis atrial søket er utført av en enkelt kateteret elektrode implantert i høyre atrium. Dette kan være årsaken til oppdagelse av feil og ineffektiv behandling., Men, fra et klinisk perspektiv, er det tilrådelig at enheten er programmert på en slik måte at betydelige underdetection episoder av atrieflutter ikke oppstår, selv om noen episoder av atrieflimmer er behandlet av antitachycardia tempo. Dette lett brukes algoritmen er også av praktisk bruk under electrophysiologic studier av pasienter med takykardi i de tilfeller der bare en enkelt kateteret elektrode er tilgjengelig i høyre forkammer, for å være i stand til raskt å diskriminere mellom atrieflutter og organisert atrieflimmer.,

Tidligere Studier

Ulike metoder har blitt brukt i et forsøk på å skille mellom atrieflutter og atrieflimmer. Noen av disse metodene er enkle å bruke. Jung et al16 studert 28 pasienter, og fant at en gjennomsnittlig syklus lengde på mer enn 315 ms diskriminert pasienter med normal sinus rytme fra de med atrieflutter eller atrieflimmer, og at et SD-på mer enn 11.5 ms diskriminert de med atrieflimmer fra de med atrieflutter., Imidlertid, at studien ikke angi om episoder av atrieflimmer presentert en organisert aktivering mønster i opptak fra høyre atrium., Andre forfattere har ansatt komplekse metoder som krever bruk av bestemt analysatorer for å skjelne mellom atrieflutter og atrieflimmer, slik som evaluering av intersignal variasjon ved hjelp av en transformering og beregning av SD for ulike skalaer,17 Bayesiansk analyse med en serie av elementer som regularitet, pris, energi distribusjon av innhentet signaler, etc., 18. og tid-domene analyse av QRS-komplekset-trekkes elektrokardiogram.,19 generelt, alle av disse foreslåtte algoritmer vise et tilstrekkelig diagnostisk kapasitet til å få en differensialdiagnose mellom 2 arytmier. Men deres bruk er i hovedsak begrenset til forskning-applikasjoner på grunn av den tid som kreves for analyse og behovet for spesifikk teknologi.

Begrensninger

Den viktigste begrensning av vår studie er at pasienter med atrieflimmer tilhører en valgt populasjon av pasienter henvist for ablasjon av atrieflimmer., Som sådan, kan det hende at resultatet ikke gjelder for den generelle befolkningen av pasienter med atrieflimmer.

KONKLUSJON

Syklus lengde og syklus lengde variasjon i electrograms spilt inn fra høyre atrium er signifikant forskjellig mellom atrieflutter og organisert atrieflimmer i høyre atrium, med en lengre syklus lengde og lavere syklus lengde variasjon i atrieflutter. En syklus lengde >=203 ms tillatt forskjellsbehandling mellom atrieflutter og atrieflimmer med god sensitivitet og spesifisitet., Syklus lengde variasjon ikke forbedre det diagnostiske utbyttet i å skille mellom de 2 arytmier.