Anjali Varma Desai、MDによって
査読済み
氏Qは過去数ヶ月にわたって午前中に再発胸痛を提示する55歳の男性喫煙者です。 患者は、同じびまん性の胸部”圧力で毎朝午前約5:00に睡眠から目覚めていると報告しています。”痛みは、通常、分のオーダーで持続し、解決し、その後、二時間の合計持続時間のために同じ方法で五分間隔で再発します。, 痛みは常に安静時に発生し、運動や感情的ストレスによって沈殿することはありません。 胸痛は動悸および臨時の目まいおよび軽いheadednessの感覚と一般に関連付けられます。 運動ストレステストでは，目標心拍数においてもＳＴセグメント変化なしに良好な運動能力を示した。 病歴から冠動脈痙攣と診断した。 患者はジルチアゼム療法の試験を受け、その後胸痛エピソードが著しく改善した。
1959年の彼の画期的な記事では、博士, マイロン-プリンツメタルは、プリンツメタル狭心症と呼ばれる異なるタイプの”変異性狭心症”を記述した。 この胸痛は安静時に起こる傾向があり，ワックスを掛けられ，周期的に減少し，毎日同時に起こり，心室異常，心室頻拍，心室細動および種々の形態のＡＶブロックを含む不整脈を伴う可能性があった。, 痛みを伴うエピソードの間の患者のEKGは、典型的にはSTセグメント上昇を示した（時には相互STうつを伴う）が、痛みが解決した後に得られたEKGは、これらのSTセグメント変化の解決を示した。 Prinzmetalは、この別々の臨床実体は、その動脈によって供給される分布に一時的な経壁虚血を引き起こす、大きなarteri化動脈の一時的なけいれん（”増加したトーン”）によるものであると仮定した。,ＳＴ上昇は診断的であるが，冠動脈痙攣の症例ではしばしば観察されないことに注意することが重要である。 むしろ、冠動脈痙攣の診断は、胸痛のタイミングおよび失神、不整脈または心停止の存在に基づいて疑われるべきである。
その後、このような冠動脈痙攣のエピソードは、基礎となる固定冠動脈閉塞を有する患者だけでなく、冠状動脈が解剖学的に正常である患者においても起こり得ることが実証された。 セルザー他, 実際に解剖学的に正常な冠状動脈を有する患者と閉塞性冠動脈病変を有する20人の患者との間の冠動脈痙攣の症候群を比較した。 セルザー他 非冠動脈疾患（ＣＡＤ）群の患者は，前梗塞のない非運動狭心症の長い病歴を有する可能性が高く，下リードのＳＴ上昇を伴う安静時の正常な心電図，伝導疾患および動脈けいれんのエピソード中の徐脈性不整脈を有する可能性が高いことが分かった。, 逆に、患者のＣＡＤ群は、前の”努力アンギナ”および前の梗塞、ならびに前外側リード、心室異所および心室頻脈性不整脈におけるＳＴ上昇を有する可能性がより高かった。
Castello et al. また、基礎となるCADを有する77人の患者（50％以上の固定冠動脈狭窄）および正常または最小疾患冠状動脈を有する35人の患者における冠動脈痙攣の症候群, これらの著者らは、同様に、構造的に正常な冠動脈を有する患者では安静時の狭心症のみが起こる傾向があり、これらの患者は複数の動脈に影響を与えるより多くのびまん性冠動脈痙攣を有する傾向があることを見出した。 対照的に、基礎となるCADを有する患者は、通常、固定狭窄病変に重ね合わせたより多くの焦点冠動脈痙攣を有していた。
構造的に正常な冠状動脈を有する患者において、冠動脈痙攣を引き起こす可能性があるものに関して疑問が生じる。, プリンツメタルが示唆したように、”特徴的な非類似性は、解剖学的差異よりもむしろ深遠な生理学的および化学的によるものである”。 これらの生理学的および化学的差異は多階乗である。 久木山他 プリンツメタルの狭心症を起こしやすい動脈における内皮一酸化窒素（NO）の生物活性の欠乏があることを示した;この欠陥は、これらの動脈は、ニトログリセリンの血管拡張効果およびアセチルコリンの血管収縮効果に特に敏感になります。 