文献は足底筋膜放出に対して好ましい結果を示しているが、患者は生体力学的不安定性および手術後の持続的な痛みなどの合併症を経験することができる。 したがって、この著者は、足底筋膜放出のための外科的選択肢に関する文献をレビューし、合併症を回避するための重要な技術について議論し、合併症が
かかとの痛みは、足と足首の外科医が治療する最も一般的な疾患の一つです。, 調査官は、すべての成人の足の苦情のうち、かかとの痛みに起因する15％の結果を述べている。1医師がこの一般的な問題を適切に診断し治療する方法を知っていることが重要です。
足底かかとの痛みの病因は多くありますが、足底筋膜炎または足底かかと拍動症候群が最も一般的です。2幸いなことに、保存的治療は、この診断で治療を求めている患者のおよそ90％で成功しています。3,4これらの研究は、手術を検討する前に半年の質の高い保存的治療を試みるべきであることを示している。,
研究は、足底筋膜炎の外科的治療が非常に効果的であることを示しており、文献全体で日常的に報告されている良好な結果を示している。5-14但し、複雑化はあらゆる外科プロシージャと同じように起こることができます従ってフィートおよび足首の外科医は急速で、有効な処置の計画を
合併症に対処する最善の方法は、それらを避けることです。, 外科医は適切で忍耐強い選択、正確な診断、適切なプロシージャの選択、適切なpostoperative養生法のよい外科技術および実施によって多くの複雑化を避けること
繰り返しますが、足底かかとの痛みに対する保存的治療の成功率が高いため、外科的介入の前に非手術的措置を使い果たすべきです。 時々患者は彼らの問題に速い苦境がほしいと思い、迅速な方法の外科と進みたいと思う。, 適切な保存的治療が行われ、患者が自分の治療プロトコルを制御できないようにすることは、医師の責任です。
一部の患者さんもそれと同等の能力を有することにあるライフスタイルの変化を見せていきたいです。 これは多くの患者のために非常に困難であり、より容易な選択として外科を見るかもしれません。 これらの変更には、靴の変更、軽量化、活動の減少、雇用の変更が含まれる場合があります。, これを患者と徹底的に議論し、手術を受けても、これらの変化のいくつかが起こらなければ、持続的な痛みが続く可能性があることを強調する必要が
足底筋膜炎またはかかと拍動症候群が足底かかとの痛みの最も一般的な理由であるが、医師は依然として、特に反抗的な症例において、良好な足底かかとの痛みの2つの他の可能な原因には、神経炎または神経捕捉、ストレス骨折および骨腫瘍が含まれるがこれらに限定されない。, かかとの苦痛の他のもとは全身性エリテマトーデス(SLE)、慢性関節リウマチ、Reiterのシンドローム、痛風、乾癬性関節炎、強直のspondylitisおよび炎症性腸病気のような新陳代謝
患者が保存的治療に反応しない場合は、外科的介入の前にこれらの他の病因の可能性を考慮するか、手術が失敗する可能性があることを必
外科医はどのくらいの筋膜を放出すべきですか？
足底かかとの痛みのための外科的介入を追求する場合、足と足首の外科医にはいくつかの選択肢があります。, 足底筋膜切開術は、足底筋膜炎のための最も一般的な外科的処置であるが、一つが採用することができるさまざまな技術があります。7,9,12,13,15-17これらの技術は主に開いた、endoscopic、最低の切り傷およびインステップplantar fasciotomiesを含んでいます。 これらのプロシージャすべては満足する患者とのよいpostoperative結果を8,11
外科医がどの手技を好むかにかかわらず、適切な量の足底筋膜を切開することは、成功した結果の鍵の一つであり、合併症の可能性を避ける。,
BarrettとDayはもともと足底筋膜の完全切除を提唱しました。15,18しかし、二年後、彼らは足底筋膜の唯一の内側の三分の二を解放することをお勧めします。17術後合併症の継続的な経験と評価により、彼らの最終的な勧告は、足底筋膜の内側三分の一のみを放出することである。9切られるべきplantar看板の量の変更の理由は側面柱の不安定化の共通の複雑化を減らすことです。, 足底筋膜の側方繊維が無傷である場合、踵骨接合部のロック機構は破壊されない。
