敗血症の早期同定と治療

はじめに

敗血症は世界中の入院患者の主要な死因の一つであり、重度の敗血症は毎年英国で37,000人の死亡を引き起こします（Daniels、2011）。 これは結合される胸および腸癌より多くですけれども条件の意識は限られている残ります。, 様々なキャンペーンと治療のための良い証拠の可用性にもかかわらず、敗血症に関連する死亡率は、主に不十分な識別と介入の遅延のために、高いまま

“感染に対する身体の反応がそれ自身の組織および器官を傷つけるときに生じる生命を脅かす状態”（Czura、2011）と定義され、敗血症はどの患者および したがって、すべての看護師は、その発達、それがどのように識別され、ケア患者が生き残る必要があるかを認識する必要があります。, この記事では、敗血症によって引き起こされる病態生理学的変化、これらが患者にどのように存在するか、そして死または長期障害を防ぐために敗血症を管理するのが最善であるかについて説明する。

Chege and Cronin(2007)は、敗血症の治療の初期の証拠を、初期の中国の皇帝にまでさかのぼるものとして記述した。 しかしながら、敗血症の定義が合意され、後に出版されたのは1991年までではなかった（Box1）（Bone et al、1992）。 これらは、Surviving敗血症キャンペーン（SSC）やグローバル敗血症アライアンスなどの主要なキャンペーングループからのより最近の研究と指導を支えています。, SSC-国際的なクリティカルケア、医療および緊急ケア社会のパートナーシップ-意識を高め、利用可能な最良の証拠に基づいて指導を提供することを目指し 英国では、重度の敗血症を発症するリスクのある患者の同定と早期治療の提供の両方を改善するために、SSCガイダンスが変更されています。

敗血症とは何ですか？,

敗血症は主に細菌感染によって引き起こされますが、ウイルス、真菌、または寄生源によって引き起こされる可能性があります（図1）。 伝染がボディの正常な炎症性応答に影響を与えると同時に、生理学的な変更はその援助の診断見ることができます。

全身性炎症反応症候群（SIRS）は、身体がさまざまな傷害または病気（ボックス2）に反応しており、感染に特異的ではないという徴候の集まりである。, 体は、感染を克服するために、体温を変化させたり、白血球産生を増加させたりすることによって、酸素量を増加させるために心臓または呼吸数を上げ 高められた血糖および新しい混乱または変更された精神状態は新陳代謝の圧力または低酸素症の早い印であるかもしれません(Sepsis組織を存続させて下さい2009)。 これらの反応にはさまざまな原因がありますが、感染と組み合わせると敗血症を示す可能性があります。 この状態は、感染が疑われるかまたは確認される二つ以上のSIRS徴候の存在によって定義される（Woodrow、2012）。,

敗血症は、体内の炎症性および凝固障害の経路に複雑な機能不全を引き起こし、血管拡張、血管漏れおよび代謝要求の増加 この効果は、血管内損失と組み合わせて、細胞レベルでの低灌流および虚血を引き起こす酸素需要を増加させる（Porth、2005）。 この段階では、重度の敗血症の徴候および主要な感染源から離れた臓器機能不全の証拠が存在する（ボックス3）。

尿路感染症による敗血症の患者では、腎機能の変化が予想されるかもしれないが、異常な血液凝固または乳酸レベルではない。, 低血圧および脱水は敗血症の患者で一般に見られますが、流動取り替えに一般に答えます。 この治療に反応しない重度の敗血症を有する患者は、敗血症性ショックである。 積極的に管理されていない場合、これは難治性低血圧、組織虚血、循環崩壊および多臓器不全につながる。

敗血症のリスクが最も高い患者は、多くの場合、複数の併存疾患を有するので、治療は慎重に考慮する必要がある。, 例えば、胸部感染症を呈する慢性呼吸器疾患を有する患者は、長期状態のため、または敗血症を発症し、敗血症の治療プロトコルの一部として高流量酸素を許容しない可能性があるため、異常なバイタルサインを有する可能性がある。

敗血症の同定

敗血症を早期に同定することは生存の鍵であるが、依然として効果的な敗血症の管理が直面する最大の課題である（Slade et al、2003）。 定期的な臨床観察を引き受けることによって、看護婦は敗血症の識別の重大な役割を担います。, 複数のSIRSおよび疑われる感染源を呈する患者は、敗血症を有するとみなされ、臓器機能障害（重度の敗血症）の徴候および死亡リスクについてさらにスクリーニングする必要がある。