宮尾他, Prinzmetalの狭心症の患者は、血管造影学的に正常な外観にもかかわらず、彼らの冠状動脈のびまん性内膜肥厚を有していたことを示すために血管内超音波 この内膜過形成は欠損ＮＯ活性によって媒介されると考えられた。 NOは、基底血管緊張の調節に関与し、流れ依存性血管拡張を仲介するだけでなく、強力な血管収縮剤であるエンドセリン-1およびアンギオテンシン-II これらの効果の全ての結果として、欠損した内皮ＮＯ活性は冠動脈痙攣を起こしやすくする。, 内皮NOは、冠動脈痙攣に関連する多くの遺伝的多型を有することが見出されているendothelial NOS（e-NOS）遺伝子によって作られる。 しかしながら、内皮NO合成酵素多型は冠動脈痙攣患者の三分の一にのみ見出されることに注意することが重要であり、したがって、他の遺伝子または因子が最も関与している可能性が高い。
レビュー記事では、Kusama et al., Rho/Rhoキナーゼ経路、酸化ストレス、低悪性度慢性炎症、および内皮NOシンターゼ（NOS）の遺伝的多型に加えて喫煙の上昇マーカーによって媒介される強化された血管平滑筋収縮性を含むプリンツメタルの狭心症にいくつかの追加の病態生理学的寄与者を強調表示しました。 種々の遺伝子の多形は，白人集団に比べて日本人集団におけるＰｒｉｎｚｍｅｔａｌ狭心症の発生率が高いことを説明すると考えられる。,
プリンツメタル狭心症の背後にある病態生理の我々の理解が進化したように、プリンツメタル狭心症を診断する新しい方法が浮上しています。 これらの診断操作は普通アセチルコリン、ergonovine、過換気および冷たいpressorの圧力テストと制御された設定の下でPrinzmetalのアンギナのエピソードを(例えば冠動脈造影の間に)引き起こすことを含みます。 奥村他 アセチルコリンの冠動脈内注射は、99％の特異性を有する冠動脈痙攣を誘導するために確実に使用できることを示し、結論はさらにMiwaらによって支持 ., 血管収縮を引き起こす麦角アルカロイドおよびαアゴニストであるエルゴノビンは、同様に、プリンツメタル狭心症の自発的なエピソードの間に起こる特徴的な胸痛およびEKG変化を伴う冠動脈痙攣のエピソードを誘発するために使用することができる。 ソング他 冠状動脈痙攣のための有効なスクリーニングテストとして提案されたergonovineの心エコーは、91%の感受性および88%の特定性の冠動脈造影の前でさえも、提案され その後の研究においていることを明らかにしたものとするための有効な、安全で、許容スクリーニング検査のための冠動脈spasm.,
アセチルコリンまたはエルゴノビンによる動脈痙攣の誘発は、不整脈、高血圧、低血圧、腹部痙攣、悪心および嘔吐を含む多数のリスクを与えることに より深刻な合併症には、心室細動、心筋梗塞、および死亡が含まれる。 そのような侵襲的検査によって被るリスクの定量的推定は1％のオーダーである。 ある研究では、持続性心室頻拍、ショック、心タンポナーデなどの重篤な主要な合併症が715人の患者のうち0人で発生した。,56%)挑発的なアセチルコリンテストを受けています。 別の研究では、921人（1％）のうち、アセチルコリン誘発試験を受けた後、よりマイナーな合併症（非持続性心室頻拍、速い発作性心房細動、症候性徐脈、およびカテーテル誘 このような侵襲性検査は、一般的に冠動脈血管運動動態を評価するための安全な技術と考えられていますが、これらの操作は、必要に応じて患者が適切かつ迅速に蘇生する可能性がある慎重に制御された設定で資格のある医師によってのみ行われるべきです。,
異なる診断戦略をテストする、Hirano et al. 連続EKGおよび心エコー検査モニタリング下で冷水昇圧に続いて六分間の過換気の診断アルゴリズムは、血管痙攣性狭心症を診断するための90％の感度、90％の特異性、95％の陽性予測値、および82％の陰性予測値を有していたことに留意した。, 過換気による呼吸アルカローシスと低温昇圧試験に応答する反射交感神経冠動脈血管収縮の組み合わせは，冠動脈痙攣を誘発し，Ｐｒｉｎｚｍｅｔａｌ狭心症を診断するのに役立った。 より最近では、Hwang et al. 冷たいpressorテストの間にtransthoracicエコーによって遠位左の前方の下行動脈(LAD)の冠動脈流速の変更を測定することは93.5%の感受性および冠動脈痙攣を診断するための82.4%の特定性を付加的な診断有用性を、提供するかもしれないことを提案しました。,
