Frontiers in Neurology (日本語)

Background

Alice in Wonderland syndrome（AIWS）は、視覚の歪み（変形視）、身体像、時間の経験によって特徴付けられるまれな神経学的障害である。 ジョン-トッドによって1955年に早くも指摘されたように、これらの症状は、デリアライゼーションおよび非人格化（を伴うことがあり1）。, AIWSに苦しんでいる患者は、神経科医または精神科医に相談することになるかもしれませんが、両方の専門分野ではそれがあるに値するほどよく知られていません。 これは、少なくとも部分的には、精神障害の診断および統計マニュアルのような主要な分類が診断カテゴリーとしてそれをリストしていないが、国際疾病分類のような他の分類はそれに限られた注意を払うだけであるという事実によるものである。 別の理由の比較的小さい多数掲載。, 2016年に発表された現存する文献のレビューによると、AIWSの169例のみが1955年の症候群の概念化以来記載されており、これは年間1.1例の平均数にまで達している（4）。 この数は過去数年間で着実に増加していますが、現在は約180になっています。 注目すべきは、これらはすべて、医師の診察を必要とする症例、すなわち、私たちが”臨床症例”と呼ぶものである。”一方、大規模な集団研究によると、AIWSの症状は一般集団で非常に頻繁に経験され、生涯有病率は最大30％（5-7）であることが示されています。, 後者のケースは典型的にはつかの間の一時的なものであり、助けを求める行動を伴うことはめったにないので、”非臨床的なケース”と呼ばれます。”臨床症例のうち、いくつかの85％は、単一の感覚モダリティのみの関与を示しています。 それらのうち、大多数は単一の症状（例えば、微小症のみまたは巨大腫性認知症のみなど）に限定される。) (8). AIWSには多くの異なる病因があります。 臨床例では、脳炎（特にエプスタイン-バーウイルス感染による）は、小児で最も一般的な原因であり、成人では片頭痛である（4）。, 予後および転帰は、根底にある障害およびその治療への従順さに大きく依存するが、aiwsによって引き起こされる負担は、発熱または散発的な大麻使用の文脈のように、その原因がかなり無害であっても、かなりのものである可能性がある。 これは、症状が知覚を著しく混乱させたり、日常の機能を妨げたり、壊滅的な思考を呼び起こしたりする場合に特に当てはまります（例えば、世界が実際, 非臨床症例は定義によって自己制限的であり、さらにはすべての臨床症例の50％において、安心は十分であると思われるので、AIWSは時には本質的に比較的無害であると特徴付けられる（9）。 しかし、この分野の研究はまだ初期段階にあり、AIWSは深刻な報告が不十分である可能性があるため、その自然史と”典型的な”結果に関する結論を出す さらに、我々はすでに、AIWSは、脳梗塞や脳腫瘍（などの重度の、さらには致命的な条件の症状であることができることを知っている10、11）。, 散発性Ｃｒｅｕｔｚｆｅｌｄｔ-Ｊａｋｏｂ病（ＣＪＤ）によるＡＩＷＳの症例を紹介した。 それにより、私たちはAIWSに関する急成長している文献に追加し、この症候群が本質的に比較的良性であると先験的に特徴付けられるという早期の結

メソッド

私たちが説明する患者は、私たち自身の臨床診療で治療中でした。 彼はAIWSの症状が始まってから2ヶ月以内に亡くなったので、私たちは彼の家族から出版する書面による同意を得ました。,