簡単なスクリーニングツールは、敗血症の患者を同定するために広く使用されている（図2）。 いくつかの組織は、すべての入学の定期的なスクリーニングを成功裏に実施しています。 ことにつき留意することは重要とSIRSはないの感染によって引き起こされる、現在の医療上の理由で, よい臨床評価、歴史の取得および調査は正確な診断を保障し、病気の重大度を推定するのを助けます。

特定の集団は敗血症のリスクが高く、悪化についてより厳密に評価し、監視する必要があります。 幼児、虚弱な高齢者または複数の併存疾患を有するものは、一般集団と同じ感染と戦う能力を有さない可能性がある。 尿のカテーテルまたはcannulaeのような長期侵襲的装置とのそれらは、危険がある状態に均等にあります。, 化学療法およびその他の抗がん治療はneut球減少性敗血症のリスクを高めるため、これらの治療後に体調不良になったすべての患者においてこれを考慮すべきである(National Institute for Health And Clinical Excellence,2012)。 全国早期警告スコア（Royal College of Physicians、2012）と堅牢なエスカレーションプロトコルは、悪化の特定と管理に役立ちます。 看護師は、健康が悪化している患者を特定するのに役立つ組織内で利用可能なリソースを理解する必要があります。,

敗血症管理

敗血症に関する研究証拠の大部分は、重度の敗血症および敗血症性ショックに限定されている-合併症のない敗血症にはほとんど 敗血症を有する患者は、重症度を決定し、重度の敗血症への悪化を防ぐために直ちに介入する必要がある。

ケアバンドルの使用は、SSCおよびその他の国際敗血症フォーラムによって推奨されている。 ケアバンドルは、一緒にかつ確実に実施されると、患者の転帰を改善する少数の介入をまとめる（Institute for Healthcare Improvement、2012）。, SSCガイダンスは、重度の敗血症および敗血症性ショックのための二つのバンドルを提示し、以前は”蘇生および管理バンドル”として知られていた（Dellinger et al、2013）。 Daniels et al(2010)は、SSCバンドルは国際的に認められていますが、救急部門や急性医療単位（Amu）で常に利用できるわけではない、重要なケアスキルを必要とする要素があり、開始される可能性が最も高いことに注意しています。, McNeillら（2008）は、英国ではSSCケアバンドルを使用して患者を蘇生させることができるAmuはほとんどないことを発見しました。

Danielsら（2010）は、”敗血症シックス”ケアバンドルを開発し、さまざまな臨床環境にわたって信頼性の高いケアの提供を改善することが示された。 敗血症シックス（ボックス4）は、敗血症を有するすべての患者が同定の一時間以内に受け取るべき三つの調査と三つの介入で構成されています。, アクションのほとんどは、医療応答を待っている間に看護スタッフによって開始され、迅速かつ効果的な意思決定を支援することができます。 重度の敗血症を有するすべての患者は、さらなる介入のためにクリティカルケアスタッフによっ

敗血症シックスバンドルの各要素は、臨床チームにとって重要な課題を作成することができるので、それぞれを詳細に見る価値があります。 スタッフは各要素を見直し、毎日の練習の含意に反映するべきである。 そのため、地域の政策をチェックすることが重要です。

血液乳酸を含む

敗血症が疑われる場合は、全血球数、凝固、腎機能、肝機能検査、c反応性タンパク質および動脈血ガス（乳酸塩レベルを確認するため）を取るべきである。, 低いヘモグロビンは上げられた白い細胞の計算は伝染の強い表示器で、敗血症のために最初のスクリーニングの一部として使用されるがティッシュに酸素の配達を減らしますそう緊急に識別され、扱われるべきです。 上昇した乳酸塩は、敗血症に特異的ではないが、代謝の妥協および重度の敗血症の発症の明確な証拠を提供する。

乳酸の変化を監視し、改善または悪化を特定することは、敗血症の予後に関連しており、治療の影響の良好な指標である。,

血液培養

血液培養の二組は、微生物の同定と感度、したがって、抗生物質の選択を改善することが推奨されています。 培養物は別々の部位から同時に採取し、48時間以上各静脈内装置から採取したものを所定の位置に含めるべきである。 培養物は、痰または尿などの他の供給源からも採取されるべきである。

尿量

体液バランスは、循環量および腎機能の良好な指標であり、したがって、良好な敗血症管理および急性腎損傷の予防に不可欠である。, 尿のカテーテルの挿入は尿の出力の正確な測定のための”金標準”ですが、伝染の危険を高めるかもしれません。