Cheungたちは、弓の不安定性の影響を最小限に抑え、正常な足のバイオメカニクスを維持するために、筋膜の40％未満の部分放出を推奨している。19Brughたちは、足底筋膜の50％以上を放出すると、側柱症状が生じる可能性が高いことを発見しました。,20
適切な量の足底筋膜を解放することに加えて、切開の配置は外科的処置の成功にとってもう一つの重要な要素である。 このため、内側のインステップ足底筋膜切開術は、足底筋膜炎のための選択の私の手順です。 この技術は、実行が容易であり、合併症がほとんどなく、迅速な回復および術後治癒経過を有し、結果は高い患者満足率で予測可能である。,7,8
開いたプロシージャは普及して、まだ多くの外科医とあるが、より大きく、苦痛な傷をもたらすことができ、かなりより多くの解剖を要求し、そして神経のわなに掛けることのような他の複雑化をもたらすことができる。12,21-23
Endoscopic plantar fasciotomyはまたフィートおよび足首の外科医によって用いられる非常に共通のプロシージャで、また成功率があります。9,15,16,18しかし、入口は苦痛になることができ、神経のわなに掛けることは可能です。24
インステップ足底筋膜切開術には、瘢痕化などの報告された合併症がないわけではない。,7,8幸いなことに、私は正確な切開配置で痛みを伴う瘢痕を避けることができました。 切開部は、踵骨脂肪パッドに対してちょうど遠位（約1.5-2cm）の近位内側弓において、長さが約2cmの小さな横切開部である。 この切り傷はリラックスした皮の張力ラインと一直線にあり、傷つくことを最小にする非weightbearing表面にあるので理想的である。 しかし、外科医は、足底筋膜がより顕著である切開をあまりにも遠位にすることを誘惑することができる。, この領域にはほとんど皮下組織があり、瘢痕化はこの場所で問題になる可能性があります。
皮膚切開を行った後、足底筋膜が放出される準備ができるまでに、通常、最小限の切開が必要である。 あなたが足底筋膜を切開したら、筋肉の腹が見えるはずです。
私の好みは、内側足底筋膜の三分の一から半分の間に解放することです。 私は緊張が解決するまで、足底筋膜を背屈させたままにしておき、足底筋膜を解放します。 一つは、切開の外側の側面に筋肉中隔に遭遇することがあります。, 私はこれを切開したり、このランドマークの横にある足底筋膜の繊維を切断したりしません。
しかし、足底筋膜の内側繊維のすべてを確実に放出することが重要である。 切開が小さいので、外転筋腹に沿って皮膚の下を手動でプローブします。 ピンと張った繊維に遭遇した場合は、メッツェンバウムはさみでそれらを切開します。
最適な手術後ケアに関する適切な洞察
幸いなことに、外科的技術にかかわらず、足底筋膜切開術を受けている患者は、通常、かなり迅速な治, インステップ足底筋膜切開術に続く私の典型的な術後経過は、限られた活動を有する外科用靴の中で即座に体重を支えることである。 歩くことは張力の下で足底筋膜を置き、足底筋膜切開術の場所が開いたままになるようにし場所の再付着そして線維症を避ける。
Zimmermanらは、内視鏡的足底筋膜切開術のための術後管理の三つのタイプを比較したレトロスペクティブ研究を行った。25グループの直径。 第二のグループは、二週間のための成形された内側の縦アーチと膝下ウォーキングキャストを身に着けていました。, 第三のグループは、二週間の松葉杖で非重量のままでした。 彼らの結果は、二週間のために膝下歩行キャストを身に着けていた患者は、80パーセントの痛みの軽減を得るために少ない時間を必要とし、完全な活動 また，術後成績については，二週間にわたって体重を減らさなかった患者よりも満足していた。,