結果-症例報告

月に2018,68歳の男性は、視覚症状と私たちの神経外来診療所に報告しました. 2004年に白内障手術を受け、2006年から知覚難聴を患っている。 我々は彼を見た数週間前に、彼は貧しい深さとサイズの知覚と1ヶ月間持続していた頭の周りのタイトな感覚のために眼科医に紹介されていました。 彼は他の（神経学的）症状を持っていませんでした。 眼科学的評価は、39/27mmHg ODS（参照12-21mmHg）の眼圧を有する開放隅角緑内障を示した。, 視野検査は彼の症状と一致しなかったいくつかの軽度の欠陥（OD）を明らかにしたが、彼の視力はほぼ正常（OD0·8dpt、OS0·9dpt）であった。 彼の眼圧は、ビマトプロストおよびドルゾラミド/チモロール点眼薬の使用により正常化した。 しかし、次の数週間にわたって、視覚症状はより顕著で独特になった。 私たちの外来診療所への紹介で、彼は動く物体が”チャーリー-チャップリン映画のように”減速し、スピードアップしていることを報告しました（それぞれ長引く持続,、時間distみのグループの変種）。 時には彼は全く動きを見ることさえできませんでした（akinetopsia）。 さらに、彼は色を非常に明るく（高色素視）、緑色に変わる赤いTシャツのようにランダムに変化する（クロロプシア/dyschromatopsia）と認識していました。 彼はまた、”まるで楽しい鏡を見ているかのように”（micropsia and macropsia、zoom vision）、不自然な大きさまで物体が縮小または腫れているのを見ました。, これらのタイプの変成症に加えて、彼は手足の知覚異常、歩行不安定性および集中力および記憶機能不全を発症した。 また難易度のジャズフルートとサックスを取り上げ、これらを考慮した禍々しいサインされたプロのジャズミュージシャン。 彼のスピーチは彼が右の単語を見つけることができなかったか、または文を作るためにそれらを一緒にひもで縛らなかったのでより少なく流暢になり、彼,神経学的検査，ルーチン血液検査，頭部ＭＲＩ（拡散重み付け画像，ＤＷＩを含む）は異常を示さなかったが，患者はますます忘れや混乱を起こし，その後入院した。 そこでは、失語症、運動失調、ミオクロニックジャーク、および急速に進行する認知症に苦しんでいた以前に雄弁な男を見ました。, 第二頭MRIでは、皮質リボンサインの特徴である左頭頂後頭皮質における見かけの拡散係数（ADC）値が低く、DWIシグナル伝達が増加していた（図1）が、脳波では同じ領域にわたって周期的な鋭波複合体（PSWC）が示された（図2）。 脳脊髄液中の14-3-3タンパク質と上昇したタウタンパク質の存在とMRIは、おそらく散発的なクロイツフェルト-ヤコブ病（CJD）、特にハイデンハイン変異体, 我々は、自己免疫障害、感染症、悪性腫瘍、毒性および代謝性脳症、および他の神経変性疾患（特に後皮質萎縮およびレビー小体を伴う認知症）を含む他の考えられる原因を除外した。 家族歴は神経変性疾患，特にＣＪＤに対して陰性であったため，遺伝子検査を行わなかった。 残念ながら、治療の選択肢はなかった。 彼の願いに従って、私たちの患者は家に退院し、視覚症状が始まってから2ヶ月以内に死亡しました。 検死の同意を得ることができませんでした。,

図1. 拡散重み付けMRIにおける左頭頂後頭皮質の高い信号強度（DWI;b=1,000）。

ディスカッション

このケースをユニークにするのは、私たちの患者が比較的多くの変成虫（現存する文献では、AIWSのすべての臨床症例のわずか15％で報告されている）を提示し、CJDが最も可能性の高い原因であったということである。 確定型ＣＪＤの診断は剖検によってのみ死後に確立することができるため，剖検の同意を得ることができなかったことは残念であった。 それでも、MRIの調査結果はありそうなCJDのケースの83%で肯定的であるために見つけられました（対確定的なCJDのケースの98%で）（12）。, したがって、頭部MRIがゴールドスタンダードではないにもかかわらず、CJDの診断は、特にその急速な低下と劇的な転帰を含む臨床像を説明することができる代替診断をもたらすことができなかった私たちの追加の神経学的ワークアップを考慮して、我々の患者ではまだ非常に可能性が高かった。,

不思議の国のアリス症候群

ジョン-トッドによって1955年に記述されているように、AIWSは、ルイス-キャロルの古典的な児童書”不思議の国のアリスの冒険”（1、13）に記述されているように、不思議の国のアリスが不思議の国に滞在している間に経験した視覚の歪み、時間の歪み、身体の変化、デリアライゼーション、および非人格化を連想させる知覚的な歪みによって特徴付けられる。, トッド、そして彼の前に、リップマン（14）は、キャロル–その本名チャールズLutwidge Dodgsonだった–彼は片頭痛の文脈で自分自身を経験していた知覚distみでこれらの特異な現象のためのインスピレーションを見つけたことを示唆した。 この仮説は、片頭痛は確かにドジソンの経験（15、16）の最も可能性の高いソースであったと主張するいくつかの歴史的な論文が続いていたが、他の人が前方に彼のケースでは、それはむしろそれらを引き起こしたてんかんであった、という同じように食欲をそそる仮説を置いている（17）またはおそらく薬物乱用（18）。, 私たちはおそらくこれらの症状を経験させたか確かに知ることはありませんが、彼の病歴の慎重な再建は、彼らの最も可能性の高いソースは、著者が文字通り彼の人生の最後の日まで、以来、子供の頃から何度も苦しんでいた感染症であったことを示しています(19)。, ドジソンは（ヒロインの経験を第三者の情報に基づかせていたのではなく）これらの歪みを自分自身で経験していた可能性が非常に高く、トッドがAIWSの概念を考え出すずっと前に、本を通してなんと13の異なる症状が説明されていました。,

