la扁平足手術の適応と手順に関するコンセンサスのckを考えると、これらの著者は再 適切なプロシージャの選択の診断キーそして真珠を論議することに加えて、彼らはover correctedおよびundercorrected扁平足を見直し、またnonunionsを訂正することの臨床経験を共有する。,

研究者は、もともと柔軟な扁平足または成人後天性平足変形を、構造的に安定しており、体重を支えるストレスで平らになる足として説明しました。1HarrisとBeathによる以前の研究では、成人平足集団において柔軟な変形が64パーセント存在することがわかった。1彼らの研究では、アキレス腱のequinus/relative短縮は、研究集団の27％において痛みおよび障害を引き起こす役割を有していた。, 典型的には、患者の足は、足が足の静的構造と相まって適切な筋腱バランスを維持するときに、歩行サイクルを通して最適に機能する。 筋電図所見に基づいて、BasmajianとSteckoはもともと扁平足変形の主要な要因として、後けい骨けんの最適な位置と機能の変化を仮定しました。2

後tib骨腱機能不全（PTTD）は、通常、連続体上にあるプロセスである。, 腱鞘炎はさらなる腱変性に進行し、腱形態の変化をもたらし、続いてさらなる機能不全をもたらす。 腱が不格好になると、腱は弱くなります。 Midfoot/hindfootの接合箇所は最先端の段階の足首の外反を用いるより堅い、固定flatfootの醜状に崩壊し、結局進みます。 個人のおよそ50パーセントだけが外傷の歴史を報告します。3患者は長期病理の外反母趾、hammertoesおよびmetatarsalgiaのような苦痛、疲労、共同変性および準の醜状を期待できます。,4

現在、縦弓の平均高さまたは正常範囲の高さの普遍的に受け入れられている臨床的またはx線写真の定義はない。 上級著者および同僚による最近の仕事はpesのplanovalgusの醜状の巧妙な訂正の臨床医を助けるためにペダルの建築の正常なレントゲン写真の価値を確立,

保存的管理の目標は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、足首装具（AFOs）、カリフォルニア大学バークレー研究所（UCBL）装具などの他のデバイス、および示されているように関連する後足/前足の調節を伴う従来の装具の使用により、臨床症状の減少および扁平足の進行の予防を伴うことが多い。 一つは、短い歩行鋳造または取り外し可能な鋳造靴を利用して成功して急性腱鞘炎を治療することができます。,5歴史的に、腓腹筋-ヒラメ筋複雑なストレッチ練習は、初期段階の後tib骨腱炎とpes planovalgus奇形を沈殿させる予防に役立ってきました。6

現在、手術の適応および臨床所見に基づいて外科医が行うべき処置についてはほとんど合意がない。 いくつかの客観性を持つ臨床医を導くのに役立つ多くの分類システムがあります。 JohnsonとStromによると、ステージ1では、腱の長さは正常であり、軽度の変性が存在し、臨床的に内側の足の痛みが存在する。,7段階2、共通の段階では、腱は機能的に無能になり、単一のかかとの昇給テストは目に見える”余りにも多くのつま先の印”と陽性です。 段階3では、固定された後足の変形は側方のsubtalar接合箇所の可能な迫台と成長します。 最後に、MyersonとBlumanは、足首のほぞ穴内に存在する距骨の外反傾斜を有するステージ4を普及させた。8

画像診断に関する本質的な洞察

レントゲン写真。 適切なレントゲン写真を得、巧妙な最初およびrevisionalの外科介入のための正確な臨床検査を行うことは優先する。, キーレントゲン写真パラメータには、前後方向（AP）と側方talar第一中足骨角（Meary’s）、AP直方外転角、APと側方talocalaneal角度、側方中足骨偏角、AP talonavicular uncoveringと両側けい骨しょう骨関係の後足軸アライメントビューが含まれています。 研究者らは、後足の軸方向アライメントビュー（Saltzman）が臨床安静時calc骨姿勢位置（RCSP）とよく相関することを示している。,9

pes planovalgus変形評価に加えて、外科的意思決定を支援するために変性関節変化および足根連合体を評価することができる（すなわち、equinus変形のための前骨棘切除および連立切除に対して、それぞれさらに高度なイメージングを得ること）。 最後に、近位変形が存在するかどうかを確立するために、下肢全体の静的APビューを取得することをお勧めします。, 足首/足下関節（後足）複合体がしなやかであれば、近位変形がペダルアーキテクチャに影響を与えるというのは私たちの経験です。 しかし、長年の変形および関連する剛性の後足の変形では、膝の位置合わせはペダルの位置によって影響される。

