検眼医とそのスタッフは、これまで以上に頻繁にオフィスで血圧を測定しています。 これは、高血圧の患者数が増え続けていることの一部の結果です。
米国心臓協会、米国心臓病大学、および他の医療グループは最近、米国で高血圧の成人の数を32％から46％に増やす新しいガイドラインを発表しました,1
また、メディケアのためのセンター&メディケイドサービス（CMS）は、血圧値を含む特定の試験情報の報告を強化しています。 これを行うために、CMSは当初、報告した人にインセンティブを提供し、現在はそうでない人にペナルティを科しています。ODsは日常的にオフィスで血圧を測定するため、異常に高い血圧測定値を持つ患者を管理する方法の課題に直面しています。
血圧緊急
ODsは、血圧の読書が緊急治療室の紹介を必要とするものを疑問に思うかもしれません。,
答えは、患者の読書が”重度の血圧の上昇”のレベルに達したときである可能性があります。”
関連：なぜODsは患者の高血圧を監視する必要があります
2014年に合同国家委員会（JNC）の第八報告書は、高血圧危機の定義を変更しないため、医療分野はまだ第2
このレポートでは、180mm Hg（収縮期）または120mm Hg（拡張期）を超える血圧の読み取りを重度に上昇させていると考えています。, ひどく高い血圧の患者は高血圧の危機の危険がある状態にあると考慮されます。
高血圧の患者の1-2％が生活のある時点で高血圧の危機を経験すると推定されている。3
緊急対緊急性
高血圧の危機の二つの段階があります：緊急と緊急性。
高血圧緊急事態は、心臓、脳、腎臓、および大血管に差し迫った標的臓器損傷（TOD）を伴う真の生命を脅かす緊急事態である。, このような患者では、虚血性心不全、急性腎不全、および大動脈破裂などの重篤な状態が疑われる。 集中治療室への緊急入院はおよそ20から25パーセント、疑われた条件によって4血圧の敏速な減少のために必須です。
高血圧の緊急事態は真の生命を脅かす状態と考えられているが、検眼所でのその出現は比較的まれである。 それらの明らかな全身徴候および症状のために、患者はERでケアを求める傾向がある。,
一方、高血圧の緊急性を有する患者は完全に無症候性であり、検眼室を訪問する可能性が高い。 ジレンマは即時のTODsの危険を査定する方法にある。
高血圧の緊急性は、そのスペクトルにおける決定的なコンセンサスを欠いている。 一部の患者は比較的低いリスクを保持することができるが、ある程度の高血圧の緊急性は即時の脅威をもたらす可能性がある。 したがって、高血圧患者をいつERに送るかについて明確な基準を持つことが重要である。,
トリアージング患者
高血圧トリアージングのための単純化され過ぎた数値カットオフを作成することは魅力的です。 たとえば、収縮期圧>180mm Hgまたは拡張期圧>120mm Hgの患者を参照するのはどうですか？あなたは本当にERでのケアを必要とせず、プライマリケア医師（PCPs）によるより良いケアを受ける患者を紹介することになるかもしれません。
この”数のアプローチ”は、潜在的な欠陥を持っています。 ER訪問後、PCPオフィスでのフォローアップ率はしばしば悪いです。,5,6検眼医はまた高血圧が慢性疾患である、患者のための長期成功はPCPsの連続的なフォローアップによって造られるという事実の感覚があるべきで
より良いアプローチは、臨床的特徴に基づいてリスクを評価し、紹介を調整することです。
次の三つのステップは、あなたの検眼オフィスで高血圧の危機の危険にさらされている患者の適切なリスク評価を確保します：
•症候学チェック
•眼底検査
•病歴と高血圧の慢性性のレビュー
ステップ1。, 症候学チェック
まず、患者の全身徴候および症状に注意を向けるべきである。
zampaglioneたちは、449人の高血圧発症患者がERに提示した徴候および症状のリストを策定した。これらのうち7人は、患者のほぼ四分の一は、高血圧緊急事態を持っていました。
この研究では、二つの条件の提示する症状の間に明確な違いを強調しています。, 高血圧緊急症の患者は、胸痛および呼吸困難（呼吸困難）を呈する可能性が高く、高血圧緊急症の患者は、頭痛および鼻出血（鼻出血）を呈することが多かった。
