脳震盪、外傷性脳損傷および発作

記事のハイライト

• 頭部外傷は、患者がてんかんを発症する最も一般的に特定された理由の一つです。 ほとんどの研究では、てんかん患者の約6％が原因としてTBIを有することが示唆されている。,
• 頭部外傷が重度であるほど、てんかんを発症するリスクが高くなります。 例えば、貫通脳損傷を有する患者は、てんかんを発症する53％の確率を有する。
• てんかんは、典型的には頭部外傷直後には発症しない。 しばしば、再発性発作活動が認められるまでに数ヶ月、またはそれ以上がある。
• 投薬または外科的治療は、多くの患者の発作を効果的に制御することができる。
• 未来への希望は、てんかんが始まる前に発症を止める治療法を開発することです！,

はじめに

頭部外傷は一瞬で人の人生を劇的に変えることができます。 外傷性脳損傷（TBI）は、てんかんを発症するリスクの増加と関連している。 頭部外傷がより深刻であればあるほど、発作のリスクは高くなります。 重度の頭部外傷（例えば、破片が脳を貫通している患者）の場合、てんかんを発症する可能性は50％と高くなる可能性があります！, 発作に加えて、頭部外傷は重大な神経学的障害をもたらす可能性があります。

• 麻痺、衰弱
• 協調の問題

感覚の問題

• 頭痛
• 記憶の問題
• 集中力の問題
• うつ病と不安

この記事の目的は、TBIおよびてんかんに関する情報を提供することです。 今後の記事では、脳震盪に関連する短期的および長期的な認知問題に関する情報が提供される予定です。,

例示的なケース

68歳の男性が深刻な自動車事故に巻き込まれました。 彼はストップライトで停止しなかったトラックによって”T-boned”されました。 患者はシートベルトを着用していた。 エアバッグが配備された。 彼は頭部外傷のために無意識にノックされました。 彼は地元の病院に移されました。 彼の意識不明の状態と血圧の変動のために、彼は神経ICUに入院しました。 脳のCTでは、右前頭領域の頭蓋骨の骨折と小さな右前頭葉の挫傷（これは脳の表面の打撲傷のようなものです）を示しました。,

事故から約5時間後、患者は意識を取り戻し始めた。 当初、彼は混乱しており、やや戦闘的でした。 彼は最初の24時間鎮静を必要とした。 外傷から48時間以内に、患者は目を覚まし、命令に従い、話していた。 彼は左手に軽度の衰弱を持っていたが、退院するまでには解決した。

ICUへの入院時に、患者を発作薬（levetiracetam=Keppra）に入れた。, 彼は初期の発作を防ぐために発作薬で開始されました—これらは頭部外傷直後に起こる可能性のある発作です。 焼活性を悪化させ脳膨潤は小さい。 患者はすでに挫傷に関連する脳腫脹を有していたことを考えると、発作を予防することは非常に重要であった。 脳腫脹の増加は、脳に高い圧力をもたらし、脳組織の転移および永久的な損傷の可能性をもたらす可能性があります。 患者は入院中に発作を起こさなかった。 彼の発作薬は、治療の1週間後に停止しました。,

患者は10日間の入院後に病院から退院した。 彼の神経学的回復は良好であったと考えられた。 自動車事故の三ヶ月後、患者は彼の最初の発作を経験しました。 発作は左腕の軽度のけいれんから始まった。 その後、彼は接触を失い、崩壊し、全身のけいれんを起こしました。 発作は1分間続いた。 患者は発作薬（levetiracetam=keppra）で開始された。 彼の発作は>1年間完全に制御されています。,