磁気共鳴画像法（MRI）。 今回、Contiたちは、MRIに基づく後tib骨腱の裂傷の分類スキームを開発した。10分類は、腱の物質内の構造的特徴および異常信号を考慮に入れる。, タイプ1の涙では、MRIは腱の一つまたは二つの細かい、縦方向の裂け目を示します。 T1重み付け画像は、腱全体に均一な黒色信号を明らかにする。 タイプ2の涙は、腱および球根切片内のT1重み付け画像上の灰色の領域を有するより広い縦腱分割および壁内変性によって特徴付けられる。 タイプ3の涙は、瘢痕組織が存在する腱のよりびまん性腫脹および均一な変性のために顕著である。 最後に、完全なけん破裂は、このモダリティで見えるでしょう。,

さらに、私たちの練習は、特に線維下衝突の場合には、症候性の地理的軟骨下嚢胞の領域を見つけるだけでなく、外傷を沈殿させる有無にかかわらず、新たに症候性線維連合の診断にこのイメージングモダリティを組み込むことは非常に有用であることを見出した。 軟部組織障害のさらなる解剖学的分化を視覚化することができ、春靭帯複合体および側方靭帯病理を評価することを含む。 一般について合意できなかったり、またMRIな対し評価の筋骨格系著しい異常はありません。, しかしながら、内側弓痛はまた、筋骨格系または血管腫瘍の徹底的な評価を促すべきである。

コンピュータ断層撮影（CT）。 Pes planovalgus変形を評価する下肢のCTスキャンの役割は、連合同定、軟骨下嚢胞形成の皮質の詳細および隣接する関節変性変化の詳細を得ることを除いて、むしろ限られている。 リビジョン手術に関しては，ＣＴは関節固定および関節外骨切除後のハードウェア障害および非ユニオンの評価に役立っている。,

手順選択に関する適切な視点

さまざまな手順は、pes planovalgus変形を修正するために利用可能である。 選択は中間の柔らかいティッシュのplication（後部のtibial腱、中間のカプセルおよび/またはばねの靭帯を含むため）、腱の移動（後部のtibial腱の進歩、屈筋のdigitorumのlongusの移動、tibialisの前方のtransposition）、腓腹筋の後退、腱のアキレスの延長およびperoneusのbrevisの延長を含んでいます。, これらの手順を単独で実行することができますが、関節固定または関節外骨切除などの補助的構造的介入と組み合わせると、はるかに効果的であり、より長い寿命を提供します。 研究者らは、骨/線維軟骨連合が存在する場合、介在を伴う骨切除が実行可能な選択肢であることを実証している。11,12

典型的には、ステージ2PTTDの発見は、外科的意思決定を駆動する。, 穏やかなケースのために、古典的な推薦は舟状にそして臨床減少、tenodeseのある程度によって進歩の腱をdebride/修理するか、または屈筋のdigitorum longus(FDL)を移すことです。 患者の27パーセントおよび23パーセントの後部の脛骨の腱の肥大の文書化されたFDLの肥大にもかかわらず、頻繁に著者は内部の変位のcalcaneal osteotomyを推薦します。,13の調査は97%の重要な苦痛救助および92%が129人の患者のプロシージャに完全に満足する5.2年の平均フォローアップでPTTD/大人得られた扁平足の外科管理のためのこの議定書を支えます。13

後tib骨腱炎の多くの症例が異なり、さまざまな構造的compromise協が集団全体に存在するという私たちの信念です。 したがって、軟部組織矯正/増強の前に構造的影響が存在する場合は、構造的影響の補正を用いて体系的なアプローチを行うべきである。, 一般的には、顕著なos tibiale externum（副船長）が存在する可能性があります。 これが症候性であれば、脛骨筋後腱を切除して前進させることが考えられるであろう。 しかし、外科医は、生体力学的不安定性が踵骨または中足骨関節複合体のレベルで存在する可能性があるため、この手順を単独で実行するときは注意,

一般に、高度の大人得られた扁平足の醜状のための処置は三重のarthrodesis（もともとneuromuscular準の醜状のためのRyersonによって1923年に記述されている）または二重関節rod（calcaneocubioid接14爪鎖関節、STJおよび/または踵骨頭関節の関節固定は、しばしば足首およびnaviculocuneiform関節などの隣接する関節に衝撃吸収および潜在的な変性関節疾患の損失を引き起こす。,