検眼医はこの情報をどのように利用すべきですか？
最良のアドバイスは、すべての症状のある患者を紹介することです。 緊急と緊急の間の特徴的な症状の違いを認識することは有用であるが、検眼オフィスで二つの条件を区別することは実用的または可能ではない。, したがって、重度に上昇した血圧を有するすべての症候性高血圧患者は、潜在的な高血圧の緊急事態とみなされ、ERに言及されるべきである。
一方、この研究の結果は、血圧が著しく上昇した患者に直面したときに検眼医が尋ねるべき質問を意味する。
あなたは呼吸困難を抱えていますか？ どのように胸の痛み、めまい、うずき、かすかな、不規則な心拍、または頭痛を感じてはどうですか？
患者が”無症候性”とみなされる前に、これらの会話はODの診察室で行われる必要があります。
ステップ2。, 眼底検査
重度の血圧上昇を有する無症候性患者に対しては、TODsの即時および長期リスクを評価するために眼底検査が必要である。
高血圧性網膜症は、しばしば細動脈の”減衰”として最初に現れる。 これは、細動脈の内腔が組織に対する同じ灌流圧を維持するためにサイズが減少する自己調節応答である。高血圧状態が慢性化するにつれて、硝子化と呼ばれる過程によって血管壁が損傷し、硬化性状態になる。, 硬化が進むにつれて、臨床的には銅配線（図1）または銀配線として現れます。
コミュニティ研究におけるアテローム性動脈硬化症リスク（ARIC）などのコミュニティ研究8は、網膜アテローム性動脈硬化症の患者が長期的な心血管および脳血管事故と関連していることを示唆しているが、その含意は即時ではないようである。9-11
網膜の高血圧が次のレベルの網膜症に現れるにつれて、TODsのその意味が変化する。
中等度の網膜症では、出血および軟および硬い滲出液の両方が網膜に現れる。, この段階では、血液-網膜関門（BRB）が損なわれ、血液が漏れ、局所虚血が誘発される。
検眼医は、BRBおよび他の二つの血液関門システムの機能的および解剖学的類似性を認識すべきである：腎臓における糸球体濾過関門および脳
すべての三つの血液障壁は、血管の内皮細胞間のタイトジャンクションを介して同じ機能を共有しています。 BRBの妥協が他の二つの障壁の違反と相関していることは驚くべきことではありません。,
ARIC研究では、様々な程度の網膜症における糸球体濾過機能を調べた。 障害BRBを有する患者は、網膜症のない患者と比較して、糸球体濾過機能を同時に損なった可能性が高かった（オッズ比：網膜出血=2.6、軟ex出液=2.7）。12一方、軽度の高血圧性網膜症は、この研究ではそのような意味を持っていませんでした。
さらに、aric研究からの驚くべき事実は、脳卒中のリスクに関係していました。, 障害のあるBRB患者は、ベースライン時に網膜症を有さなかった患者と比較して、最初の三年間のフォローアップで脳卒中のリスクが有意に高かった。13中等度網膜症と脳卒中との間のこの強い相関は、13年間のフォローアップ研究でさらに確認された。14
ARIC所見は検眼医を不快な立場に置いた。 あなたの無症候性の患者がひどく高い血圧および同時適度なretinopathyを有すれば何か。
この例では、そのような患者が高血圧の緊急事態にどのくらい迅速に変換するかについてのコンセンサスはない。, 患者のPCPが24から48時間以内に管理相談のために利用できなければ、患者はERに参照されるべきです。
高血圧がひどく上昇したレベルに達すると、血管はフィブリノイド壊死と呼ばれる最終的な病理学的プロセスを受けることがあります。 フィブリノイド壊死は血管内腔を消失させ，重度の虚血を誘発する。 これは、網膜内で脈絡膜障害、視神経乳頭浮腫、黄斑星ex出液、および限局性網膜周囲細動脈transudates（FIPTs）として現れるであろう。
Fiptは網膜症のこの重度の段階に固有のものである。, Fiptは、拡張された前毛細血管網膜細動脈からの漏出の徴候である。15高度に上昇した血圧において自己調節が依然として有効である場合、網膜細動脈は引き続き収縮して組織に同じ灌流圧を与えるべきである。 Fiptは、灌流が制御されなくなり、システムが”過灌流”状態に達する”自動調節ブレークスルー”と呼ばれる自己調節の内訳を表します。