例示的なポイント：

• 発作薬は、早期発作を予防するためにしばしば使用される。
• 早期発作は脳の腫れに寄与する可能性があります—これは重大な頭部外傷を有する患者では危険であり得ます。
• 頭部外傷を有する患者は、しばしば頭部外傷の数ヶ月後に発作を発症する重大なリスクがある。定義頭部外傷のための多種多様な定義が文献において使用されている。 以下の表は、多くの研究者が現在使用している定義をまとめたものです。,脳震盪：意識の即時および一時的な喪失に伴う頭に打撃を与えた後の記憶喪失の短い期間（Ropper、NEJM、2007）によって。 ほとんどの脳震盪は、軽度の外傷性脳損傷の基準を満たす。
• 軽度外傷性脳損傷（TBI）：30分未満の意識喪失および頭蓋骨骨折なし。
• 中等度のTBI：頭蓋骨骨折の有無にかかわらず、30分を超える意識喪失および24時間未満。,
• 重度のTBI：挫傷、血腫、または頭蓋骨骨折を伴う24時間を超える意識喪失（Lowenstein、Epilepsia、2009）。

重要な臨床上の問題

頭部外傷は、患者がてんかんを発症する最も一般的に特定された理由の一つです。 研究では、てんかん患者の約6％が原因としてTBIを持っていることが示唆されています。,

TBIは、次の年齢層で最も一般的にてんかんを引き起こします:

• <5yo
• 15-24yo
• >65yo

男性はtbiを持っている女性よりもリスクが高いです。 イラクとアフガニスタンの戦争の兵士の約15-25％がTBIを報告しています。 これらの兵士はてんかんを発症するリスクが高い。 前述のように、頭部外傷がより重度であればあるほど、患者が外傷後てんかんを発症するリスクが高くなります。, 例えば、貫通脳損傷を有する患者は、てんかんを発症する53％の確率を有する。 次の表は、頭部外傷後5年および30年のてんかん発症の確率を示しています（Arnold、Atlas of Epilepsies、2010）。

	5年	30年(%)
マイルドtbi	0.5%	2.,1%
Moderate TBI	1.2%	4.2%
Severe TBI	10%	16.7%

Epilepsy does not typically develop immediately after head trauma. Typically, there are a few months, or even longer, before recurrent seizure activity is noted., 外傷後てんかんを発症する患者の約三分の一は、外傷の4ヶ月以内に彼らの最初のいわれのない発作を持っています。 三分の二は、頭部外傷の24ヶ月以内に彼らの最初のいわれのない発作を持っています（Temkin、てんかん、2009）。 一部の患者さんが数年前にてんかんついに発展することもあります。

メカニズム（=外傷がどのように発作活動をもたらすか）（Arnold、Atlas of Epilepsies、2010）

TBIは、脳の表面上のニューロンに損傷をもたらす。 時間が経つにつれて、この損傷は電気の異常な流れの可能性をもたらす。, 異常な流れは、脳の領域からの電気的活動のサージにつながり、発作活動をもたらす可能性があります。

ニューロンはいくつかの可能なメカニズムによって損傷される。 直接的な損傷は、骨の断片、弾丸、破片または広範囲の侮辱によるものであり得る。 動脈または静脈出血は、脳に高い圧力をかける可能性があり、その結果、損傷を引き起こす。 脳組織上のねじれおよび伸張力shearing断損傷をもたらすことができます。 ヘモグロビンや鉄などの血液製剤は、脳組織に毒性作用を及ぼす可能性があります。, 脳組織への正常な血流が中断される可能性があり、酸素欠乏および神経死を引き起こす。 脳への外傷は、脳組織の腫脹（脳挫傷—拡大する挫傷のような）をもたらし、その結果、脳組織への圧力が高くなり、ニューロンが損傷する可能性があります。

脳の損傷領域は、時間の経過とともに、それらの化学組成およびそれらの配線パターンを変化させる可能性がある。 これらの変化は、発作を引き起こす電力サージである異常な電気を生み出す可能性が高まることに関連しています。,

