“”二つのフェノバルビタール錠を与え、朝に私を呼び出す”の日は終わっていますか？”フレッド-ウィニンジャー、VMD、MS、DACVIMは、サンディエゴでのフェッチdvm360会議で彼の人気の神経学セッションの一つで観客に尋ねます。 彼の答え：まだではありません。
それは発作の管理に来るとき、獣医師はまだこれらの犬のための維持レジメンの大部分でフェノバルビタールと臭化カリウムに依存しています。, しかし、発作障害を管理することは、特に犬が標準的なフェノバルビタールまたは臭化物療法に反応しない場合には、挑戦です。 Wininger博士によると、難治性の症例はすべてのてんかん患者の25％から30％を占めています。
それでは、獣医師はこれらの患者に何を提供できますか？ よりよい診断および、より重要で、有効で、より安全な抗てんかん薬およびより容易に続く薬剤の養生法。
特発性てんかんの診断
Wininger博士によると、発作障害は犬に共通しており、ペット犬の人口の推定1％に影響を及ぼします。, 発作は、一般に、構造的、代謝的または特発性/遺伝性として分類される。 特発性てんかんは、はるかに最も一般的な診断です。
発作の発症時の年齢は、患者の病歴における重要な情報である。 特発性てんかんは、通常、1歳から6歳の間の犬に見られます。 Wininger博士は、”犬が1歳から6歳の間に発作を起こしている場合、80％の時間が特発性てんかんになると言います。 犬が1より若いまたは6より古い場合、それは特発性てんかんであることの20％のチャンスがあります。”
よだれ犬？ それは手がかりです！,
犬が何らかの運動障害、前庭症候群、睡眠障害、ナルコレプシーまたは失神ではなく、発作を呈しているかどうかを区別することはしばしば困難で Wininger先生はこの先端を提供する:”顧客に尋ねるべき私の好みの質問の一つはある、”あなたの犬は通常よりより多くの唾液を作り出しているか。”あなたがptyalismを見れば、それが発作であるというあなたの自信レベルは屋根を通り抜けます。”
あなたが獣医学校で学んだこととは異なり、Wininger博士は、特発性てんかんの犬が暴力的で頻繁な発作を起こすことが知られていると言います。, また、彼らの発作は一般化される必要はありません-彼らは焦点であり、非対称である可能性があります。
特発性てんかんを有する犬もまた、正常な神経学的状態を有する。 “あなたが1歳から6歳の間の犬を飼っていて、発作の間に正常である場合は、初期血液検査（完全な血球数と血清化学プロファイル）と胆汁酸刺激テストを行い、それらを支持的に治療することが適切です。 抗けいれん薬で管理できなくならない限り、それらの犬にイメージングと脊髄タップを行う必要はありません”とWininger博士は言います。,
しかし、所有者が興味を持っていれば、潜在的に画像化と脊髄液分析を行うことは常に合理的であると彼は指摘する。 “特発性てんかんの推定診断を受けた犬は、構造的な脳病変で私たちを驚かせるのを確かに見てきました”と彼は言います。 犬が最初の発作を経験したときに1歳未満または6歳以上の場合、または1歳から6歳の犬に他の神経学的欠損がある場合は、MRIおよび追加検査
博士, Winingerは、彼のクライアントと話すとき、”私は発作を”脳の咳”と表現しています。”彼らは単なる臨床徴候であり、彼らは病気ではありません。 私たちは根本的な原因を理解したいと思っています。”それが1-6歳の犬であれば、それはおそらく特発性てんかんであり、他の原因を追求する必要はありません。 しかし、彼は言う、”犬が外れ値であれば、私たちはその咳の原因、つまり発作を拾いたいと思っています。”