網膜が自己調節の突破口に達するとき、頭脳は同じ驚くべき状態に達するために本当らしいです。, 重度の網膜症で見られる視神経乳頭腫脹は、脳内の自己調節の突破口を表すように見える。16脳におけるこの過灌流状態は、高血圧の緊急事態と考えられている。 適切な治療がなければ、生存率は極めて低く、五年で1パーセントである。17しかし、適切な降圧管理は、五年で91パーセントに生存率を改善することができます。17ERへの入院は、重度の高血圧性網膜症のために必須である。
ステップ3. 病歴のレビュー
患者の病歴は、即時のTODsのリスクについての洞察を与える。,
専門家は、重度の高血圧を有する無症候性患者は、進行性TODsの危険因子に基づいて、高血圧緊急性および”重度の制御されていない高血圧”の二つのカテゴリーに分けられるべきであると考えている。4,18これらの危険因子には、重要な器官における既存の損傷が含まれる表2。
医学的診断以外にも、高血圧の慢性化はTODsのリスクを左右します。
自己調節は、同じ灌流圧を維持することによって重要な器官に保護を提供する。, ひどく高い血圧の患者に直面するとき、臨床医は直観的に血圧がautoregulationによって保護される限界を超過したことを恐れるかもしれません。 自己調節の驚くべき真実は、慢性的に上昇した血圧に適応し、”右”にシフトすることによって継続的に保護を提供する信じられないほどの能力です（図3）。
この右シフトは長年の高血圧を通じて起こり、慢性的に上昇した患者はこのシフトによって一時的に保護される可能性がある。,
逆に、短期間で著しく上昇した血圧を獲得した患者は、慢性的に上昇した患者よりもはるかに低い血圧でTODsを現すことができる。 例えば、特定の娯楽薬（アンフェタミンおよびコカイン）は、血圧を急激に上昇させることによって高血圧の危機を引き起こすことが知られている。19
無症候性患者については、病歴を徹底的に見直す必要があります。 著しいリスクを有する患者は真の高血圧の緊急性とみなされるべきであり、ERへの紹介が考慮されるべきである。,
血圧上昇を有する低リスク患者
前の三つのステップを経ることは、ERで緊急にまたはpcpsによって緊急に評価されるべき患者を除外し、残りの低リスク患者は”重度の制御されていない高血圧”とみなされるべきである。”これらは、fundiが最小網膜症を示し、病歴が目立たないように見え、高血圧の長い病歴を有する重度の高血圧を有する無症候性の患者である。
ODsは、これらの患者がERにも言及されるべきであるかどうか疑問に思うかもしれない。,
ERは高血圧の危機患者のかなりの割合に遭遇するため、American College of Emergency Physicians（ACEP）は2013.20の臨床方針でこの特定のトピックに取り組んだが、専門家は決定的なエビデンスに基づく管理ガイドラインを支持するデータが不十分であることを認めたが、erにおける定期的な作業と血圧の低下は血圧上昇を有する患者には必要ではないというコンセンサスに達した。
血圧の積極的な低下が多くの患者にとって有益ではないことは困惑するかもしれない。, その答えは、長期高血圧患者が経験する自己調節シフトにあります（図2）。 長期高血圧患者の血圧の急激な低下は不十分な灌流圧をもたらし、器官の損傷を引き起こすかもしれません。21患者の血管系は、あるレベルの高血圧に依存する。 それらの患者のための血圧の減少をそのうちに達成することは理想的です。
2013年以来、他の二つのレトロスペクティブコホート研究は、ERに患者を参照することの有効性についての洞察を与えます。,
Levyらによる研究（n=1,016）では、最初のER訪問時に治療を受けたかどうかにかかわらず、患者のERへの収益率に差はなかった。22さらに重要なのは、一ヶ月での死亡率に差はなかったことです。
Patelたちは、2016.23のレトロスペクティブ研究でACEPのコンセンサスを確認しました。高血圧緊急性患者59,836人のコホートで、387人の患者が心エコー図やCTスキャンなどのERにおける調査研究を受けました。 たった2つだけ。,テストされた患者の1パーセントはTODsの証拠を示し、ERにおけるルーチンテストの妥当性について質問を作成しました。