AIWSを他の知覚症候群や障害から目立たせるものを理解するためには、歪みは幻覚や幻想とは異なり、そこにないものの新たに形成された知覚（幻覚）でも、誤って他のものと判断された実際の物体や場面（錯覚）でもないことを認識する必要があります。 その代り、ゆがみは非常に特定の面が一貫した方法で変えられる外の世界からの適切な刺激に基づいている目覚めている個人によって経験され, 今日、いくつかの55の異なるタイプの知覚distortionみがAIWSの文脈で起こり得ることが知られている（4）。 最も頻繁に報告されているものは、micropsia（彼らがあるよりも小さいものを見て）、macropsia（彼らがあるよりも大きいものを見て）、teleopsia（彼らがあるよりも遠くに物事を見て）、およびdysmorphopsia（波状のような直線を見て）です。 そのような態様が一貫した方法で変更されるという規定は、歪みが患者の視覚範囲内の何かに適用されることを意味する。, したがって、盗作に苦しんでいる人々は、通常、すべてのものを同じ方向に、同じ程度の下で斜めに見ることができますが、prosopometamorphopsiaを持つ人々は、通常、重い眉毛や鼻に著しく拉致された片目、または人間の顔が龍の顔に変わるなど、知覚するすべての顔に特定の変化を見ることができます（21、22）。 これらの歪みが異なる場合が時間とともに一度、すべてのものを捉えるこれまでの歪みが同様の対応をしています。

幻覚、錯覚、歪みの区別は単なる学術的な問題ではありません。 逆に、その現象の違いを反映すると考えられることから差しくみを解明することです。 病態生理学的には、知覚の歪みは、このような領域V4のような知覚ネットワークの離散部分の構造的または機能的病変に起因している濃色視症およびV5の無色視症（23）。, 感染症（脳炎）、中枢神経系（CNS）病変（脳卒中、脳腫瘍）、末梢神経系（PNS）病変（眼疾患、中耳疾患）、発作性神経疾患（てんかん、片頭痛）、精神障害（うつ病、統合失調症）、薬物、違法物質、および催眠症および感覚剥奪を含むその他のグループを含む4つのグループが知られている。, したがって、AIWSのいわゆる”臨床症例”は、神経学的および精神医学的相談、頭部MRIおよびEEG、および指示された場合、他の補助的調査（例えば、眼科検査、ENT相談）を含む診断ワークアップを常に保証する。 エビデンスに基づく治療法はまだ開発されていませんが、（可能性のある）根本的な原因（で治療を目指すために良い臨床実practiceである4、19）。

クロイツフェルト-ヤコブ病

我々の知る限り、AIWSはCJDの文脈で以前に報告されていない。 と1-1。,年間百万人の人口あたり5例、CJDは影響を受けた人の約90％で年以内に致命的である非常にまれな疾患である（24）。 若い（20-40歳）または古い（>80歳）ケースははるかに少ない一般的である（25）に対し、ピーク発生率は、第七十年にあります。 CJDは、伝達性海綿状脳症またはプリオン病に属する。 プリオン病は、プリオン遺伝子（PRNP）によってヒト染色体20にコードされているネイティブプリオンタンパク質の異常にミスフォールドアイソフォームの沈着によって特徴付けられる。, このコンフォメーションの変化を引き起こすメカニズムは不明ですが、この異常なプリオンタンパク質の蓄積は、神経変性、星状神経膠症、および海綿状の変化につながり、急速な認知低下を伴い、死に至ります。,症例の85％、（ii）症例の10-15％を占め、プリオン遺伝子（PRNP）の変異に関連する遺伝的CJD、（iii）症例の約1％を占め、ヒト下垂体由来ホルモンまたはヒト硬膜移植による牛海綿状脳症（bse）または”狂牛病のエージェント。,”また、最初の臨床プレゼンテーションに基づいて、六つの表現型は、認知、視覚（ハイデンハインバリアント）、感情、古典、atactic（オッペンハイマー-ブラウネルバリアント）、および不確定（26）と呼ばれる、同定されている。 ハイデンハインの変種は1920年代に初めて記載され、ドイツの生理学者で組織学者のルドルフ-ハイデンハイン（Rudolf Heidenhain、1834年-1897年）にちなんで命名された。, 散発性CJDのすべての症例の約20％を表す（26-28）、それは後頭皮質の早期関与の反射であると考えられている視野欠損や視力喪失などの疾患発症時の孤 これらの視覚欠損は数週間までに認知および運動症状に先行する可能性があるため、CJDが疑われることさえなく、患者が最初に眼科医に紹介されることは珍しいことではない。,