てんかんが特発性ではないことを示唆するものがあれば、Wininger博士はすぐに画像診断を行うことを推奨します。, “犬が神経学的欠損を示すのを待つと、手遅れになります”と彼は言います。 “発作後に神経学的欠損がある前にチェックすると、患者を助けることができる可能性がはるかに高くなります。”
治療の目標
特発性症例では、ペット所有者の期待を管理することが重要です。 ウィニンジャー博士は、抗けいれん薬の選択についてクライアントに話すとき、抗けいれん薬の目標は発作を完全に止めるのではなく、発作の頻度と重症度を抑え、後遺症の影響を最小限に抑えることであると語っています。, ほとんどのてんかん犬は、発作のない状態には決して達しません。 その代り、成功は捕捉の頻度そして持続期間の減少として考慮されるべきです。 Wininger博士は、もちろん、他の目標は、受け入れられない重大な副作用を制限し、クライアントの財政負担を最小限に抑え、治療の推奨事項に対するクライアントの遵守を高めることであると述べています。
クライアントは、抗けいれん薬では、治療以下の毒性範囲を避けて、治療範囲に薬物を維持することが理想であることを理解する必要があります。, “彼らは、その範囲にとどまる方法は、ペットがその血流中に薬物を定常状態に保つことを可能にする用量と頻度で犬に薬物を与えることであるこ
犬の最初の発作後、Wininger博士はいつ治療を開始しますか？ “私は通常、治療を開始するために第二または第三の発作の後まで待つだろう”と彼は言います。 “発作が半年以上離れている場合、私は通常、あまりにもその後待つことになります。 特発性てんかんの治療の目標は、三ヶ月ごとに一つの発作ではありません。, あなたは抗けいれん薬なしで既にそこにいる場合は、抗けいれん薬はあなたがはるかに良くならないかもしれません。”彼は、ほとんどの神経科医は、動物が三ヶ月ごとよりも頻繁に発作を起こすまで待っていることに同意すると言います。 これに対する例外は、犬の最初の発作がてんかん重積状態であった場合、または犬が危険な品種（ボーダーコリーやオーストラリアの羊飼いのような）である場 “私はそれらの犬を待っていない、”ウィニンジャー博士は言います。 “私はもっと積極的になるでしょう。”
博士, “最初の抗けいれん療法では、常に単独療法のために撮影していますが、いくつかの犬は単独薬で管理されないことを認識する必要があります。”
levetiracetamを利用して
述べたように、実証済みの抗けいれん薬は、その後、臭化カリウム、フェノバルビタールのままです。 しかし、他に何が利用可能ですか？ 表1は、犬で最も一般的に使用される抗けいれん薬の概要を含んでいます。
表1., Anticonvulsant drugs commonly used to manage idiopathic epilepsy in dogs
DrugDosageBlood levels
Half-life
Mechanism of action (MOA)Metabolism/excretionSide effectsPhenobarbital3 mg/kg orally b.i.d., 最も一般的な血清生化学的変化は、アルカリホスファターゼの上昇である
臭化物
40-60mg/kg経口日一回
治療開始後8-12週間測定
単独療法：1,000-3,000mg/L
フェノバルビタールによる：1,500-2,500mg/L
20-46日
プライマリMOA：強化されたGABA活性化塩化物コンダクタンスによる発作発症の減少
プライマリMOA：強化されたGABA活性化塩化物コンダクタンスによる発作発症の減少
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主に腎臓によって排泄される
多尿/多飲症、嗜眠および軽度の運動失調;膵炎および胃腸不耐性が報告されたが、まれである
レベチラセタム
20Mg/kg経口t。,i.d.