一般に、重度の制御されていない高血圧のリスクが低い患者には、週以内に非緊急ベースでPCPsが続くことがあります。4それらの患者は頻繁に厳しく抗高血圧薬の養生法に続かないで下さい。 それらを家に送る前に遵守を強く奨励すべきです。
結論
高血圧患者をERに送ることは、単なる数値アプローチに基づくのではなく、むしろ患者のTODsリスクの思慮深い評価に基づくべきである。, 症状、歴史、および眼底に注意を払うことによって、検眼医は体系的に長期的な成功を確保するために適切な医療に患者を導くことができます
1. ウェルトンPK、キャリー RM、アロノウWS、ケーシー-デ-ジュニア、コリンズKJ、デニソン-ヒメルファーブC、デパルマSM、ギディングS、ジェイマーソンKA、ジョーンズDW、マクラウリンEJ、ムントナー P、Ovbiagele B、スミスSC Jr、スペンサー CC、スタッフォードRS、Taler SJ、トーマスRJ、ウィリアムソンKA Sr、ウィリアムソンJD、ライトJT Jr。, 2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA成人における高血圧の予防、検出、評価、および管理のためのガイドライン：エグゼクティブサマリー：臨床実Practiceガイドラインに関するアメリカ心臓病学会/アメリカ心臓協会タスクフォースの報告。 高血圧 2018Jun;71(6):1269-1324.
2. 国立心臓、肺、および血液研究所。 高血圧の予防、検出、評価、および治療に関する合同全国委員会の第七報告書。 2004年。 04-5230 https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdfで利用可能です。, 9月12日-18日に発売された。
3. Marik PE、Varon J.高血圧の危機：課題と管理。 チェスト 2007Jun;131(6):1949-62.
4. シェインPHピッツSR救急部の血圧がひどく上昇しました アン-エメラルド-メッド 2003Apr;41(4):513-29.
5. Baumann BM、Cienki JJ、Cline DM、Egging D、Lehrmann JF、田辺P.血圧が上昇した高齢救急科患者の評価、管理、および紹介。 ブラッド-プレス-モニット 2009年（平成14年）6月251-6日に放送された。
6. Collins K、Gough S、Clancy M.救急部における高血圧のスクリーニング。 Emerg Med J.2008Apr;25(4):196-9.,
7. Zampaglione B、パスカーレC、Marchisio M、Cavallo-Perin P.高血圧緊急および緊急事態の有病率および臨床提示。 高血圧 1996; 27(1): 144-147.
8. ウォン-タイ、クライン-R、クーパー-DJ、クーパー-LS、シャハー-E、ハバード-LD、ウォフォード-ミスター、シャレット-アー。 網膜の微小血管異常および事件の打撃:コミュニティ調査のアテローム性動脈硬化症の危険。 ランセット 2001Oct6;358(9288):1134-40.
9. Tikellis G、Arnett DK、Skelton TN、Taylor HW、Klein R、Couper DJ、Richey Sharrett A、Yin Wong T.網膜細動脈の狭窄およびアフリカ系アメリカ人における左心室肥大。, コミュニティのアテローム性動脈硬化症の危険(ARIC)調査。 アム-ジェイ-ハイパーズ 2008年（平成21年）3月時点で352-9となっている。
10. ウォン-タイ、クラインR、シャレットAR、ダンカンBB、クーパー DJ、ティールシュJM、クラインBE、ハバードLD。 網膜細動脈の狭窄および男性および女性における冠状動脈性心疾患のリスク。 の動脈硬化リスク地域です。 ジャマ 2002年6月、287(9):1153-9.