手術後の生体力学的不安定性に対処する方法
理想的な外科的候補者で手術し、最良の外科的技術を採用した場合でも、合併症が生じる可 医者は複雑化を識別しなければならない従って処置は迅速かつ効率的に行うことができる。 あらゆる外科的処置と同じように、複雑化はplantar fasciotomyと起こるかもしれませんが幸いにも数で少数であり、ほとんどの複雑化は通常一時的です。,
足底筋膜切開術を伴う最も一般的な合併症は、側柱痛および不安定性が最も顕著である不安定性に由来する。5,9,15,16,18,26患者が足底筋膜切開術を受けると、彼らは足にある程度の支持を失う。 足底筋膜以外にも、このサポートに関与する多数の構造（筋肉および靭帯を含む）が存在する。 サポートのこの損失は通常一時的な他の構造がこの損失に合わせ、収容する間、である。, この時間の間に、患者は小さい足根に沿う側方コラムの不安定、湾曲の足根炎、中間のアーチの苦痛および疲労、metatarsalgiaおよび緊張を経験するかもしれません。 継続的なひずみでは、応力骨折も発生する可能性があります。
足底筋膜切開術による生体力学的影響について議論する多くの研究がある。 Ｔｗｅｅｄらは，全解放を伴う死体標本において，内側縦弓の弱さと外側中足部の痛みを見出した。また、Sharkeyたちの研究グループは、完全な筋膜切開術によって矢状平面における弓の著しい崩壊も報告している。,28
フォローアップ研究では、Sharkeyと同僚は、足底筋膜の内側半分のみを切断すると、中足骨頭の下のピーク圧力が有意に増加することを発見した。 しかし，これは前足または第二中足骨ひずみおよび負荷の他の領域の圧力にほとんど影響を及ぼさなかった。29しかし、全体の足底筋膜を分割すると、足底の圧力と力の有意なシフトを引き起こし、中足骨の頭の下につま先から、大幅に歪みと第二中足骨の曲げ,
これらの生体力学的研究から結論づけることができるのは、以前の研究と同じ結論です：外科医は、術後の不安定性を最小限に抑えるために足底筋膜の50パーセント以下をカットする必要があります。
上記の合併症はすべて、手順自体によって生じる不安定性によるものである。 治癒過程および線維症の間に、アーチは安定性を取り戻し、これらの不安定な問題は普通一時的です。 幸いなことに、これらの生体力学的不安定性の問題の解決と保守的な対策です。,
術後の生体力学的制御は、足が一時的な不安定化に対応するので非常に重要である。 ほとんどの患者は通常保存的療法の一部として装具装置かアーチサポートを備えています。 私は患者が不安定の徴候を有しているとき特にこれらの装置の継続使用をpostoperativelyまた推薦します。 バランスのパディングでもあり、特に、横方向のカラムです。
炎症のために非ステロイド性抗炎症薬（Nsaid）およびコルチコステロイド注射を利用することもできる。, これらの措置を治療計画に組み込んでも生体力学的不安定性による痛みが続く場合、固定化が必要な場合があります。
持続的な痛みを解決する上での重要な洞察
継続的な痛みまたは継続的な足底筋膜炎は、別の可能性のある合併症である。 患者が足底筋膜切開術後の持続的な痛みを有する場合、医師は痛みの他の可能性のある病因を探すべきである。 神経炎または神経の罠、特にバクスターの神経は、継続的な痛みの原因となる可能性があります。 この神経は外転筋の幻覚筋の下でコースとしてわなに掛けることができます。,
足底筋膜炎の患者の大部分では、ほとんどの下calc骨棘がかかとの痛みの原因ではないが、大きな足底隆起またはpes平外反足型の患者は、隆起の切除22-24外科医が最初の手術中に拍動を取り除き、かかとの痛みが持続する場合は、踵骨骨折の可能性があるかどうか患者を評価する。 拍動の切除は、ストレスライザーを生成することができ、これは重量軸受を伴う骨折に発展する可能性がある。, 患者が決して診断されなかった外科前に踵骨疲労骨折を有していたこともまた可能である。