Astionらは、死体モデルにおけるシミュレートされた爪鎖関節固定後のSTJの91％の制限および後tib骨腱の可動域/運動の75％の制限を実証することができた。 対照的に、STJシミュレートされた関節固定は74パーセント後tib骨腱の遠足の54パーセントの損失と爪鎖関節の動きを制限しました。15興味深いことに、著者らは、二重関節固定と比較して、三重関節固定でおよそ三倍沈殿する足首の外反を示している。,16

私たちの練習では、長年の足首外反変形に続発する側方足首不安定性を術中に検出することは珍しいことではありませんでした。 さらに，三重関節固定後の線維下衝突は，後しょう骨再編骨切り術を必要とする可能性がある。 古典的には、患者は、持続的な側方足首痛を訴えるオフィス設定に提示され、これはすでに対処されている指標手順を推定する。,

さらに、前足のsupinatusまたはnaviculocuneiform違反の場合のように、変形の正確な位置を決定するために、術前および術中の両方の変形の角度（CORA）の回転中心を評価 ワンを達成することができることを評価の参考線描画による検査基準値および分析が導入しました。, 不正確な接合箇所の限られた中間のmidtarsal融合は再発および代償的な隣接した退化的な共同病気の不完全な醜状の訂正そしてより高い可能性を提供

過補正および足下補正の見直し

ドワイヤー踵骨くさび骨切り術は有効な手順である。 適切な術前計画では、この手順を使用して、関節外しょう骨切り術を介してしょう骨立位位置を休息後足前面を修正することができます。, さらに、脛骨の解剖二等分に関連してcalcaneal塊茎の側面翻訳の5から10のmmを達成するためには、外科医は頻繁に後部のcalcanealスライド/変位のosteotomy(Koutsogiannisのプロシージャ)とこのプロシージャを組み合わせることができる。 リビジョンケースでは、これらの手順は、過補正pes planovalgus再建だけでなく、malalignedトリプル関節固定に対処するのに有用であった。,

補整されていない扁平足に関しては、横方向のしょう骨の延長は、構造的に横方向の変形を矯正するが、隣接する軟部組織構造への影響を通じてSTJ複合体の機能を回復させるのに役立つ可能性がある。18,19これらの効果は支点としてtalonavicular接合箇所の利用、足底筋膜のきつく締まることおよびperoneusのlongusの腱の有効な短縮を含んでいる。,

臨床的に、研究者はEvans踵骨骨切り術による矯正の長期的な成功を説明し、それを症候性平らな足のための最も”強力な”手順の一つとみなしました。18,19軽度の論争は、これが増加した踵骨頭関節の圧力と移植片のサイズの2ミリメートルの増分増加と同じくらい少しで側方柱の過負荷の増加を引き起こす可能性があるとして、使用する移植片の量に関して存在します。20,21しかし、我々はまだ臨床的または放射線学的にこれらの変化を観察していない。, 著者らは、21°±9.6°から6.3°±7.4°までのtalo-first中足骨角、28.3°±9.0°から12.3°±6.1°までの踵骨頭角、13.8°±5.7°から21.3°±7.7°までの踵骨傾斜角、15.3°±8.2°から2.2°±3.6°までの脛骨-踵骨角の改善を含む、x線パラメータの大幅な改善を報告している。22平均グラフトサイズは12.2±1.3ミリメートルだったし、0.8ミリメートルの踵骨塊茎の内側に許可されました。,22

さらに、自家移植片対同種移植片の使用は、自家移植片の収穫が有意な術後の罹患率と関連しているため、議論があった。23 300足と足首のプロシージャ126踵骨同種移植片の多施設試験では、マハンとヒルストロームは、足と足首の手術のための自家移植片と比較して有意差を示24患者49人（51フィート）を対象とした観察研究において、Grierたちは、同種移植群の足の70％と比較して、自家移植群の足の94％の成功した組合率を実証した。,25Grierらは、同種移植手順に補助血小板豊富な血漿注入（PRP）を使用したことに注意する必要があります。

このタイプの骨切り術による固定の使用は、この手順の一般的な結果である前プロセスの背側変位との議論の下に残っている。 Dunnらは、50回の手順をレビューし、平均背側変位は1.21mmであったが、これは平均0.57mmの平均30週のフォローアップで減少した。,26さらに、レントゲン写真の改善は、距離赤緯の減少と踵骨傾斜の増加に関して残った。 手術室への復帰を必要としなかった患者も術後合併症を経験しなかった。

