あなたは、失神のエピソードのために救急部で53日前に検査された2歳の男性を見ているプライマリケア医師です。 彼は立ちくらみと吐き気を感じたとき、彼は長い列で待っていた、その後、彼は目撃発作の活動で、意識を失いました。 彼は健康で、心臓や神経疾患は知られていませんでした。, 救急部門では、彼のバイタルサインと心臓および神経学的検査の所見は、彼の血球数、血糖値、および12鉛心電図同様に正常であった。 彼は診断を与えられなかった、と彼は今、このエピソードを引き起こし、それが再発するかどうかを心配している。 失神の多くの原因のうち、あなたはこの患者にどれを求めるべきか疑問に思います。
“鑑別診断”とは、最終的な診断を行う前に、患者の臨床所見の原因を考慮する方法を指します。,1、2その中心に、鑑別診断は選択の行為を含みます：私たちは、患者の病気を考慮し、さらに追求する疾患を選択します。 失神のような臨床的問題を引き起こす可能性のある障害の頻度に関する証拠など、私たちの選択を導くことができる高品質の研究はありますか？ もしそうなら、誰かがそれを見つけ、それを要約し、それについて教えてくれれば壮大ではないでしょうか？,
この問題から始まり、証拠に基づく医学は、それが公開されている鑑別診断についての最高の新しい証拠を検索し、他のタイプの証拠に使用されるのと同じ厳密なプロセスを経て、3臨床解説付きの構造化された要約を公開する。,診断評価はよく記述されており、信頼できるものでなければならない
評価された患者の80％以上については、診断を確立する必要があります（適切な診断診断を逃したことを最小限に抑えるためには、急性疾患の場合は1ヶ月以上、慢性または再発性疾患の場合は1年以上のフォローアップが必要です。,
これらの基礎を超えて、前向きなデザイン、明示的な診断基準、および十分な数の患者に適用される標準化された評価を含む、バイアスを減らすためにより強い方法を使用する研究が優先される。 どんな臨床的問題も資格を得ることができますが、編集者の判断で私たちのジャーナルのターゲット読者、特にプライマリケアの読者にとって最も関連性のある問題の研究が優先されます。
この問題では、Ammiratiらによる失神に関する抄録された記事は、これらの基準をよく示しています。,4失神は実際には一般的であり、多くの原因（1テキストリスト>50）、5単純な失神から生命を脅かす不整脈に至るまで。
診断戦略の範囲も大きく、どのテストが最善であるかについての不確実性があるかもしれません。 標準的なテキストは、診断の可能性をリストすることができますが、鑑別診断についての高品質の証拠は、失神を引き起こす障害の確率について,
鑑別診断に関する研究の主な結果は、それぞれの根底にある障害を有することが判明した患者の数および割合として表すことができる。 例えば、Ammiratiらによる研究では、195人のイタリアのコミュニティ病院のいずれかに失神を呈する9人の患者のうち、69人（35％）が神経血管反射障害と診断され サンプル全体のこの35％の頻度から、サンプルからの任意の1人の患者の神経血管反射障害の疾患確率を0.35または35％であると推定することができ, 一般に、頻繁に診断された状態は、研究において比較的高い疾患確率を有するが、ほとんど診断されない状態は低い疾患確率を有する。
私たちは、私たち自身の患者における試験前確率を推定するための出発点として研究の疾患確率を使用し、その後、私たちの患者または私たちの実践の特徴を考慮に入れて、これらの確率を調整することができます。6例えば、Ammiratiらによる研究では、神経血管反射障害では35％、心臓障害では21％の疾患確率が報告されている。, シナリオ患者の病歴（長期立位、その後前兆症状、その後失神）は、この患者の神経血管反射障害のテスト前確率を上昇させる神経血管反射原因を示唆している。 病歴，検査，および心電図に心臓所見がないことは，この患者の心臓障害の可能性を低下させる。
一度それらを得ると、プレテスト確率は3つの診断決定に役立ちます。 第一に、テスト前確率は、患者の病気の説明として特定の障害を追求するかどうかを決定するのに役立ちます。, 賢明な戦略は、最も可能性の高い障害を”作業診断”として選択し、残りの障害から、除外する予定の”積極的な選択肢”である可能性が高く、深刻で、治療可能なものをいくつか選択することです。7これらの選択（作業診断とアクティブな選択肢）は、私たちの最初の鑑別診断の短いリストを形成し、我々は最初にこれらの障害を追求するでしょう。 短いリストが診断に私たちを導かない場合、私たちはより低い確率で他の障害を考慮することができます。, 次に、使用する診断テストを選択するとき、またはその結果を解釈するときに、テスト前確率を使用できます。8第三に、我々はまた、任意のテストを放棄し、治療を進めるかどうかを決定するときにそれらを使用することができま7、8
しかし、なぜ鑑別診断のために証拠を使用する必要がありますか？ テスト前確率を推定する際に、臨床経験のみに頼らないのはなぜですか？ 当社の場合は記憶に近いものを私たちの思いは直接に正当です。, しかし、記憶されたケースを使用するには、この問題（数十または数百のケース）に十分な経験があり、この経験を正確に思い出すことができる必要がありま6いくつかのバイアスは、適切な分母なしで印象的なまたは最近の個々の分子のケースを思い出す傾向があるため、記憶されたケースから推定する頻度を歪めることができます9、10。
記憶されたケースを使用してテスト前確率を推定することはできませんし、すべきではありません。 それでも、私たちの記憶がいつ無知や偏見になりやすいかを知ることは理にかなっています。, たとえば、問題に関する以前の経験がほとんどまたはまったくなかった場合、または新たに記載された臨床的問題が報告された場合、テスト前確率の推 あるいは、最近練習設定を変更したとき、または最近臨床問題の異常な原因を診断したとき、外部の証拠は、テスト前確率の推定値を再調整するのに役, さらに、鑑別診断に関する重要な新しい研究が発表されるとき、我々はそれを調べて、テスト前確率の確立された推定値を再校正するかどうかを決定する必要がある。
証拠の家族に”鑑別診断”を追加することにより、証拠ベースの医学は、これらのニーズのすべて、特に最後の新しい研究に追いつくことを目指しています。 この新しいご到着を待っていますの迅速推定方法回プリテスト確率と選択差動的に指示します。Ｓｏｘ ＨＣ，Ｂｌａｔｔ ＭＡ，Ｈｉｇｇｉｎｓ ＭＣ，ｅｔ ａｌ．, 医学的意思決定。 ボストン：バターワース、1988。