ディスカッション

子宮摘出後の出血はまれであるが生命を脅かす合併症である。1私たちの研究では、21人の患者（1.3％）は1613子宮摘出の間で二次出血を持っていた。 子宮摘出術後の二次出血の発生率に関する公表された報告はほとんどありません。 HolubおよびJabor4は、腹腔鏡下子宮摘出術および膣子宮摘出術を有する一連の患者における二次出血の2例（0.17％）を1167報告した。 Wilkeら1は、0の二次出血の発生率を報告しました。,腟の子宮摘出術およびlaparoscopic子宮摘出術の後の23%。 Bhattacharyaらによる以前の研究では、3二次出血の発生率は膣子宮切除後0.45％であった。

二次出血の累積発生率は、以前の研究の発生率よりも我々の研究で高かった。 二次出血のまれな発生、子宮摘出術が行われた中心に報告する失敗、またはケースのnondocumentationは文献で報告されるより低い発生の可能な理由であるかもしれませ, 二次出血において役割を果たす可能性のある要因は，ちつボールト感染，ボールト血腫，電気凝固による過度の熱損傷を含む貧弱な外科的手技，および身体活動の早期再開である。 私たちの研究における二次出血率が高いもう一つの考えられる理由は、より多くの子宮頸部組織を含み、出血の可能性が高い子宮仙骨靭帯の弓を温,

TLHは患者のための明らかな利点の開腹術の回避を可能にする拡大された子宮のケースの実行可能で、安全な技術です。5子宮の大きさは、二次出血群の患者の間で有意に高かった。 高い血管性および大型の血管は、大型の子宮における二次出血の発生率の増加の原因となる可能性がある。

二次出血における出血源は、子宮血管または下行頚部/膣血管からのものであり得る。, 出血源は子宮血管からのものであったため、私たちの研究では2例しかないため、子宮血管のエネルギー源の使用はTLH後の二次出血の発生率を増加させることはほとんどないようである。 時折、子宮動脈偽動脈りゅうは、腹腔鏡下子宮摘出術後に遅延重い膣出血を引き起こす可能性があります。6

TLH群のすべての患者において、単極エネルギーを培養に使用した。 熱エネルギーの使用は腟の袖口への高められた組織の損傷で起因するかもしれません。2ボールト出血は19の21例で二次出血の原因であった。, したがって、ボールトのためのエネルギー源の使用は、TLH後の二次出血の発生率が高い原因となる可能性があります。 組織が過剰乾燥されないように、熱エネルギーの使用を最小限に抑えることが推奨され得る。2

膣ボールト閉鎖の技術はまた、二次出血の発生に寄与し得る。 Reich7は腟の地下のよいサポートのためのMcCallのculdeplastyのlaparoscopic腟の地下閉鎖を推薦する。 最初の縫合糸は、子宮仙骨靭帯、枢機卿靭帯、および後部膣筋膜を正中線を横切って一緒にもたらす。, 膣の残りの部分および上にあるpubocervicovesicular筋膜は、1または2No.0のVicryl中断された縫合糸で垂直に閉じられています。 しかし、我々の研究では、膣カフは、垂直方向またはNo.1-0Polysorb、Vicryl、またはDexonと横方向のファッションで連続非ロックファッションで膣に閉じていた。 手術終了時に腹腔鏡下でボールトを検査し，完全な止血を確保した。 Uccellaらによる研究では、6術後膣出血の割合は、腹腔鏡下カフ縫合後よりも経膣カフ閉鎖後に低かった。, 経ちつ閉鎖を行った場合，腹腔鏡下閉鎖に比べてちつカフ再手術の必要性は少なかった。

子宮摘出術と二次出血の発症の間の時間間隔は3-22日の範囲であった。 文献で報告されたいくつかの症例については、時間間隔は3日から18日まで変化した。1,2,4

私たちの研究では、膣カフから発生する二次出血を制御するために膣パッキングを使用しています。 膣包装は出血を止めるのに十分なタイトさでなければならないが、麻酔なしの患者にとっては不快である。, 最初の数例では、出血が完全に停止しているかどうかを判断するために、パッキング後に短時間持続する全身麻酔下で患者を検討しました。 その後、パックが乾燥していれば不要であることがわかり、この練習を中止しました。 パックは通常24時間後に取除かれました。 ほとんどの患者は単独で腟のパッキングと扱うことができこの発見は出血のもとが腟の袖口からあることができることを意味します。 アクティブな出血を制御することはできないような梱包で固定することができます縫合., 別の研究では、3例の膣カフ出血は、腹腔鏡下の再探査または輸血なしで膣修復およびパッキングによって管理された。4子宮摘出術後の術後の出血を有する患者における腹腔鏡下手術は可能であり、膣検査で出血源を特定できない場合、または出血源が腹腔内であることを示す症状がある場合に推奨される可能性がある。4Laparoscopyは出血の管理のために両極凝固または縫合のより精密な使用と同様、精密検査を可能にするよい拡大を提供します。,私たちの研究では、1人の患者はTLH後に子宮動脈の腹腔鏡下凝固を受けました。 緊急治療動脈塞栓術は、婦人科腹腔鏡手術後に術後の出血が発症する患者にとって、安全で効果的な低侵襲処置である。9私たちの研究では、TLH群の二次出血を有する一人の患者は、二度子宮動脈塞栓術を受けました。 膣ボールト裂開は子宮摘出術後のまれな合併症の一つである。10私たちの研究では、膣ボールト裂開のいずれの症例にも遭遇しませんでした。, ボールト上のジアテルミーの最小限の使用および子宮頚部組織を含む膣縫合の技術は、ボールト裂開の非発生の理由であり得る。

TLH後の二次出血の発生率の増加の正確な原因は不明である。 組織への熱エネルギーの適用は，腹部およびちつ子宮摘出における鋭いカルドトミーよりも多くの組織壊死および血管新生を引き起こす可能性があると仮定した。, 血腫のパッキング，縫合，およびドレナージの形でのちつアプローチによる二次出血の治療は，出血を制御するための初期介入として実行可能であると思われる。 さらに、TLHを大きな子宮内で行い、熱エネルギーの過度に熱狂的な使用を制限する際には注意が必要です。 TLHは明らかな利点のために腹部の子宮摘出術にまだ推薦されます。10,-12

この研究の限界は、それが遡及的観測研究であるということである。 我々の結果を検証するには、さらなる前向き無作為化比較試験が必要である。