ネイティブ腎臓の超音波ガイド経皮腎生検後の主要な合併症に関連する危険因子

概要

はじめに：ネイティブ腎臓の経皮腎生検（PRB） 本研究では、当センターにおけるPRBの成功、安全性、およびリスク合併症を分析しました。, 方法：1998年から2017年にかけて私たちの機関で行われた超音波ガイドPRBのレトロスペクティブレビューが行われました。 臨床および実験室データは661PRBsのために集められました。 統計分析は、連続変数に対するMann-Whitney U検定およびカテゴリ変数に対するカイ二乗検定を使用して行った。 ロジスティック回帰を用いた多変量解析を行い，ＰＲＢ後の合併症のリスク増加に関連する因子を評価した。 結果：中央値の年齢は56歳（42-68）であり、大多数は男性（64％）および白人（82％）であった。 63には十糸球体が存在していた。,PRBsの5％。 全体として、合併症の割合は16.6％であり、そのうち15.1％が軽度の合併症であり、1.5％が主要な合併症であった。 腎周囲血腫が最も頻繁に発生する軽度の合併症を占めたが，主要な合併症には輸血の必要性が一般的であった。 多変量解析により、活性化された部分トロンボプラスチン時間の増加（aPTT;OR1.11、95％CI1.035–1.180）およびprebiopsy低ヘモグロビン（Hgb;OR1.61、95％CI1.086–2.304）が主要な合併症 また、高齢の患者（または1.,057、95％CI1.001-1.117）は、輸血要件の独立した危険因子として同定された。 結論：ネイティブPRB後の合併症の現在のリスクは低いです。 主要な複雑化は高められたaPTTおよび減らされたHgbのベースラインレベルの場合には共通です。

©2019著者S.Karger AG,Baselによって出版された

はじめに

腎生検は、ネイティブおよび移植された腎臓に影響を与える様々な疾患の診断および予, IversenとBrunは1951年にネイティブ腎生検を行った最初のものであり、医学的腎疾患の診断における腎生検の使用に関する最初の報告も1950年代にあった。 導入以来、進歩は複雑化を最小にしている間腎臓の診断を改善するために導くバイオプシーの技術でなされました。経皮的腎生検（PRB）は現在の治療基準であり、超音波ガイドPrbの使用により、合併症の発生率が低下することが可能になっている。 PRBsは、腎臓科医または放射線科医のいずれかによって行われる。, PRBsは14-、16-、または18ゲージの針（それぞれ2.11、1.65、および1.27mmの外の直径）を使用して使い捨て可能な、自動、バネ付き装置とのローカルanaesthesiaの下で一般に行われ いくつかの研究は、自動化された針が手駆動（Trucut）システムと比較して優れた収率（より多くの糸球体）および主要な合併症率の減少を提供することを示 PRBsは少なくとも8つの糸球体を含んでいれば診断のために満足と考慮されます。,

IgA腎症および血管炎などの同様の臨床発現を有する特定の腎疾患において、この手順を実行することは、疾患を適切に分類し、その後治療する。

さらに、それは各患者の処置への腎臓の進行そして応答を予測するのを助けます。 処置が腎臓の組織学的な分類によって決まるループスのネフロパシーのようなある特定の病理学の実体があることに注意すること重要。

腎生検の合併症は、ガイド付き超音波PRBの導入後に明らかに減少している。, 合併症の重症度は、主要な（輸血や侵襲性放射線または外科的処置などの介入の必要性、重度の低血圧、急性腎閉塞、腎不全、敗血症、または死亡）と軽度の合併症（重度の脇腹痛、肉眼的血尿、および/または腎周囲血腫が自発的に解決する）に分類される。 ヨーロッパおよびアメリカのシリーズは10-20%のマイナーな複雑化およびPRBの患者の1.2–6.6%の主要な複雑化を記述しました。 これと一致して、Pendon-Ruiz de Mierらによって行われたスペイン語の研究。, 軽度の合併症は19.1％、主要な合併症は3.7％であった。 合併症、特に軽度または重度の出血は、凝固変化、抗血小板薬の以前の使用、および腎臓サイズの減少と関連している。

本研究では、当センターの放射線科医によって行われた超音波ガイドPRB後の臨床合併症の発生率を評価することを提案する。 また、PRB後の軽度および主要合併症の危険因子を検討する予定です。 このアプローチを検出する患者さんのリスクマ合併症前PRBきます。,

