今日のホスピタリストの月2014号に掲載

医師のアドバイスに対して病院を出る患者のジレンマ（AMA）は、正当な理由で多くの研究を促しています：入院患者の1％から2％の間だけがAMAを離れるが、彼らは悪い転帰のリスクが高いです。

ながら、最も研究がなぜ患者さん、ほから探し出そうとしてどの医師はどうすればいいのです。, October Journal of Hospital Medicineに掲載された新しい研究は、AMAの自己放電の前後に何が起こるのかを解析し、病院が患者ケアを改善する機会を特定しようとしています。

ジェイソン*エドワーズ、MD、デイトン、オハイオ州のライト州立大学のチーフ内科居住者が率いる回顧研究は、二年間にわたって大学附属三次ケアセンターAMAを, 関連するチャートの56％だけが、患者とのAMA議論に言及する医師のメモを含んでいました”差し迫ったAMA排出に関する警告が74％の症例で発生したにもかかわらず。

患者の意思決定能力を記録した記録はわずか37％であったが、フォローアップ計画と退院薬の記録率はそれぞれわずか31％と24％であった。 しかし、医師がAMAの退院を文書化したとき、AMAが文書化されていないときよりも投薬を処方する可能性が高かった（36％対10％）。

博士, Edwardsと彼の同僚は、病院が差し迫ったAMA状況を管理する方法を改善する機会を明らかにしました。 彼は今日の病院と話しました。

なぜあなたは研究をしましたか？
AMAを離れる患者の危険因子については多くの研究が行われていますが、これらの患者のために積極的に行っていることについては研究されて 私はどのような移行介入の機会が存在するかを把握したかったのです。

調査結果についてあなたが最も驚いたのは何ですか？,
私は、例えば、なぜ薬を与えるか、または与えないか、またはフォローアップの予約がなされたか、または行われなかった理由について、医師からのより良い しかし、AMAの出会いのわずか56％には、AMAまたは退院時間について話している医師のメモが含まれていました。

なぜドキュメントがそんなに貧弱だったのかわかりません。 それは、医師が典型的な退院患者と同じように、これらのAMA患者に対して同じ責任を負わないと考えているからですか？, 医師は、これらの患者に薬を安全に処方することができないと感じていますか、またはケアのコースを完了していない人々に処方するときに責任を負うことを心配していますか？

遊びに来るいくつかのダイナミクスは何ですか？
このような状況で医師が実際に行うことには大きな違いがあることは興味深いことです。 これは、患者の精神状態、健康リテラシー、インフォームドコンセントなどの要素を文書化する場合、医師がAMAの場合に訴訟からよりよく保護されていると考える場合に特に当てはまります。,

一部の医師は先に行くと薬を処方することを決定します,まだ他の人はしません.もちろん,AMAの放電は、プロバイダの好ましいアドバイスに対して”反対”であるため、,いくつかは、”次善の”アドバイスを提供するために、それが非論理的 しかし、次善の治療法は無治療よりも優れている可能性があり、いくつかのフォローアップ計画は無追跡計画よりも優れています。

私が会議でこの論文を発表したとき、何人かの人々は、彼らの組織がAMA患者に処方することを禁止していると述べたので、それが要因かもしれません。, または多分一部の医者はとどまることに患者をなだめる可能な方法として薬物を差し控える。 また、AMA患者に関する提供者の認識や態度が介入に影響を与える可能性もあります。

実際には、抗生物質のような低リスクで高利益の処方箋を患者に許可するようなことを行うことは法的かつ倫理的に防御可能です。 これは、潜在的にAMAを離れる患者にとっても、リスクと利益を超えたという文書がある限り、それは真実です。

患者がAMAを離れるとき、医師は何を文書化すべきですか？,
彼らは基本に取り組むべきです：患者は意思決定能力と健康リテラシーを持っていますか？ 彼らは心の彼らの正しい状態にありますか？ 彼らは最高の医療法的保護を持っているしたい場合は、これらは、医師が作るべき評価”と文書化”です。

また、患者が退院する際に発生している中心的なリスクと滞在の潜在的な利点について議論し、その議論を文書化することも重要です。, 私たちは、ほぼすべてのAMAのケースでは、それはコミュニケーションの問題のいくつかの種類にダウンしていることを知っています：患者は、彼らがまだ病院 彼らは、例えば、彼らが行く前に彼らのヘモグロビンが安定していることを確認したいことを知らないかもし

あなたが見つけた”差し迫った-AMA”ウィンドウはどうですか？
私たちは、患者の四分の三が彼らが去ると警告していたことを見つけるためにやや驚いていました。 私たちがしなかったことの一つは、その最初の警告が発生したときにチャートを調べることです。, それは患者が去ったか、数時間前にわずか時間でしたか？

患者の約25％がちょうど残っていました。 しかし、いくつかの場合、彼らが去ると脅し、彼らが実際に去った時間の間に一つ以上の時間があったかもしれません。 患者が周りに滞在し、書類に署名して喜んでいた場合は、間違いなく介入のいくつかの種類を行うには、その時間があります。

もちろん、すべての医師がすべてを落としてその患者だけに対処できるわけではありません。 そして、医師は、”患者がとにかく私の話を聞きたくないのであれば、なぜ私はこれに時間を費やしたいのですか？,”医師は患者の負荷が大きく、時間に敏感な方法でこの問題に対処しなければならないため、多くの医師はこのようなケースを刺激すると思います。

入院患者はどのような介入とプロトコルを追求することができますか？
なぜ患者が去りたいのか、ケアコースを修了しないようにしているのかを調べて、介入で対処できるかどうかを確認してください。 私は彼らが去りたいと思った理由として”誰も私の猫に餌を与えるためにそこにいない”と引用した少数の患者を持っていました。, 患者が自分の健康に集中できるように、ソーシャルワーカー、退院計画者、または他のスタッフを使用してこれらの問題を解決することは間違いなくこれの

そして、何をすべきかを決定するために個々の医師に任せるのではなく、患者がAMAを離れる恐れがあるときにどのように対応するかについてのプロトコルを開発することができる。 病院もまた”早期退”のチェックリストのドキュメントを参照して議論されます。

その余分な計画は、いくつかのAMAケースを従来の放電に変換する機会を作り出すかもしれません。, また、この”医学的助言に反する”ラベルを取り除き、より患者中心のアプローチで乗り込み、患者がその決定を下す能力があれば入院患者のケアを辞退するという患者の決定を受け入れるのに役立つかもしれません。

Bonnie Darvesはシアトルで基づくフリーのヘルスケアの作家である。