延長放出製剤:30mg/kg b.i.d.*用量効力比が直接ではないため、通常は行われません
3-4時間
延長放出製剤:4.5-5時間*
脳内の特定のシナプス小胞タンパク質(SV2A)との結合
共通の神経伝達物質経路(例えば、GABA、NMDA)またはイオンチャネル(例えば、gaba,NMDA)またはイオンチャネルに直接的な影響はありません(例えば、, ナトリウム、T型カルシウム）
70％尿中に排泄され、最小限の肝代謝
致死量は100倍の推奨用量であり、投薬は有効性を高めるために数倍増やすことができ、ノートの副作用はない
ゾニサミド
5-10mg/kg経口b.i.d。,0-40μg/ml);3-4日以内に達成される安定した血漿濃度
15-20時間
一次MOA:カルシウムチャネルを介した電流の減少による発作の広がりの減少
二次MOA:強化されたナトリウムチャネル不活性化による発作の発症の減少
腎臓を介して尿中に排泄されるほとんど;約20%代謝,主に肝臓で
鎮静、ドライアイ、運動失調、不眠および嘔吐;サルファの既往のある患者に与えないでください薬物過敏症;代謝性アシドーシスおよび肝機能障害が報告されている
トピラメート
経口5-10mg/Kg B。,i.d., この時点で
2-4時間
強化されたナトリウムチャネル不活性化と強化されたGABA活性化塩化物コンダクタンスの両方を介して発作発症を減少させる;減少グルタミン酸を介した励起を介して発作広がりを減少させる
肝代謝の低率;変化しないトピラメートとその代謝産物の両方が腎臓によって主に排泄される
鎮静と体重減少;いくつかの最近の研究では、肝酵素の上昇を示したが、これらの患者はまた、フェノバルビタールを受けていたので、肝臓の上昇はフェノバルビタールに続発したかどうかは不明である。トピラメート
ガバペンチン15mg/kg経口t。,i.d.またはq.i.d.疑わしい血中濃度は4-16mg/Lであり、抗けいれん薬の有効性が疑わしいため、ウィニンガー博士はほとんど血中濃度を測定しない
3-4時間
電圧ゲート神経カルシウムチャネルのα2δサブユニットに結合する
この結合は細胞内カルシウム流入を減少させ、興奮性神経伝達物質のシナプス放出を減少させる
尿排excretion;肝代謝：経口投与量の30-40％が肝代謝を受けるn-メチル-ガバペンチン
鎮静プレガバリン（リリカ）
2-4mg/kg経口b.i.d.
治療範囲：2.8-7。,3μg/ml**
7時間（猫では11時間）
ガバペンチンと同じ構造的類似性に基づいてガバペンチンに類似していると考えられる;運動失調;可能な胃腸徴候フェルバメート
15-20mg/kg経口t.i.d.、用量エスカレーション許容
Dr., Winingerは薬物レベルを行っていません
5-6時間
GABAA受容体の陽性モジュレーター;MR2Bサブユニットの可能なNMDA拮抗薬
70％尿中に排泄;残りの肝代謝
可能な肝毒性、血液異常および角結膜炎sicca;副作用は厳しいことができます
*Beasley MJ,Boothe DM. 単一の口頭投薬の後の正常で健康な犬の延長解放のlevetiracetamの傾向。 J獣医Int Med2015;29(5):1348-1353.