材料および方法

成人患者におけるPRBの遡及的研究が行われた。 この手順は、1998年から2017年にかけて、病院デルマール（バルセロナ）の放射線科でネイティブ腎臓で行われました。 その期間、当センターのネイティブ腎臓生検はすべて放射線科医によって行われました。 包含バイアスを避けるために、指定された期間内のすべての連続したおよび/または適格な患者を研究に含めた。 超音波によって導かれるPRBは16ゲージ（G）が最も一般的だった自動針によって行われました。, 通常、左下腎極で2または3回のパスを行い、患者を腹臥位にした。 この研究は、人体実験に関する制度委員会の倫理基準に従い、1975年のヘルシンキ宣言（2000年に改訂されたCEIC2018/7842/I）に従った。 ご本人の同意腎生検した署名のための診断ができます。 この回顧的研究に対する同意は必要なかった。,

PRBの時に収集された情報：生検日、年齢、性別、民族、腎生検の原因、高血圧、糖尿病、収縮期および拡張期血圧（BPs）、プロトロンビン時間、活性化部分的トロンボプラスチン時間（aPTT）、プレバイオプシークレアチニン、プレバイオプシーヘモグロビン（Hgb）、血小板数、および抗血小板薬。 Prebiopsy desmopressinが使用されなかったことは言及の価値があります。

PRBは、左腎の下極に局所麻酔後に行われました。, 手順に従って、患者は4-6時間背中にベッドに横たわり、観察のために23-24時間ベッドにとどまった。 患者をモニタリングし，針の種類，針通過，糸球体数，生検後Ｈｇｂ，生検後クレアチニン，穿刺部位のとう痛，軽度の合併症および主要な合併症を検討した。

包含基準は、PRBの達成および腎臓生検前後の血液検査の存在であった。, 除外基準は、18歳未満の患者、腎臓専門医によって行われた腎生検、および分析コントロールの前または後の腎生検の欠如として定義された。

我々の研究の主な変数は、腎生検後合併症の存在であった。, PRB合併症の重症度は、軽度、hgb≥1g/dLの減少をもたらすもの、血腫、血尿、またはその両方、いかなるタイプの介入を必要とせずに、または主要な、輸血、動静脈瘻、手術、腎摘出、動脈造影、塞栓術、または死亡を必要とする活発な出血および血腫をもたらすものに分類された。

統計分析：私たちは、661人の無作為標本が95％の信頼と±3パーセント単位の精度で、約19％の割合で推定するのに十分であることを計算しました。, 変数分布をＫｏｌｍｏｇｏｒｏｖ-Ｓｍｉｒｎｏｖ検定によって分析した。 正規分布に従う質的変数は、平均およびSDで表された。 ノンパラメトリック変数は、中央値および四分位範囲（25-75）によって表された。 質的変数は、パーセンテージとして表した。 2つの平均の比較のために、変数の分布に従ってt StudentまたはMann-Whitney U検定を使用しました。 2つの質的変数間の関係を研究するために、カイ二乗検定を使用した。 一方向ＡＮＯＶＡ検定を多重比較に使用した。, 最後に、多変量バイナリロジスティック回帰モデルは、腎生検後に必要な主要な合併症や輸血のリスクの増加に関連付けられている要因を評価するために行われました。 P値<0.05を持つ変数は、最終モデルに保持され、95％Ciとしてまたは報告されました。 <0.05のp値が有意であると考えられました。

結果

人口統計学的、臨床的、および検査室的特性

腎生検の妥当性と適応症

生検の九九パーセントは糸球体を持っていた、5糸球体は85.6で存在し、10糸球体は生検の63.5％であった。 生検あたりの糸球体の数は13（7-21）であった。 PRBの六十から二パーセントは、16ゲージの針で行われました。, PRBの適応は、患者の27％でネフローゼ範囲タンパク尿、23％で血尿および/またはタンパク尿を伴う慢性腎疾患、非ネフローゼ範囲タンパク尿および/または血尿24％、17％で急性腎不全、ネフローゼ症候群6％、および単離された血尿3％であった。