足底筋膜切開後の反抗的な痛みの鑑別診断に関しては、SLE、関節リウマチ、ライター症候群、痛風、乾癬性関節炎、強直性脊椎炎および炎症性腸疾患を含む代謝
足底筋膜切開術後の継続的な炎症もまた、継続的な痛みの原因であり得る。, 足底筋膜が十分に伸びることができ、張力が踵骨の挿入に沿って解放されれば、炎症性プロセスは通常治まり始めます。 ただし、これは遅いプロセスである場合もあり、必要なら残り、氷、Nsaidおよび副腎皮質ホルモンの注入を含む炎症抑制の手段をpostoperatively用いることができ
手術技術による瘢痕化および合併症に対処する方法
変化した生体力学に起因する合併症に加えて、瘢痕化は、手順の選択にかかわらず、足,
再び、痛みを伴う肥厚した瘢痕を避けるための鍵は、良好な外科的実行および切開配置である。 外科医はリラックスした皮の張力ライン内の切り傷を作り、神経炎か神経のわなに掛けることを避けるためにそれらを神経のコースに平行にさせ、非weightbearing区域の切り傷を保つことによって傷つくことを最小にできます。 痛みを伴う傷跡が発生すると、局所薬やマッサージ、ゲル（シリコーン）シート、コルチコステロイド注射などの保守的な治療を採用することができます。
痛みを伴う傷跡の多くは時間とともに解決します。, 持続的な痛みを伴う瘢痕の場合、瘢痕切除を試みることができる。 また、瘢痕が神経炎または神経捕捉に続発する痛みを伴う場合は、これに対処する必要があります。 NSAIDsおよび副腎皮質ホルモンの注入の使用は神経のわなに掛けることの徴候を取り除いて神経解放および/または切除が必要かもしれないが頻繁に
持続的な痛みは、足底筋膜が十分に放出されず、タイトな繊維が残っている場合にも生じる可能性があります。 足底筋膜は解放されたが、繊維の開口部が維持されなければ、繊維化して再付着する可能性もある。,
一部の外科医は、この可能性のある合併症を避けるために、足底筋膜の小さな部分を採取し、足底筋膜切除術を行う。 何人かの外科医は分かれているplantar看板の繊維を保つのを助けるのに他が副木を付け、投げることを利用する間、即時のweightbearing postoperatively用います。 Postoperatively plantar看板の伸張はまたこの複雑化を避けて有用かもしれませんが、これがplantar看板の破裂の原因となる場合があるのでoveraggressiveでないために心配を取って,
また、外科医が足底筋膜をあまりにも多く放出し、体重と伸張を伴う積極的な術後経過を採用する場合、完全破裂に注意する必要があります。 足底筋膜が十分に解放されていない場合、または足底筋膜切開部位に沿って瘢痕がある場合は、痛みの軽減のために可能な足底筋膜切除術を伴う再
ESWTは足底筋膜切開術の代わりになることができますか？,
plantar fasciotomyが少数の複雑化の巧妙な技術である場合もあるがextracorporeal衝撃波療法は慢性のplantar fasciitisの処置のための非侵襲的な代わりであり、研究はよい結果を示30,31
外科医は、この技術を認識し、足底筋膜切開術と比較してリスクと利益を理解する必要があります。
要約すると
足底筋膜切開術は、反抗的なかかとの痛みのための成功した技術であり得る。 少数の複雑化は保守的な療法と報告され、普通解決します。, ほとんどの合併症は、足底筋膜の放出に起因する変化した生体力学による足の一時的な不安定性によるものである。
適切な患者選択、正確な診断および良好な外科的技術は、合併症を最小限に抑え、患者の満足度を高めることができる。 持続的な痛みのためには、再訪手術が必要であり、患者は体重減少、運動ルーチンの変更、または雇用の変更さえ含むライフスタイルの変更を行う必要
博士, Butterworthは仲間であり、フィートおよび足首の外科医のアメリカの大学の会計/秘書として役員会にある。 彼女はキングストリー、S.C.
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