11. ダンカンBB、ウォンTY、Tyroler HA、デイビスCE、フックスFD。 リスクの高い男性における高血圧性網膜症および冠動脈性心疾患。 ブリュッセル-ブリュッセル 2002Sep;86(9):1002-6.
12., ウォンTY、Coresh J、クラインR、ムントナー P、クーパー DJ、シャレットAR、クラインBE、ハイスG、ハバードLD、ダンカンBB。 網膜微小血管異常および腎機能障害：地域社会におけるアテローム性動脈硬化症リスク研究。 ジェイ-アム-ソックス所属。 2004Sep;15(9):2469-76.
13. ウォン-タイ、ミッチェル-P.高血圧の目。 ランセット 2007Feb3;369(9559):425-35.
14. オングYT、ウォンTY、クラインR、クラインBE、ミッチェルP、シャレットAR、クーパーDJ、イクラムMK. 高血圧性網膜症および脳卒中のリスク。 高血圧 2013Oct;62(4):706-11.
15. ハイレフSS、サーヴェイスGE、ヴィルディPS。 悪性高血圧における眼底病変。 IV., 焦点の網膜内動脈周囲浸透物。 眼科. 1986Jan;93(1):60-73.
16. イミンクRV、ヴァンデンボルンBJ、ヴァンモンフランGA、クープマンRP、カレメーカーJM、ヴァンリーシュートJJ。 悪性高血圧症の患者における脳自己調節障害。 発行部数2004Oct12;110(15):2241-45.
17. レーン-ダ、リップ-ジー、ビーバーズ-ディージー 40年にわたる悪性高血圧症の患者の生存を改善する。 アム-ジェイ-ハイパーズ 2009Nov;22(11):1199-204.
18. 重度の無症候性高血圧の評価および治療。 アム-ファミリー-ドクター 2010Feb15;81(4):470-6.
19., Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,Cifkova R,Fagard R,Germano G,Grassi G,Heagerty AM,Kjeldsen SE,Laurent S,Narkiewicz K,Ruilope L,Rynkiewicz A,Schmieder RE,Boudier HA,Zanchetti A;動脈性高血圧症の管理に関するESH-ESCタスクフォース。 2007Esh-ESC動脈性高血圧症の管理のための実践ガイドライン：動脈性高血圧症の管理に関するESH-ESCタスクフォース。 ジェイ-ハイパーテンス 2007年（平成25年）9月1751-62
20. ウルフSJ、Lo B、Shih RD、スミスMD、Fesmire FM;緊急医師臨床政策委員会のアメリカの大学。, 臨床方針：無症候性の血圧上昇を伴う救急部門における成人患者の評価および管理における重要な問題。 アン-エメラルド-メッド 2013Jul;62(1):59-68.
21. Decker WW、Godwin SA、Hess EP、Lenamond CC、Jagoda AS;Edにおける無症候性高血圧に関するアメリカ緊急医学臨床政策小委員会（執筆委員会）のアメリカ大学。 臨床方針：救急部門における無症候性高血圧を有する成人患者の評価および管理における重要な問題。 アン-エメラルド-メッド 2006Mar;47(3):237-49.
22., レヴィPD、マーンJJ、ミラー J、シェルビー A、ブロディA、デビッドソンR、バーラMJ、マリニカA、キャロルJ、プラカルJ、フラックJM、ウェルチRD。 急性標的臓器損傷のない高血圧患者における血圧治療とアウトカム：レトロスペクティブコホート。 アミューズメント-ジャパン株式会社 2015Sep;33(9):1219-24.
23. パテルKK、ヤングL、ハウエルEH、Hu B、ルテッキG、トーマスG、ロスバーグMB。 オフィスの設定の高血圧の緊急と示す患者の特徴そして結果。 JAMAインターンメッド 2016Jul1;176(7):981-8.