結論

我々は、CJDのハイデンハイン変異体の可能性は、非常にまれであるが、特に急速な認知低下の存在下で、AIWSの鑑別診断において楽しまれる必 さらに、我々は、ＡＩＷは大部分の症例で比較的無害であるかもしれないが、この結論を引き出す前に、”臨床”症例は常に適切な診断作業を保証すると結論づけ

制限

AIWSの多くの原因と症状に関する私たちの知識はまだ初期段階にあります。, この症候群は1955年に最初に概念化されましたが、過去数年間だけ、この異なる現象グループに関する出版物の数が着実に増加しています。 この領域はまだ非常に流動的であるため、AIWに関する理論的な反射は、最先端ではあるが、本質的に予備的であると考えなければならない。 第二に、CJDの文脈におけるAIWSに関する最初の症例報告をここに提示するという事実は、必ずしも私たちの患者がこれら二つのまれな状態に苦しんだ最初の人であることを意味するものではない。, 特に、CJDのハイデンハイン変種は、変成虫をより頻繁に提示することが期待できる。 したがって、CJDの文脈におけるAIWSの症状の以前の症例記述を見つけることができないことは、組み合わせの実際の希少性よりもむしろ過少報告によ 第三に、最終的な制限は、我々は明確なCJDの診断を行うために必要であったであろう剖検の同意を得ることができなかったということです。

倫理声明

公開に関する書面による同意は、患者の家族から得られたものです。,

フィールドステートメントへの貢献

不思議の国のアリス症候群（AIWS）は、視覚、身体画像、および時間の経験の歪みによって特徴付けられるまれな神経 人があるものよりも感じさせる、いい意味での自主体の変更のサイズや経験の症候群の多くの症状です。 また、AIWSの多くの既知の原因があるので、診断には徹底的な神経学的検査が必要です。 小児では、最も一般的な原因は脳の炎症であり、成人では片頭痛である。, 医学文献では、180人以上の個々の患者が記載されておらず、そのうちの50％が回復した。 しかし、大規模な集団調査によると、AIWSの一時的な一時的な症状は、すべての健康な個人の最大30％が経験することが示されています。 従って、AIWSなりうると一般に考えられることかなり無害です。 極めてまれな神経変性疾患であるＣｒｅｕｔｚｆｅｌｄｔ-Ｊａｋｏｂ病（ＣＪＤ）によるＡＩＷＳに罹患した高齢男性の最初の症例を紹介した。, 私たちの患者は急速に認知症の状態を開発し、彼の視覚症状が始まった後2ヶ月以内に死亡しました。 ＡＩＷＳは必ずしも無害ではなく，ＣＪＤは極めてまれであるが，ＡＩＷＳの典型的な視覚症状が急速な認知低下を伴う場合には医師の心にある必要があると結論した。,

著者の貢献

TNは、作品の概念とデザイン、および作品のデータの取得、分析、解釈に貢献し、作品の起草と改訂を行い、公開される最終版の最終承認を与え、作品のあらゆる部分の正確性または完全性に関連する質問が適切に調査され、解決されることを保証する上で、作品のあらゆる側面について責任を負うことに合意した。, BtMおよびSvdWは、作品の概念と設計、ならびに作品のデータの取得、分析、解釈に貢献し、作品を改訂し、公開される最終版の最終承認を与え、作品のあらゆる部分の正確性または完全性に関連する質問が適切に調査および解決されることを保証する上で、作品のあらゆる側面について責任を負うことに合意した。, JDBは、作品のコンセプトとデザイン、および作品のデータの分析と解釈に貢献し、作品の起草と改訂を行い、公開される最終版の最終承認を行い、作品のあらゆる部分の正確性または完全性に関する質問が適切に調査され、解決されるようにするために、作品のあらゆる側面について責任を負うことに合意した。,

利益相反声明

著者らは、この研究が潜在的な利益相反と解釈され得る商業的または財務的関係がない場合に行われたと宣言している。