博士, Winingerは、主な二次抗けいれん薬-実際に信頼できる第一選択薬になってきている-はlevetiracetamであると言います。 “Levetiracetamについてのすばらしい事は、プロ抑制性であるphenobarbitalおよび臭化物に対して、それが反興奮性であることです”と彼は言います。 “それは神経伝達物質を解放するグルタミン酸塩の細胞の機能に影響を与えます。 そういうわけでそれはより少なくsedating、驚くばかりの治療上の範囲がある。 あなたは通常の用量の10倍以上で薬を与えることができます、そしてあなたが見る可能性が高い唯一の副作用は鎮静です。 それは非常に安全な薬です。,”
Levetiracetamは注射可能な、液体およびタブレットの公式で利用でき、今延長解放の公式で利用できます。 鎮静とは別に、一般的に報告されている副作用はありません。 また、それは比較的手頃な価格であり、監視を必要とせず、キンドリングを減少させる（発作がより多くの発作が起こる可能性を増加させる現象）。 それに最低の肝臓の新陳代謝が同様にあります。 “血中濃度をチェックすることはほとんど不要ですが、それが機能しなくなるまで用量を増やし続けるか、高価になるからです”とWininger博士は言います。, “これは、肝毒性に苦しんでいるが、それでも抗けいれん薬を必要とし、フェノバルビタールにすることはできません動物のために素晴らしいです。 そしてそれはてんかん重積状態を開発するportosystemic分路のケースのために大きいです。”
事実かフィクションか？ レベチラセタム（Levetiracetam）は、非効率的な孤立剤である。 フィクション、博士Winingerは言います。 彼は神経科医がlevetiracetamが実際に単独でよく働かなかったことを人々に言うのが常であったことを言う。 しかし、今ではそれがそうであることを示唆する多くの証拠があります。,1,2で発表された19犬の研究2017は、levetiracetamが単独療法として使用されたとき、それはフェノバルビタールと同じくらい効果的であることを示しました。3そう、Wininger先生は第一線の抗けいれん薬としてlevetiracetamのために達すれば、言います、”あなただけではないし、それはするべき間違った事ではないです。”
事実かフィクションか？ Levetiracetamは頻繁に新婚旅行の効果をもたらします。 博士Winingerというこれはまたフィクションです。 それはlevetiracetamが三から半年の間よく働き、次に効力が低下すると言われるのが常でした。 しかしながら、博士は, Winingerは、証拠はこの懸念が真実であることを証明していないと言います。 “一部の犬は現在の投薬に対する反応が低下しますが、それはおそらく病気の進行のためです。 線量の上昇をそれらに与えれば、levetiracetamは頻繁によく働きます。”
Wininger博士は通常、第一線のエージェントとしてlevetiracetamを使用していませんが、彼は例外を作るために特定の犬があります。 例えば、彼は他の神経学的欠損を有する犬にそれを使用するであろう、しばしば彼らはpostictal変化を有するので。, 彼はまた、発作を起こし、脳腫瘍を有する可能性がある老年犬にlevetiracetamを使用するでしょう。 “私は犬が特発性てんかんではないという疑いがあるが、それは可能性がある場合、levetiracetamは素晴らしいです”とWininger博士は言います。 “あなたがフェノバルビタールに脳腫瘍を持っているかもしれない犬を置いて、それがドーピーを取得した場合、あなたは疑問に思わなければならない、それ 私は特発性てんかんの診断に自信がない場合には、levetiracetamが本当に好きです。”
事実かフィクションか？ レベチラセタムは正確に八時間ごとに与えられなければならない。 ドクター, Winingerは、これはもはや真実ではないと言います。4それは三回一日の投薬が何人かの顧客のための実質の問題だったことであるのが常でした。 一日三回薬物を管理することは困難な作業であり、かなり顧客の承諾を減らすことができる。 しかしながら、levetiracetamの延長放出製剤が現在利用可能である。 Wininger先生はlevetiracetamを受け取っている彼の患者のほとんどすべてのこの公式を使用する。 彼は、いくつかの犬では、延長放出製剤の単回の毎日の用量を投与することさえできると言います。 “あなたも、拡張リリースタブレットにおもちゃの品種の犬を一日二回置くことができます”と博士は言います, ウィニンガー “あなたはそれが推奨用量を超えることになることを知っていますが、文献はそれが大丈夫であることを示唆しています。 延長解放の公式を使用しなさい。 それは管理する方がはるかに簡単です。”
