心筋梗塞（MI）やバイパス手術などの冠動脈事象を有する患者は、再発を防ぐために低用量のアスピリンを服用すべきであることが明らかに確立されている。 MIの予防は、出血性脳卒中を生成するために、腸と脳の両方で、出血のリスクに対してバランスをとらなければならないので、リスクの低いレベルの患者, 高血圧患者がアスピリンを日常的に服用するように勧められるべきかどうかの問題は、ほぼ19,000人の高血圧患者がアスピリン75mg/dまたはプラセボを服用するためにランダム化され、5年間続いた高血圧最適治療（HOT）研究によって解決されたように見えた。 1998年に発表された結果は、アスピリンが主要な心血管イベントを15％（p=0.03）、すべてのMIsを36％（p=0.002）減少させたと結論づけた。 Stroke中率には影響を与えなかった。, 利点を視点に置くために、HOT試験では、低用量のアスピリンが1000人の患者年（100人の患者に相当する10年）あたりの主要な心血管イベントを予防することが示された。 別の言い方をすれば、176人の患者は、一つのイベントを防ぐために4年間治療する必要があります。 この分析の結論は、”血圧がよく制御され、胃腸および鼻出血のリスクが慎重に評価されれば、アセチルサリチル酸と降圧療法との関連が推奨され得る”というものであった。,”この結果に合わせて、高血圧の予防、検出、評価、および治療に関する合同全国委員会の最近の第七報告書は、”低用量のアスピリン療法は、高血圧が制御されていないときに出血性脳卒中のリスクが増加するために制御されている場合にのみ考慮されるべきである。”だから、そこに、問題は休むべきだと思うかもしれません。,

確かに、米国食品医薬品局（FDA）がアスピリンの大手メーカーであるバイエル-ヘルスケアが提唱した”市民の請願”を見直すことに同意していなかった場合、”アスピリンは、A）10年以上の事象のリスクが10％以上ある人、またはb）医療提供者によって判断される肯定的な利益がある人に推奨されるべきである”と述べている。,”同様の要求が以前に行われており、FDAの心臓腎諮問委員会は1989年に証拠を見直したが、一次予防請求を支持する証拠が不十分であると結論づけた。 当時、1988年と1989年に発表された二つの主要な予防研究のみがあり、両方とも男性医師を対象としていました。 最初はイギリスの医師の研究であり、5138の医師に500mgのアスピリンまたはプラセボで6年間治療され、胃腸出血のリスクが高いことも指摘した。, 第二は、一日おきに22,000mgのアスピリンまたはプラセボに325医師を無作為化した医師の健康研究でした。 致死的および非致死的なMIsの著しい減少があったため、試験は時期尚早に終了した。

その時以来、他の三つの一次予防試験が公開されています：血栓症予防試験（TPT）、一次予防プロジェクト（PPP）、およびHOT。, 合計55,000人の参加者を含むこれらの五つの研究は、2002年に米国予防サービスタスクフォースによるメタ分析でレビューされ、冠状動脈性心疾患（CHD）のリスク 五つの研究のうち四つ（例外は英国の医師の研究である）は、MIsの減少を示したが、全死亡率に差は見られなかった。, この分析では、予防されたMIsの数は患者のMIのリスクに比例し、胃腸出血および出血性脳卒中のリスクは低リスクおよび高リスク患者で同じであると仮定した。 タスクフォースが中等度のリスク（10年にわたって10％）の患者にアスピリンを推薦することにつながった見積もりは、5年間にわたって1000人の患者がアスピリンを服用すると、14人のMIsが一つの出血性脳卒中と三つの主要な胃腸出血を犠牲にして防止されるということであった。, アメリカの糖尿病連合は同じような結論に来た:”タイプ1かタイプ2の糖尿病を持つ危険度が高い人そして女性の第一次予防の作戦としてアスピリン療法を考慮しなさい。”米国心臓協会は、その声明でより慎重だった：”一次予防における追加のデータは、アスピリンの有益対リスク比の完全な評価のために必要とされてい”

中等度のリスク患者における一次予防のためのアスピリンの承認の支持者は、最近のFDAの公聴会でいくつかのポイントを作りました。 最初のものは、CHDの現在および予測される罹患率と関係していました。, まず、過去20年間でCHD死亡率のよく公表された減少があったが、新しい症例の数は減少していない。 第二に、肥満の現在の流行は、今後数年間に新しい症例の著しい増加をもたらすでしょう。 第三に、突然死として存在する症例の20％。 第四に、CHDの主要な結果であるうっ血性心不全は、過去25年間で毎年発生率と死亡率が増加している唯一の慢性疾患の一つです。,