生検合併症

PRB後の合併症は、110の生検で観察された（16.6％；表2）。 それらの中から、100（15.1％）は軽度の合併症であり、10（1.5％）は主要な合併症であった。 最も頻繁なマイナーな合併症は、腎周囲または小血腫であった（5.,4％）、次いで>1g/dL（5.1％）のHgbレベルの低下が続きます。 主な合併症を表2に示す。 合計8つのPrbで輸血が必要であった。 主要な合併症を有する患者は、より大きなaPTT（41.3±22.2s、p<0.001）、ならびに生検の瞬間における低レベルのHgb（9.8±1.5g/dL、p=0.007;図。 1)、およびPRB後の最低Hgb(8.6±1.4g/dL、p<0.001;表3)。 さらに、PRBの適応は、具体的にはネフローゼ範囲タンパク尿（29％、p=0。,026)、それらのない患者と比較して軽度の合併症と関連していた。 予想されるように、大および小合併症を有する患者は、合併症のないPRB患者と比較して、病院でより多くの日を滞在した（p=0.006）。 我々はまた、PRBを受けたすべての患者から、それらの19は生検領域に痛みを提示したことを同定することができた。 それらから、それらの15は合併症を提示した（p<0.001）、合併症のないものと比較して。 ＰＲＢ後に死亡または腎摘出は認められなかった。, 血小板数および抗血小板療法の病歴に関して差は認められなかった（データは示さない）。 生検期間、1998年から2007年までの第一期間および2008年から2017年までの第二期間に関して差は見られなかった（データは示されていない）。

多変量解析は、主要な合併症のリスクの増加および腎生検後の輸血の必要性に関連する因子を評価するために行われた。 表4に示すように、prbの瞬間におけるaPTTの増加（p=0.003、95％CI1.035–1.180）およびhgbの低下（p=0.017、95％CI1.086–2.304）、主に生検前Hgb<10g/dL（p=0。,018;95%CI01.356–27.725)、PRB後の主要な合併症の危険因子として同定された。 したがって、aPTTが増加した患者は1回であり、生検前Hgb<10g/dLの患者は6.13倍大きな合併症を有する可能性が高かった。 さらに、高齢の患者は、PRB後に輸血を必要とする可能性が一度より高かった（p=0.046、95％CI1.001–1.117）。

ディスカッション

本研究では、PRBが腎疾患患者の適切な診断とその後の治療を確立することを可能にする安全で成功した手順であるという知識を強化した。 私たちの手では、合併症は症例の16.6％で起こり、主要な合併症は患者の1.5％でのみ起こった。 興味深いことに、私たちのセンターでは、これらのほぼ20年間でPRBsが行われた後、腎摘出や死亡は観察されませんでした。,

患者は、侵襲的処置およびそれらに関連するリスクに関する情報をますます要求している。 腎臓のバイオプシーは過去と比較されてより安全に行われます、超音波の指導の使用、またより小さい針は臨床練習の少数の複雑化そしてより多くの 現在、代替案の侵略の手順討がPRB超音波ガイドは、コールドスタートとなります。 いくつかのケースでは、PRBが高い出血リスクまたは一腎患者のために禁忌である場合、経結節性腎生検を行うことができる。, 生検前のＨｇｂレベルが腎生検後の主要な合併症および出血と関連していることを示した最初の報告であるが，この関係のメカニズムは急性心筋梗塞および心房細動のような他の疾患において興味深いことに不明である。

Espositoらによる最近の研究。 PRB超音波ガイドは、ミドルサイズの病院で介入腎臓科医によって行われた後、患者の1.2％における主要な合併症および17.3％における軽度の合併症 さらに、Ｐｅｎｄｏｎ-Ｒｕｉｚ ｄｅ Ｍｉｅｒ ｅｔ ａｌ．, 19.1%のマイナーな複雑化および3.7%の主要な複雑化を報告しました。 この研究と一致して、我々は100人の患者（15.1％）におけるマイナーな合併症と10人の患者（1.5％）における主要な合併症を放射線科医によって行わPRBs後報告した。 私達の複雑化のレートはマイナーな複雑化の10-20%および主要な複雑化の2-8%を示した他の調査と類似しています。, 予想されるように、私たちの研究における合併症の大部分は軽度であり、主に腎周囲血腫（すべての軽度の合併症の36％）の存在に関連し、続いてHgb（34％、臨床 その解像度は、任意の介入や輸血を必要としませんでした。 以前に報告されたように、軽度の合併症はまた、臨床的意義のないHgbのわずかな減少と関連していた。, 当施設では超音波は合併症が疑われる場合にのみ行われたため，ＰＲＢ後の腎周囲血腫の発生率は過小評価される可能性がある。