事実かフィクションか？ Levetiracetamに少し肝臓の新陳代謝があり、レベルはphenobarbitalによって変化しないです。 ウィニンジャー博士によると、これも真実ではありません。 “Levetiracetamの肝臓の新陳代謝があります、”彼は言います、”そしてphenobarbitalで同時に犬を持っていれば、levetiracetamの線量をもう少し上げる必要があるかもしれません。, 数字は、犬がフェノバルビタールを服用している場合は、レベチラセタムの用量を25％増やす必要があることを示唆しています。”
その他の医薬品および栄養治療
ゾニサミド。 Levetiracetamが利用できるようになったのとほぼ同じ時間、zonisamideはまた市場に来ました。 それはlevetiracetamに支持される第二ラインの抗てんかん薬として二度毎日の投薬を要求したので使用されました。 “私はゾニサミドがせいぜい平凡な抗けいれん薬であることを見つけます。 延長解放の公式がlevetiracetamの二度毎日の投薬を可能にするので、zonisamideは好意を失ってしまいました。, この薬はそれほど効果的ではなく、その使用を支持する文献が不足しています。”5,6
カンナビノイドは犬の発作を制御することができますか？
Dr.Winingerはカンナビノイドについて多くのことを尋ねられます。 彼は、彼らがプロスタグランジンとロイコトリエンの前駆体であるエイコサノイドに似ている興味深い低分子量化合物を含んでいると言います。 2003年の論文は、大麻が抗てんかん薬として働くことができるという考えの始まりでした。側頭葉てんかんの1人の子供に大麻を与えられ、発作頻度は50％低下した。, カンナビジオール（CBD）を組織化学を用いてラットで研究したとき、正常ラットはCBD受容体を多く持たなかったが、てんかんラットはそうでした。 Wininger博士は、”発作が増えれば増えるほど、マリファナやCBDに反応するようになると思われます。”
では、発作のある犬にCBDオイルを使用しないのはなぜですか？ 1）誰がCBDオイルを作っているのか、その中に何があるのかわかりません。 それは完全に規制されていません。
2）現在の抗けいれん薬との薬物相互作用については何も知らない。,
3）私たちは犬に薬物動態データを持っておらず、それを監視する方法もありません。
“あなたはこのオイルを与えているが、あなたはあなたが与えているどのくらい知らない、とあなたは頻繁にあなたがそれを与えるべきかわからない。 私たちが知らないこれらすべてのものがあり、それは私たちに予約を与えます”とWininger博士は言います。 このプレゼンテーションの時以来、カンナビノイドのメカニズムと有効性をサポートする原稿が出版され続けてきました。 彼らはおそらく獣医の世界でますます一般的になるでしょう。
博士, Winingerは、犬が他のすべての抗けいれん薬またはNeuroCare食事に反応せず、クライアントが犬を安楽死させることを検討している場合は特に、いくつかの犬にCBDオイルを使用しており、発作頻度の減少を見てきました。 “プラセボ効果？ たぶん、”博士Winingerは言う、”しかし、おそらくカンナビノイドには価値があります。 まだ分からないだけだ”
リファレンス
1. ストッキングE、ザジックD、ワイヤー Mなど。 てんかんに対する大麻およびカンナビノイドの証拠：制御された観察的証拠の体系的レビュー。 2018年Jリーグデビュー。 プリントよりも先にEpub。,
トピラメート。 “フェノバルビタール、臭化物、レベチラセタムが失敗した場合、私が手を差し伸べる薬は、もはやゾニサミドではありません。 私の新しい薬を選んだのですか？ トピラメートは、”博士ウィニンガーは言います。 先行研究によるとtopiramate減少症の発症-低差し押さえが広がります。7薬はまた、最小限の副作用を持っています. 問題は、その半減期がわずか二から四時間であるということです。 理論的には、この薬は、クライアントが達成することは非常に困難である四から六時間ごとに与えられるべきです。 代わりに、博士Winingerは一日二、三回の口で5-10mg/kgの用量をお勧めします。, “この薬は比較的新しいものであり、症例経験以外の有効性は文書化されていません。”