これらの議論と確立された当局からの勧告を考えると、FDA諮問委員会は市民の請願に容易に同意することが期待されるかもしれない。 実際、私がメンバーである委員会は、提案されたラベル変更に対して11から三に投票しました。 証拠が最初に提案されたほど堅牢ではないことを示唆するいくつかの理由があった。 議論は臨床試験からのデータがいかに分析され、示されるかとしなければならないのでこれらは詳しく入る耐える。, まず、一次予防試験における実際の10年CHDリスクを調べたところ、一つだけ（TPT）が”中等度リスク”グループ（10％-20％、10年以上）に落ち、他のものはすべて10％未満であった。 TPTは、アスピリンによる非死亡MIsの32％の減少およびすべてのMIs（29％）のより小さな減少を示した。, ハイリスク患者では、アスピリンは重篤な血管事象の可能性を約25％減少させ、脳卒中や死亡率のリスクを減少させます。これは、FDAの査読者によって主張された一次予防研究とは非常に異なる画像であり、一方のリスクグループから他方のリスクグループに外挿することを困難にします。 ほとんどの高血圧患者は、特に60歳以上の場合、中等度または高リスクのグループにいます。,

抗血栓トライアリストのコラボレーションによって提示された分析は、五つの一次予防試験からのデータをプールし、三つのリスクグループに個々の参加者をグループ化：低（<10％CHD10年以上のリスク）、中（10％-19％）、および高（>20％リスク）。 予想通り、大多数は低リスクグループにありました。, 中等度リスク群では、MIの減少は全体的な結果（35％の減少）と同様であったが、ストローク数の増加（33％）はサンプル全体（低リスク群では9％の減少）よりもはるか

一つの問題は、TPTを除いて、すべてのMIsに限界減少があったということでした（p<0。,04)、他の一次予防試験のいずれも、それぞれの場合において、心血管死亡率を低下させるか、または致命的および致命的でない心血管エンドポイント（MIおよび脳卒中、致命的および致命的）の組み合わせを減少させることであった彼らの主な目的を達成しなかった。 MIsの劇的な44％の減少のために時期尚早に停止したPHSでさえ、述べられた主要な終点であった死亡率に対する影響の示唆はなかった。 PPPも早期に終了し、”アスピリンはすべてのエンドポイントの頻度を低下させました。,”しかし、主要なエンドポイント（主要な致命的および致命的でない心血管イベント）は達成されなかった（相対リスクは0.71であったが、信頼区間は0.48-1.04であり、有意性の欠如を示している）。 同様に、MIsは減少したが（相対リスクは0.69であった）、効果は有意ではなかった。 重要なのは、狭心症や一過性虚血発作などの項目を含む”総心血管イベントまたは疾患”でした。 主張に正の結果が次で終点に満たない場合にも合理的でにもつながる可能性があります。, 臨床試験に関する主要な教科書に記載されているように、”無作為化された参加者または観察された結果または応答変数を除外すると、未知の大き”いくつかの例は、前向き無作為化アムロジピン生存評価(PRAISE)や高齢者試験(ELITE)試験におけるロサルタンの評価など、当初の仮説のエンドポイントの一部ではなかった予期しない肯定的な所見を思い浮かべ、より大きな試験につながりました。ELITE IIおよびPRAISE-2。, 興味深いことに、PRAISE-2（心不全患者の死亡率に対するアムロジピンの影響に関する研究）の知見は、2000年のAmerican College of Cardiology meetingで発表されましたが、最終結果はまだ公開されていません。