PRBsの弱点は、患者の安全のために避けるべき主要な合併症である。 幸いなことに、このタイプの合併症は、PRB患者の1.5％においてのみ観察された。 これらの結果はＦｅｌｄｍａｎｎらの以前の研究と一致している。 これは、患者の2.4％に重大な合併症が発生し、外科的介入を必要としなかったり、死に至ったりしたことを報告した。, 他の研究では、主要な合併症を呈した患者の大半は輸血を必要としたが（すべての主要な合併症の4-8％）、活動性出血を止めるために動脈造影または塞栓術を必要としたのはごくわずかであった。 我々の研究では、PRBs患者のいずれにおいても死亡は観察されなかった。 興味深いことに、死亡率は1/1,000と推定されています。Ｍａｎｎｏらによるコホート研究において。 PRBs後の出血合併症の危険因子として、女性の性別、高齢患者、ならびにaPTTのより大きな値が同定された。 一致団結として、Ｋｏｒｂｅｔ ｅｔ ａｌ．, またPRBsの後の複雑化のための危険率として女性の性を見つけました。 女性の性別のリスクの増加は、男性と比較してそれらの異なる体組成に起因する、すなわち、女性の脂肪量の割合が大きいほど、腎周囲脂肪組織における血腫拡張を増加させる可能性がある。 Ｌｅｅｓらからの研究。 また、老齢は主要な出血合併症のリスクが高いことが示された。 Kohli et al. 高齢者におけるPRB後の合併症リスクの増加は、動脈硬直の増加と関連している可能性があることが示唆された。, これらの知見と一致して，老齢はＰｒｂｓ後の輸血要件を増加させることが分かった。 我々はまた、aPTTの増加がPRBs後の主要な合併症の危険因子であることを見出した。 さらに、10g/dLよりも低いHgbは、ネイティブ腎生検後の主要な合併症の危険因子として同定された。 これらの結果は、aPTTの増加およびHgbの減少を有する患者がPRB後の主要な合併症のリスクがあることを示した。 これらの患者では、経結節性腎生検などの別の戦略を少なくとも考慮する必要があります。, 別の調査はPRBsの後で複雑化のための危険率として血清のクレアチニン、出血のdiatheses、アミロイドーシスおよび高血圧を識別しました。 ウィッティアー他 出血合併症の危険因子としてベースラインクレアチニンの増加を同定することができた（5.9倍）。 Shidham et al. 高い収縮期血圧（>160mm Hg）が有意に収縮期血圧<160mm Hg（5.3％）を有する患者と比較して、出血合併症（10.7％）と関連していたことを示した。,

PRBsは、腎臓病の診断および管理のための異なる適応症に従って実施されている。 PRBsはnephrologistsが腎臓病の進行を遅らせるための正しい処置を示すことを可能にします。 我々の研究では、ネフローゼ範囲タンパク尿は、PRBs後の軽度の合併症のリスク増加と関連していたが、ノルウェーの腎生検レジストリデータを用いた以前の報告された研究では、腎生検の適応と発症合併症との間の関連は観察されなかった。,

私たちの研究の主な制限は、PRBs後の体重やBPなどのいくつかのパラメータに関する情報の欠如でした。 この制限は、私たちの研究の長いタイムラインと異なる登録システムに起因する可能性があります;臨床歴は2009年まで私たちのセンターでコンピュータ化されていませんでした;したがって、研究の初期の日付の記録は主に手書きで記録され、その後追跡することは困難でした。

結論

結論として、放射線科医によって行われた超音波ガイド付きネイティブPrbに続く大きな出血のリスクは低い。, 主要な合併症は、aPTTの増加およびPRB前のHgbレベルの低下を有する患者でより一般的である。 我々のデータは、PRBsが安全な手順であることを支持しているが、PRBの文脈でリスク/便益方程式を減少させるために、患者は慎重に評価されるべきである。

開示声明

M.J.S.は、ベーリンガーインゲルハイム、ヤンセン、アストラゼネカ、ノボノルディスク、イーライリリー、abbvie、およびEsteveからコンサルティング料または M.J.S.は大塚とViforから旅行資金を受け取っています。,

資金調達源

この作業は、ISCIII-FEDER：PI16/00617、PI17/00257、およびISCIII-RETICS REDinREN：RD16/0009プロジェクトからの資金提供によって可能になりました。

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