Oxygen

最近の酸素療法のガイダンス（O’Driscoll et al、2008）とは対照的に、敗血症患者は、低灌流が存在しないという明確な証拠（血液ガスから）が得られるまで、高 注意深い考察は酸素のハイレベルを容認しないかもしれない慢性の肺疾患とのそれらに与えられる必要があります。,

流体

流体の蘇生は、低血圧を予防し、心拍出量を改善し、したがって組織灌流を改善するために不可欠である。 敗血症の多くの患者はかなり水分を取り除かれます従って流動蘇生のハイレベルは頻繁に必要です。 SSCは現在、低血圧または乳酸塩の上昇を有する患者に対して30ml/kgの結晶質を推奨している（>4mmol）（Dellinger et al、2013）。 断続的なボーラスで与えられる液体のより低い容積は複雑でない敗血症で考慮され、効力のために規則的に見直されるべきです。, 活動的な中心または腎不全とのそれらのためにより低い容積はまた考慮されるべきです。

抗生物質

広域抗生物質は、患者のアレルギーをチェックした、敗血症が同定されてから一時間以内に与えられるべきである。 抗生物質の選択は、感染源の可能性、地域の方針に依存し、微生物学との議論を伴う可能性があります。 抗生物質療法は、毒性、耐性のリスクおよびコストを低減するために毎日見直されるべきである（Dellinger et al、2013）。

管理計画

治療に対する反応と継続的な管理計画を評価することが不可欠です。, これは観察、検討のスケジュールおよび拡大の計画のレベルを含むべきである。 明確なエスカレーションは、チーム全体の意思決定をサポートし、誰にいつ連絡する必要があるかを設定します。 効果的に反応しない可能性があり、通常は高依存性または集中治療環境で提供される、より侵襲的なモニタリングまたは介入を必要とする人には、 治療目標は、心拍出量測定、酸素化および組織灌流を最適化し、治療に対する応答を測定することである。,

治療に反応する可能性が低く、優れた終末期ケアを優先する患者には、考慮する必要があります。 治療についての患者および家族とのオープンで率直な議論は、状態の重症度およびその期待される結果を理解するのに役立つでしょう。

識別の一時間以内に敗血症の六つのすべての要素を提供することは、忙しい臨床分野で重要な課題を設定します。, 良い外傷、脳卒中または心臓発作のケアに記載されている”ゴールデンアワー”と同様に、チームはケアのすべての要素が効率的に完了するように役割と責任を調整する必要があります（Nguyen and Smith、2006）。 チームリーダーは、紹介、エスカレーション、あるいは終末期のいずれの場合でも、介入の適時性、役割の明確化、ケア計画の作成に責任を負う必要があります。 いくつかは敗血症チームを作成したり、敗血症コーディネーターを作成したり、すべてのチームで信頼性の高い識別と治療を容易にするツールを使用したりしま,

今後の敗血症ケア

敗血症の有病率は増加しているが、これがより良い診断の結果であるのか、人口の変化によるものであるのかは不明である。 SSCおよびその他のグローバルフォーラムの作業は、敗血症による死亡者の数を減らすことへの関心が高まっています。, ますます増加する作業負荷とヘルスケアベースのターゲットの導入、人員不足と適切なベッドの不足とともに、医療スタッフには、より高いレベルの効率で実行し、質の高いケアを提供しながら、潜在的に体調が悪いまたは健康が悪化している患者を認識するように多くの圧力がある(McClelland、2007)。

リソースは、さらに診断と治療の適時性を向上させる病院前およびコミュニティ設定（ボックス5）のために利用できるようになりました。, 研究は、敗血症の進行および重度の敗血症および敗血症性ショックに対する効果的な治療に敏感な血液マーカーを見つけることを目的としている。

結論

敗血症は、死亡および害の主要な原因である。, 看護師は、体調不良や悪化している患者をスポッティングし、命を救う治療を開始する上で極めて重要です。 効果的で安全なケアを支援するために、識別と証拠に基づく介入に関する明確なガイダンスが利用可能である。 簡単な用具および強い昇格システムの助けによって害を防ぎ、かなり死亡率を減らすために、すべてのスタッフが早く介入することは可能である。,すべての敗血症患者は、観察レベル、レビュースケジュール、エスカレーション計画を含む管理計画を持つ必要があります。