別の問題は、アスピリンによって予防されたMIのタイプに関するものであった。 他の分析が強調していたように、FDAの分析は、致命的でないMIの一貫した減少があったが、致命的なMIには影響しないことを示した;しかし、致命的なMIsの相対数は比較的小さかった(全体の16%)。, アスピリンが全体的な心血管イベントを15％、すべてのMIsを36％減少させたというHOT publicationの声明は、これらの分析がサイレントMIsを除外したため、実際には ホットトライアリストは、実際には研究の開始時と終了時に撮影した心電図（Ecg）を比較することによって診断されたサイレントMIsに関するデータを集 最終的な分析からサイレントMIsを除外するための彼らの正当化は、”他の介入研究の結果と同等の結果を得るために、Ecgの14％が得られなかったので、サイレント心筋梗塞を別々に分析した。,”元の出版物の表の一つに示されているように、サイレントMIsが”すべての心筋梗塞”のカテゴリーに含まれていたとき、もはやアスピリンの有意な効果は HOTでのサイレントMIsの数は些細なものではありませんでした：総数の39％、そして実際にはアスピリン群ではプラセボ群よりも大きな数がありました（75対57）。, 私たちは、患者が他の心血管イベントとは対照的に、非致死性および非静脈性MIを有するかどうかを知る方法がないので、彼らが経験しようとしているイベントの種類をまだ宣言していない患者のためにアスピリンを服用することの利点は、せいぜい限界的である。

したがって、アスピリンの効果に関する熱い研究の結果は、サイレントミスが含まれているかどうかに応じて立つか落ちる。, サイレントMIデータが収集され分析されたため、HOT reportでの重要性を軽視することは事後決定であったようです。 データは論文の表の一つ（表VI）に含まれていたが、調査は”致命的および非致死的急性心筋梗塞に対するアセチルサリチル酸の実質的な有益な作用の非常に明確な証拠を提供する”という議論の中で、”無声心筋梗塞を事象の中に含めることはアセチルサリチル酸の利益を制限する”という声明は不誠実である。, サイレントMIsを含めることは、利益を”制限”しませんでした-それはそれらを消し去りました。

サイレントMIsを含めるための主な引数は、彼らが不利な結果を予測しないということです。 従ってFraminghamの中心の調査で、MIsの25%はMIの臨床診断をもたらさなかった徴候か非定型の物を引き起こさなかった定期的なECGsの検査によって発見され, これらの被験者のフォローアップは、認識されていない梗塞が死、心不全、または脳卒中につながる可能性が高く、多重危険因子介入試験（MRFIT）では、MIsの25％がECG変化によってのみ認識され、入院歴はなかったことを示した。 これらのサイレントMIsは、臨床的に診断されたものと同様の予後を運んだ。

女性におけるアスピリンの影響の問題も懸念されていた。 女性（HOTとPPP）が含まれていたのは、五つの研究のうちの二つだけでした。, これらのより大きい、熱い調査では、致命的なかnonfatal MIsに対するアスピリンの効果がなかった。 女性の健康研究は、この質問に答えるのに役立つはずです

ほとんどの研究は高血圧の問題に対処していませんでした。 TPTには、制御されていない高血圧（170/100mm Hgの血圧まで）の患者が含まれていたが、エントリ時の平均収縮期圧は139mm Hgであった。, TPTのサブグループ分析では、収縮期圧が>145mm Hgの患者ではアスピリンの恩恵はなかったが、25％の減少があったことがわかった130と145mm Hgの間 熱い調査は血圧がよく制御される人々で、アスピリンがかなり小さかったが無声MIsが除かれれば全面的な純利点を作り出すことを示しました。 血圧が非常によくコントロールされている患者（拡張期圧が85mmhg以下）には利益があったが、それが高いままであった患者には利益がなかった。, 残念ながら、対応する収縮期圧は与えられなかった。 腎機能障害を有する患者、または収縮期圧が非常に高い患者（>180mm Hg）にも実質的な利益があった。 この研究の著者らは、血圧が十分に制御されている患者、特に心臓病のリスクが高い場合、およびある程度の腎臓損傷がある場合には、低用量のアスピリンを推奨することを推奨した。,

無症状の患者が、有害事象を予防する可能性が非常に小さく、別のタイプの有害事象を引き起こす可能性がさらに小さい薬を一生の間服用することを推奨する決定は、軽く行われるべきものではない。 患者も医師もリスクを定量的に評価することに慣れていませんが、それは私たちがより良くならなければならないものです。, 医学の実践は、急性の災害を治療するのではなく、病気の予防に向かって進化するにつれて、決定プロセスは白黒ではなく灰色の色合いの一つにな これは私達の患者に危険のよりよいコミュニケーションを要求します、それが直感的に明らかでないかもしれない人のために10年の心臓発作の危険15%は25%の危険は高いと考慮されるが適当と考慮されること。 私たちのアドバイスに従う必要がある場合は、患者と医師の両方が行った共有の決定である必要があります。