治療

医療

発作薬は、外傷後てんかん患者のかなりの割合を制御することができます。 TBIによるてんかんの治療は、他の原因による局所発作の治療と同様である。 したがって、現時点では、外傷後てんかんのための特別な/特定の投薬はありません（残念ながら！). フェニトイン（=Dilantin）、カルバマゼピン（=Tegretol）またはlevetiracetam（=Keppra）のような標準的な握りの薬物は、一般に利用されます。, 患者の医師は、最良の薬を選択するために、患者の臨床的特徴を分析します—これらの三つの薬は、例として記載されています。 考慮すべき要因：副作用プロファイルの問題、薬物相互作用、年齢、性別、体重、および発作のタイプ。 慎重な病歴を取り、神経学的検査を行い、脳波やMRIなどの検査を行うことによって、最良の抗てんかん薬を選択することができます。,

外科的治療

外傷後てんかんの選択された患者は、てんかん手術を成功させることができます。 重要なのは、発作が起こっている脳の比較的小さな領域を見つけることです。 この領域が特定されると、脳のこの部分を除去することが安全であることを確認するために検査が行われます。 脳のこの領域は、スピーチ、記憶、または動きにとって重要な領域など、重要な機能と重複してはなりません。, それが安全であると判断された場合、脳のこの小さな領域は外科医によって除去される。 理想的には、患者は発作を起こさず、手術に関連する神経学的欠損を有さないことができる。

手術で良好な結果を達成することができます。 可能であれば、MRIで見ることができる異常な脳組織の全領域を除去することが重要であるように思われます。 除去しても安全な脳の単一領域に明確に同定された発作発症領域を有する患者の場合、>患者の70％が発作を起こさない（Kazemi、Epilepsia、1997）。, TBIは、しばしば発作が始まる可能性のある複数の領域をもたらす可能性があることに留意すべきであり、したがって、一部の患者は手術の候補ではないか、てんかん手術を受けた場合にのみ発作の減少を望むことができる。

かなりの割合の患者について考慮すべき別の選択肢は、迷走神経刺激療法である。 これは首の神経を刺激する装置です。 この刺激は脳幹および大脳皮質にそれから送信されます。 この電気刺激は、通常、30秒間刺激するようにプログラムされ、その後5分間消灯する。, この刺激パターンは終日続きます。 この刺激は、かなりの数の患者における発作の減少と関連している。

未来への希望：てんかんを予防するために時間内に窓を使用する

質問：頭部外傷がある場合、患者を発作薬にかけて、患者がてんかんを発症するのを防ぐことができますか？

答え：いいえ（この時点ではない！).

上記のように、頭部外傷とてんかんが最終的に発症する時期との間にはタイムラグがあります。, この”時間の窓”は、薬が始まる前にてんかんの発症を防ぐことができるかどうかを研究者が研究することを可能にします-非常に刺激的なもの！ これは、頭部外傷の直後に投薬を行うことによって研究される。 これまでのところ、てんかんの予防は証明されていない。 頭部外傷直後に発作薬を開始すると、外傷後の最初の週に発作の頻度が減少することを示す研究が行われている。 残念なことに、長期的には、発作薬はてんかんの発症を防ぐことはできません。, したがって、現在の文献は、後期発作の予防療法としての発作薬の使用を支持していない。 一般に、発作の薬は、発作がない限り、TBI患者で長期間使用すべきではありません。

将来のための刺激的な希望は、てんかんを予防するための治療法が開発されることです。 我々は、重度の頭部外傷を有する患者がてんかんを発症するリスクが高いことを知っている。 おそらく、このグループの患者は、発作活動につながるプロセス（てんかん発生を止める）を妨げる薬剤で治療することができます。, これはちょうど最初の発作を待っている上に素晴らしい進歩になります！ この分野の専門家は、この重要な目標を達成する方法を研究しています。

結論

頭部外傷はてんかんの頻繁かつ重要な原因である。 薬物療法と外科的治療は、多くの患者の発作を効果的に制御することができる。 未来への希望は、てんかんが始まる前に発症を止める治療法を開発することです！

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