非ユニオン修復に対処する

大きなグラフトサイズは、理論的には取り込み時間を増加させ、したがって結合または部分的な結合の機会を増加させる。 私達は完全にflatfootのosseous醜状を訂正するために10から15のmmのより大きい接木のサイズを使用する。, 目標は、脛骨（後足アライメントビュー）を含む軸方向の踵骨x線写真によって測定される垂直かかとである。 しょう骨エバンス移植片の非ユニオンの改訂はまれであるが、CTスキャンで非ユニオンを検出した後、積極的な治療が必要である。 しょう骨のnonunionsの処置は接木の掻爬/訓練、骨髄の吸引物の増加、骨の接木、取り外しおよび取り替え、autograftの利用、および安定した内部か外的な固定の適用を含,

このプロシージャの注目すべき真珠はこの介在を行う前に後足の軸方向の直線を査定し、over correctionを防ぐための努力のmidtarsal回内の役割を確立することを含, その他の真珠には、表在per骨神経およびひ腹神経連通枝の回避、距骨の中央面を避けるためにわずかな前方オリエンテーションで骨切り術を作成する、足底筋膜の能力を確保する、沈下を防ぐために硬い皮質基質に対する配置を有する台形構造グラフトを作成する（背側calc骨）、透視ガイダンスの下ですべての面で足の段階的検査を行う、および必要に応じて補助手順を実行することが含まれる。, 後足の外反、前足の内反/回外、および馬の変形の存在を検査することが重要である。

著者らはまた、脛骨しょう骨アライメントの修復を伴うしょう骨塊茎の後足外反および側方移動を矯正する手段として、二重しょう骨骨切り術（側方柱延長と組み合わせた後しょう骨変位骨切り術）の形での組み合わせ手順を提案している。27,28Basioniらによる最近の研究では、14人の患者（17フィート）を評価し、平均AOFASスコアが48.4±15.1から78.6±6に改善した。,7次の単一の側方切開ダブル踵骨骨切り術と補助腱アキレス延長（TAL）半年のフォローアップで。29

大きな扁平足変形症例では、後足外反を矯正するために二重calc骨切り術が必要かもしれないと感じています。 外科医はエバンスおよび中間の柔らかいティッシュのplicationが両方完全に扁平足を訂正できない場合のためにこれを予約するべきです。,

後足矯正後、残存前足回外術または内反が存在する場合（再手術または補助手術の場合）、内側柱安定化手順を行う必要がある場合があります。30,31私たちは、前足の変形の骨または軟部組織病因に基づいて二つの異なる補正を採用しています。 骨変形が存在する場合、これは、典型的には内側の楔状に対応する角形成の回転の頂点/中心における閉じたくさびベースの足底または開いたくさびベースの背側骨切り術のいずれかで修正することができる。, 軟部組織不均衡が存在する場合、人はperoneus brevis腱延長またはperoneus longus腱短縮を行うことができます。

要約すると

扁平足の外科的再建は、x線写真の適切な使用および臨床検査との相関を含む慎重な体系的なアプローチを必要とする。 修正手術は解剖学的および機能的修復に焦点を当てるべきである。 私たちは、外科医が健全な計画を開発するために急性の基準点を提供するアルゴリズムが、原則を提示していません。, 正確に問題を診断するために個々の患者の問題の完全な理解を開発することは命令的です。 リビジョン手術は、すでに起こったことを元に戻し、矯正手順を実行する必要がある場合があります。

博士Wynesは、メリーランド大学医療センターの整形外科科のスタッフの足と足首の外科医です。 彼は足および足首の外科医のアメリカの大学の準である。

博士, Lammは、国際四肢延長センターの足と足首手術の責任者であり、ボルチモアのSinai病院のRubin Institute For Advanced Orthopedicsの足と足首変形矯正フェローシップのディレクターです。 彼はハーバード大学医学大学院のPodiatric Residencyのための回転ディレクターである。 Lamm先生はフィートおよび足首の外科医のアメリカの大学の仲間である。 彼はまたフィートおよび足首の外科のジャーナルのためのセクション編集者で、現在のPodiatryの諮問委員会で役立つ。

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さらなる読書については、今日の足病学の月2012号の”成人後天平足のための手術における現在の概念”を参照してください。