ガバペンチンとプレガバリン。 抗けいれん剤として使用されている別の薬物は、ガバペンチンである。 それは主にfibromyalgiaの人々のための鎮痛剤として作成されましたが、また握りがあったfibromyalgiaの患者に少数の握りがあったことが発見されました。 これにより、獣医師は犬や猫の抗けいれん薬として試してみました。 “私は第三ラインのエージェントとしてそれを使用しました”とWininger博士は言います。, “一次抗けいれん薬としてガバペンチンを試した私たちのために、それは非常に悪い反応率を持っています。 あなたは鎮痛剤としてガバペンチンを取得している犬を持っている場合は、多分あなたはそれからいくつかの抗精神作用を得るでしょうが、それは”
Dr.Winingerがより重要な抗けいれん効果を有することが判明したガバペンチンに類似した薬物は、プレガバリン（Lyrica-Pfizer）である。 しかし、博士Winingerは言う、”それは優れた抗不安薬だが、それは最高の抗けいれん薬として確認されていない、そしてそれは現在非常に高価です。”
フェルバメイト。, Felbamateは頻繁に人間の医学で使用されているが、それは獣医学で好意から落ちています。 “それが獣医学で使用されていない理由は、それが肝毒性および血液異常を引き起こすことである”とWininger博士は述べている。 “これらの副作用が起こると、彼らは私がもはやfelbamateを使用する神経科医を知らないほど十分に悪いです。”
イメピトイン。 表1に記載されている薬剤イメピトイン（Pexion-Boehringer Ingelheim）は表示されません。 ウィニンジャー博士は、彼が読んだものを除いて、薬に精通していないと言います。, ヨーロッパでは15年以上にわたって使用されており、抗けいれん薬としての使用を支持する多くの証拠があります。 それは部分的なベンゾジアゼピンであり、ジアゼパムのような完全なアゴニストよりも鎮静が少なく、ジアゼパムよりも耐性のリスクが少なく、フェノバルビタールよりも有効性が低いが耐容性が高く、部分的なカルシウムチャネル遮断効果がある。 それは人間の癲癇のモデルとして犬の使用のために最近承認されました。 “うまくいけば、今後数年間で、私たちはimepitoinにアクセスできるでしょう、そしてその有効性を支持する証拠がすでにあります”とWininger博士は言います。,
ニューロケアダイエット。 Wininger先生はPurina ProPlanの獣医の食事療法NC NeuroCareの犬の方式について定期的に尋ねられる。 “ケトン生成食は人々の発作頻度を減少させることができるという理論に沿っている”と彼は言う。 最近のレポートは食糧を与えられる犬の50%の発作頻度の50%の減少があったことを提案しました。8しかし、これらの食事がこれらの動物を助けたことを示唆する証拠を示さなかった獣医文献におけるケトン生成食の研究があった。,9
“だから、犬が初めて発作を呈しており、重度の影響を受けていない場合は、フェノバルビタールまたは臭化カリウムで犬を始めるのではなく、NeuroCareを与えることができます”とWininger博士は述べています。 彼は個人的に彼がそれに与えた犬のいずれかで食事の仕事を見ていないが、彼は最悪のケースを見ている-一般開業医が通常見るよりもはるかに悪い。 それでも、彼は言う、”私はそれを試してみることをお勧めします。 それは栄養的に健全です。 しかし、このダイエットが発作を止めるかどうかについては、陪審員はまだ出ています。”
新しい治療アルゴリズム
博士, Winingerは古いアルゴリズムが単独療法から始まることを推薦したと言う:”phenobarbitalを選びなさい。 ブロマイドを選ぶ。 それがうまくいかない場合は、ポリセラピーに行き、セカンドラインエージェントを追加します。 しかし、すべてがlevetiracetamで今、その頭の上になっています。”と彼は言うlevetiracetamを置き換えphenobarbitalが、医薬品が異なる機序でこのように働くのです。 “あなたはプロ抑制薬と抗興奮薬を持っています。 コンサートで使うのは理にかなっていると思います”と彼は言います。,
研究者が医薬品、外科的、栄養的および代替療法を探求し続けるにつれて、獣医患者の”脳の咳”を管理するための選択肢は増え続けるはずです。
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