左心室の拡張期機能不全と予後

肺うっ血のない組織灌流を提供するためには、左心室（LV）は、動脈圧（収縮期機能）で適切な脳卒中ボリュームを排出し、異常に増加した左心房圧（拡張期機能）を必要とせずに満たさなければならない。 収縮期および拡張期機能は、安静時およびストレス中の両方で身体のニーズを満たすのに十分でなければならない（予備能力）。,

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正常な左室拡張期機能は、左室駆出、弛緩、および構造の統合を必要とし、活動的なエネルギーを必要とするプロセスである。1例えば、LV拡張期機能は、壁運動または心電図S-Tセグメントシフトを含む心機能の他の尺度で検出可能な変化の前に、冠動脈結紮直後に著しく異常,2LV拡張期機能は、高血圧、糖尿病、虚血、心筋炎、毒素、および浸潤性心筋症を含む、LV機能に影響を及ぼすか、またはLV肥大または線維症を生じる一般的な病理学的プロセスのすべてによって損なわれる。 したがって、LV拡張期パフォーマンスは、心臓血管機能不全の敏感な指標である。収縮期機能は、駆出率として都合よく（必ずしも正確ではないが）測定される。

収縮期機能は、駆出率とし 拡張期機能を評価することはより困難であった。,1,3伝統的に、LV拡張期圧–容積関係の侵襲的対策および等容積緩和中のLV圧降下の速度が使用されている。 しかしながら、これらの方法は、日常的な臨床使用のために実用的ではなく、拡張期充填のすべての側面を適切に評価するものではない。3

約3十年前、パルススペクトルドップラーは、左心房から左室への血流の速度を定量的に評価するために最初に使用されました。, これらの進歩の中で最も重要なのは、組織運動によって生成される低速度、高振幅信号に焦点を当てるようにドップラーフィルタ設定を調整することによって達成された組織ドップラーイメージングの開発であった。 皮肉なことに、これを積極的に検索条件に追加して壁面クラッタ”とを見逃されがちです。 組織ドップラー画像は僧帽弁環状運動の速度を測定することができる。 頂点から離れた早期拡張期環状速度は、弛緩障害の存在下で減少し、遅延する。 組織Ｄｏｐｐｌｅｒ画像を用いてＬＶ心筋株を評価することもできる。, 他のより最近の進歩は、LVへの流れの伝播を測定するためのカラーmモードドップラー、および僧帽弁輪に対するLV頂点のねじれおよび早期拡張期におけるねじれを解くことを評価するためのスペックルトラッキングを含む。

左室充填のダイナミクスの包括的な心エコー評価は、僧帽弁流入および肺静脈流のドップラー測定、早期拡張期僧帽弁環状速度の組織ドップラー評価および左心房サイズの測定を使用する。,4これらのデータを書かれたアルゴリズムの使用と組み合わせることにより、LV充填の特定のパターンを識別する4これらのパターンは、正常な拡張期機能および拡張期機能不全の段階の両方を定義することができる。

拡張期機能のエコー-ドップラー評価は、多種多様な患者において重要な予後情報を提供する。 コミュニティに住む被験者における正常な充填パターンは、優れた予後を示す。,1対照的に、異常な充填パターンと左充填の徐々に大きな異常（偽正規化および制限された充填パターン対弛緩障害）は、その後の死亡率の徐々に増加したリ 拡張期機能不全の段階は、心筋虚血のない患者における運動能力の障害と相関し、安静時の左心室駆出率（LVEF）よりも良好である。5心不全患者では、拡張期機能不全の段階は、駆出率よりも死亡率の強い予測因子である。,1

早期減速時間の短縮は、LV動作剛性の増加を示します。 それは制限的充填パターンの特徴であり、心筋梗塞、拡張型心筋症、心臓移植、肥大型心筋症および制限型心筋症を有する患者における予後不良を示す。4偽正規化および制限された充填パターンの両方が、心不全および冠動脈疾患を有する患者における死亡リスクの4倍の増加を示す。,6同様に、早期僧帽弁流量/早期輪速度の比の増加は、様々な患者における予後不良を示す。4最近、Mogelvangら7は、早期拡張期環状速度が、従来の心エコー法によって明らかな収縮期および拡張期機能不全がなかった患者の一般集団における死亡率を予

