医学における検査は理由のために行われます。 診断の確立または拒否、疾患の重症度の定量化、疾患の進行のモニター、または検査前に決定できなかった治療法の特定のために、医学的検査を行うべきである。 有用な試験およびその結果として生じる介入の最終的な結果は、(1)罹患率を低下させる(生活の質を改善する)または(2)死亡率を低下させる(生命の量, どれだけうまくテストがこれらの結果を達成するか受諾可能な危険/利点の比率と来なければならな テスト(または介入)が害自体を引き起こさない場合でも、誤った診断を行い、間違った治療コースをもたらす結果が害を引き起こす可能性があります。 この文脈の中で、失神の検査のためのチルトテーブルテスト(TTT)を廃止すべきであると主張するのは、この文脈の中である。 我々は、TTTが失神の明示的な原因を確立するために失敗し、偽陽性に悩まされ、治療を指導する役割を果たしていないことを提出します。, このような制約の中で、と考えていまTTTはスに投与したことを実感させられた。
失神は、緊急治療室訪問の1%から3%を占める高い生涯有病率を有する状態であり、>その後の入院率は30%である。1多くは、ヘルスケアシステムへの失神のコスト、およびその後の不必要なテスト、特に神経学的イメージングの高い使用率に関して発表されています。,2失神を呈する患者の初期評価における基礎は、病歴、身体検査(起立バイタルを含む)、およびECGである。 この臨床的アプローチを使用する診断精度は88%である。3さらに、神経媒介性失神(nms)は、血管迷走性失神とも呼ばれ、プレゼンテーションの大部分を占めています。 患者の病歴は、NMSの診断を確立するための鍵である。, 典型的な文脈上のトリガー(苦痛、恐れ、感情的な圧力、phlebotomy/針の棒、postexercise、熱、micturition、等)の存在、失神事象の長い歴史、prodromal徴候(暖かさか悪心)の存在、postsyncopeの疲労、若い年齢、および知られていた心臓病の不在はすべてNMSを示唆している。
NMSの良性予後と診断時の病歴、検査、およびECGの高い診断精度を考えると、TTTは何を追加しますか?, 米国失神ガイドラインの最新の反復は、最初の評価後に不明な診断を有する疑いのあるNMSを有する患者にTTTを推奨する。2しかし、TTT中の失神は非特異的であることで有名である。 欧州失神ガイドラインは、NMS患者の92%がTTT陽性であるのに対し、arrhyth脈失神患者の47%もTTT陽性であることに注意している。4薬理学的挑発(例えば、舌下ニトログリセリンまたはイソプロテレノール)の使用は、失神事象を経験したことがない個人であっても、TTT中に失神を沈殿させるリスクを増加させる。, このようなイベントはしばしば偽陽性と呼ばれるが、我々は単に患者が以前に私たちによって記述されたように失神を持っていたかどうかにかかわらず、高度に保存された反射(すなわち、心拍出量の減少による脳perf流圧の低下、心拍数またはstroke中容積、末梢抵抗、またはその両方)を誘導すると主張している。5
中枢性血液量減少(G負荷、熱、運動など)を誇張する循環状態に対する適切な血行動態ストレスを与えられた場合、事実上、誰もが失神を有することを強調することが重要である。, 起立ストレス時の失神は、大きな準拠心(したがって、起立時の脳卒中ボリュームの大きな減少)と大きな血管拡張能力を持つ選手で特に一般的であり、TTT誘発された失神が疾患を有することと同じではないというさらなる証拠を提供する。 したがって、TTT中の失神の誘発は、TTT中の失神のメカニズムと患者の臨床事象の間の失神のメカニズムが全く異なる可能性があるため、患者の失神事,
確かに、NMSの診断のための症状の優位性を考えると、TTTの結果が医師の検査前診断を変えるシナリオを想像することは困難である。 例えば、患者がnmsの古典的な臨床的特徴を有する場合、失神を誘発しないTTTはその診断を変えないであろう。, 逆に、動悸や運動中などの失神の病歴を有する患者、または心血管疾患の病歴を有する患者にとって、TTT上のNMSの存在は、生命を脅かす病態生理を妨げるべきではない。 バスケットボールの試合中に失神のエピソードがあったが、TTT陽性でNMSと診断された。 その後、心室細動による心停止で27歳で死去した。, したがって、TTTは、せいぜい診断されていない失神の病因を決定するための診断値をほとんど追加せず、最悪の場合、悪性病因を有する患者において誤った安心をもたらす可能性がある。
どのような設定でTTTが役に立ちますか? 米国と欧州の両方のガイドラインは、TTTが起立性低血圧および姿勢起立性頻脈症候群の患者において役割を果たすことに注意している。しかし2,4、簡単で活動的な立場テストは臨床的に関連して、患者の不平の状況を再生し、そしてこれらの条件を診断するためのTTTよりちょうど敏感, さらに、活動的な立場テスト(5-10分の静かな地位)は簡単で、専門にされた装置なしでオフィスの設定で安くすることができる。 このテストはまた遅れた起立性低血圧と早い起立性低血圧の患者を区別します(すなわち、血圧の低下>立位を仮定してから3分)。 起立性低血圧または姿勢起立性頻脈症候群が疑われるすべての患者において,能動スタンドテストを行うべきである。,いくつかの臨床医は、既知のNMSを有する患者において、物理的対処、薬理学的手段、またはペーシングなどの治療の有効性を評価するためにTTTを使用して しかし、米国の失神ガイドラインは、NMSの再現性、予後的意味、メカニズム、およびタイミングが非常に可変である可能性があるため、この戦略にクラスIII2
最後に、TTTの結果は、罹患率、再発事象、または死亡率を低下させる治療的介入につながらない。, 例えば、TTTは、nmsの心臓抑制剤および血管抑制剤優勢形態を区別するのに有用であると主張されている。 しかし、この能力の有用性は、実験室環境で失神が起こるメカニズムが現場で起こるものとは全く異なる可能性があるため、限られていると考えてい 例えば、患者が傾きテーブル上で心臓抑制反応を有するが(特に薬理学的挑発後)、現場ではない場合、ペーシングは将来の失神を防ぐことはできない。, さらに、洗練された歩行ECGの監視装置およびimplantableループレコーダーの現在の時代に、私達はTTTが不必要であり、全くこの診断をすることで誤解を招くことができることを信じます。 従って遠隔ECGの監視は臨床でき事の不整脈のでき事の相関関係を可能にし、より高い特定性を保障し、彼らのリズムとはっきり患者の徴候をつなぐ。, これらの技術(24時間より長い)は診断が最初の評価で自信を持って確立することができないか、または確認のテストが必要である患者の診断テスト結論として、TTTにおける偽陽性率は些細なものではなく、医師および患者を失神の真のメカニズムから遠ざける可能性がある。 私たちはすでに失神患者の検査の過剰使用に問題があります。 失神の検査のための傾きテーブルテストを廃止することによって、この無駄に貢献するのをやめましょう。
開示
なし。,
脚注
この記事で表明された意見は、必ずしも編集者または米国心臓協会の意見ではありません。
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