2013年にJACCに掲載された記事では、日本冠動脈痙攣協会（JCSA）は、冠動脈痙攣患者の予後成層を支援するための包括的な臨床リスクスコアを議論した。 1429人の患者、中央値の年齢66歳、中央値のフォローアップ期間32ヶ月の多施設レジストリ研究が行われました。, プライマリエンドポイントは，冠動脈痙攣の診断日から始まったフォローアップ期間中の心臓死，非致死性心筋梗塞，不安定狭心症による入院，心不全，および適切なＩＣＤショックを含む主要な有害心事象（ＭＡＣＥ）と定義された。 特に，心臓死，非致死性心筋梗塞およびＩＣＤショックはハードメイスに分類された。 二次エンドポイントは全原因死亡率であった。, 病院外心停止（4ポイント）、喫煙、安静時の狭心症、有機冠動脈狭窄、多血管痙攣（各2ポイント）、狭心症およびβ遮断薬使用中のSTセグメント上昇（各1ポイント）。 合計スコアに基づいて、低リスク（0-2のスコア、598人の患者を含む）、中間リスク（3-5のスコア、639人の患者を含む）、高リスク（6以上のスコア、192人の患者を含む）の三つのリスクカテゴリーが定義された。, 低リスク、中リスク、および高リスク患者における主要な有害心臓事象の発生率は、それぞれ2.5％、7.0％、および13.0％であった（p<0.001）。 JCSAリスクスコアとして知られているこのスコアリングシステムは、冠動脈痙攣患者の包括的なリスク評価と予後成層スキームを提供するのに役立つ
治療に関しては、カルシウムチャネル遮断薬（例えば、ニフェジピン、ジルチアゼムおよびベラパミル）が冠動脈痙攣の治療の主力である。, このような治療の目的は、血管収縮を予防し、冠動脈血管拡張を促進することである。 冠状動脈痙攣を有する245人の患者を平均80.5ヶ月間追跡した研究では、カルシウムカネルブロッカー療法の使用は、冠動脈痙攣を有する患者における心筋梗塞のない生存の独立した予測因子であった。 冠動脈痙攣を有する300人の患者の別の観察研究では、カルシウムチャネル遮断薬は、患者の90％以上において症状を緩和するのに有効であった。, 著しく有効であり、2日以内に狭心症発作を完全に排除することができ、有効であり、2日後に発作を完全に排除することができ、または病院における薬物投与期間中に発作の数が半分以下に減少することができ、無効であり、薬物投与期間中に半分以下に減少することができないことが評価された。 ニフェジピン、ジルチアゼムおよびベラパミルの有効性（著しく有効なだけでなく、有効なカテゴリーを含む）は、それぞれ94.0％、90.8％、および85.7％であった。, まれに、症例は医学的療法に難治性であり、これらの状況における外科的血管再建の有効性を支持する文献が存在する。
“変異狭心症”の現象は、解剖学的だけでなく、遺伝的、化学的、生理学的および行動的な力の複雑で多面的な産物であることは明らかである。 内皮酸化窒素の生物活性がこのプロセスの重大な役割を担うようである間、かかわる複数の他の要因が確実にあります。, 時間が経つにつれて、Prinzemetalの狭心症を駆動する病態生理に関する私たちの知識は、この魅力的な臨床実体のための私たちの診断および治療レパートリーとして、拡大し続けるでしょう。
Anjali Varma Desai博士はNYU Langoneメディカルセンターの3年目の居住者です
Harmony R.Reynolds,MD,Medicine(Cardio Div),NYU Langoneメディカルセンターによって査読されたピア
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