しかしながら、特に有意な収縮期機能不全のない患者において、LV充填の連続エコー-ドップラー評価の有用性を調べるデータはほとんどなかった。, Kane et al8は最近、4年間のフォローアップの間に無作為に選択されたコミュニティコホートについて報告した。 彼らは、収縮期機能不全のグレードが被験者の23％で悪化し、高齢と関連していることを見出した。 6.3年の追加フォローアップの間に、悪化した拡張期機能不全を有するものは、年齢の調整後でさえも、心不全のリスクが大きかった。

循環のこの問題におけるAlJaroudiら9は、LV拡張期機能障害の進行が死亡率に及ぼす影響を調べることによって、これらの結果を有意に拡張する。, 彼らは、臨床的に示されたベースライン上のLVEFを保存していた1065外来患者を調べ、6-24ヶ月後に第二の臨床的に示された心エコー図を持っていた。 重要な状態は、公的記録を使用して決定されました。 制限されたLV充填パターンはわずか2患者に存在していたが、異常なLV拡張期充填パターンは、ベースライン（73％）で非常に流行していた。 研究者らは、これらのおそらく比較的低リスクの患者（外来患者の状態およびLVEFのおかげで）において、その後の死亡率が相当であることを見出した（13％）。, したがって、2年以内に臨床的に示された心エコー図を有する患者は、2年以内に早期死亡の実質的なリスクを有するようである。 重要なことに、フォローアップ時にLV充填パターンが悪化した人は、LV充填に変化または改善がなかった人よりも予後が悪かった（21％対12％の死亡率）。 フォローアップでLV充填が悪化したものの多くはまた、減少LVEFを開発していたが、フォローアップエコー-ドップラーLV充填パターンはLVEFを超えて重要な、独立した予後情報を追加しました。, したがって、保存された左室収縮期機能を有する外来患者における左室充填異常の進行は、すべての原因死亡率の強力で独立した予測因子である。

左室拡張機能の連続評価は、心血管死亡だけでなく、すべての原因死亡の非常に強力な予測因子であり得ることは注目に値する。, これは、非心臓因子が心不全を含む心臓イベントの発症に有意に寄与するというFramingham Study10からの最近の報告を考えると、特に驚くべきことであり、心不全が発症すると、非心臓共存疾患が死亡率に非常に有意に寄与することを示すものである。11拡張期機能不全および特に悪化する拡張期機能不全が高められた危険のマーカーであることは本当らしいです。 例えば、高血圧、真性糖尿病、虚血、および収縮期機能の低下はすべて、拡張期機能不全と関連している。, 高められた危険のマーカーであることに加えて、diastolic機能障害はまた心拍出量の予備の制限、神経内分泌の活発化の加速、息切れの徴候の増加、および物理的な非活動、deconditioningおよびもろさの促進によって心不全の進行に貢献することによって不利な結果への直接contributor、多分であるかもしれません。12

この重要な分野のさらなる発展におけるいくつかの次のステップは何かもしれませんか？ Ａｌｊａｒｏｕｄｉらのこれらの印象的な結果とＫａｎｅらの以前の結果は，ＬＶ充填のパターンを分析することによって得られた。, これらは解釈する専門知識および時間のある程度を要求する。 場合によっては、取得するのが最も技術的に要求される肺静脈流など、1つ以上のコンポーネント変数がない場合、またはコンポーネント変数の間の明らかな競合を調整することによって行う必要があります。 特定のパターンの割り当ては、すべての患者で可能ではない。 これは、患者の約三分の二が分析から除外されなければならなかった現在の研究で実証されています。9これらのいくつかは、患者が有効な米国を欠いていたためでした, 社会保障番号は、限られた心エコー図を持っていた、または拡張期機能が報告されていませんでした。 しかし、著者らによって議論されたように、除外されなければならなかった他の患者は、重度の弁狭窄または逆流、以前の僧帽弁手術、頻脈、心房細動、または音響ウィンドウの不良を含む一般的な心臓学的障害を有していた。 Kane et al9研究では、拡張期機能グレードを被験者の25％以上に割り当てることはできませんでした。 この点に関するこれら2つの重要な研究の経験はユニークではありません。, Aurigemmaらal13によって行われた体系的な分析は、専門家の獲得と解釈でさえ、LV充填パターンの割り当ては、患者の三分の一まででは不可能であることを示 すべての患者において実現可能であり、負荷に依存せず、単一の連続可変数数をもたらし、迅速で信頼性が高く、自動化された指標が望ましいが、これまでのところ、とらえどころのないものであった。上記で論じたエコー-ドップラー技術に加えて、ＬＶ拡張期機能に関する情報を直接的または間接的に提供することができる他の技術がある。

, 心臓磁気共鳴イメージング（CMR）は、非常に高品質の画像と再現性を提供し、多くの患者で高品質の画像を得ることができない心エコー検査と比較して、非評価率が比較的低いが、現在はあまり広く利用可能で、より多くのリソース集約的であり、エコードップラーよりも低い時間分解能を有する。14CMRの技術はdiastolic緊張率、左の心室および心房容積の時間依存した変更、ねじれを解くこと、および流れの伝播を提供するために血の流れおよびティッシュの動きの速度そしてベクトルを量を示します。,15CMRはまた、無症候性線維症を含む心筋組織を特徴付けることができ、したがって、拡張期機能不全に機械的洞察を提供する。15最近開発された新しい方法は4D flowです。16他のCMR技術と同様に、それはドップラー心エコー検査に補足であるかもしれません。17バイオマーカーb型ナトリウム利尿ペプチドも有用であり得る。 それはLV伸張に応答して合成され、放出され、LV拡張期機能不全のエコー-ドップラーグレードと相関する。18多くの研究は、単一のテストとして、またそれが時間の経過とともに変化するように、その強力な予後値を示しています。, この広く利用できる血液検査はエコードップラーまたはCMRの検査と比較して比較的安価、簡単、速いです。

AlJaroudiらからの結果は、安静時に行われた測定を用いて得られた。 による評価準備容量ストレス-テストで多くを検知するこの異常が存在しなかったりは微妙です。 技術的には困難ですが、拡張期機能は、薬理学的ストレス中または即時運動後に評価することができ、貴重な予測情報を提供することができます。,19そうすることは、単一の検査およびより早い段階で、対になった、フォローアップの休息エコー-ドップラー検査によって得られるそれと予測力で類似している情報を提供することができることは可能である。 運動中のLV充填の評価は、技術的に要求が厳しいが、グローバル心血管予備力を評価する心肺運動試験によって提供される他の情報と補完的であってもよく、さまざまな集団における死亡率の独立した予測因子であり、半自動および再現性があり、比較的低コストを有する。,20

結論として、正常なLV拡張期機能は、正常な機能と左心室駆出、弛緩、および構造の統合を必要とし、アクティブなエネルギーを必要とするプロセスで このように、拡張期血圧性能へのアクセスにはログインが必要でほぼすべてに共通の病理組織学的プロセスに影響を与える循環器機能です。 拡張期充填ダイナミクスの包括的なエコードプラ／組織ドプラ評価は、異常な左室充填ダイナミクスを敏感に検出することがで, AlJaroudiらによって示されるように、拡張期機能不全のエコー-ドップラー進行は、早期にLV機能不全を検出することができ、将来の事象のリスク増加を示す。 これは継続的な重要な進歩のための肥沃な地域です。

資金源

この研究は、国立衛生研究所の助成金R37AG18915、P30AG21332、RO1HL1107257、およびR21HL106276-01A1によって部分的に支援されました。

開示

キッツマン博士は、ノバルティス、ボストン-サイエンティフィック、Relypsa、およびアボットからコンサルタント、諮問委員会の務め、または研究助, 彼はGileadの株式とRelypsaのストックオプションを保有しています。 リトル博士は、CorAssist心血管、Ltd、Boston Scientific、Medtronic、Inc、Bio-Control Medical、CVRx、Inc、Amylin Pharmaceuticals、Gilead Sciences、Inc、およびOno Pharma USA、Incのコンサルタントを務めています。

脚注