Periprocedural Bridging Anticoagulation (日本語)

“Things We Do for No Reason”（TWDFNR）シリーズは、病院ケアの一般的な部分となっているが、患者にはほとんど価値がないかもしれない実践をレビューしている。 TWDFNRシリーズでレビューされた実践は、”白黒”の結論や臨床実practice基準を表すものではありませんが、病院や患者間の研究や積極的な議論の出発点として意 私たちは、その議論の一部であることを勧めます。, https://www.choosingwisely.org/

経口抗凝固療法（OAC）は、原発性および二次性血栓塞栓症の予防のために、心房細動、静脈血栓塞栓症（VTE）、および機械的心臓弁（MHVs） 患者が手術または侵襲的処置を必要とする場合、血栓塞栓リスクを軽減するために、oac中断期間中に”橋渡し”抗凝固剤（例えば、エノキサパリン）が一般に, この実践は、質の高いエビデンスの欠如にもかかわらず、いくつかの臨床ガイドラインに影響を与えた小さな観察研究と専門家の意見から生じ,VTEおよびMHVs患者における髄膜周囲ブリッジングのective無作為化試験は欠けており、利用可能な証拠は、以下の一般的な推奨事項をガイドブリッジ試験からの知見と一致している:(1)oacの不必要な髄膜周囲ブリッジングの中断を避ける;(2)血栓塞栓リスクが低から中等度の患者における髄膜周囲ブリッジング抗凝固投与を避ける;(3)血栓塞栓リスクが高い患者において、患者固有および手順固有の出血リスク対血栓塞栓リスクを個別に評価する。,

高血圧、糖尿病、および心房細動の病歴を有する75歳の男性は、粉砕された転子間左股関節骨折の外科的修復のために入院する。 彼は意識を失うことなく機械的な地面レベルの落下に苦しんだ。 ベースライン時に、彼は胸の痛み、運動時の呼吸困難、または運動耐性の最近の変化を否定する。 身体検査は、安定したバイタルサイン、不規則な心臓リズム、および触診および可動域に対する絶妙な圧痛を伴う左下肢の短縮および外部回転のために顕著である。, 患者はCHA2DS2VaScスコア4ポイントに基づいてstroke中予防のためにワルファリンを服用しています。 国際標準化比（INR）は入院時に1.9であり、患者が”医学的にクリアされると、手術は48時間以内に計画される。”この患者は、末梢硬膜ブリッジング抗凝固療法の恩恵を受けるのだろうか？,

なぜあなたはPERIPROCEDURAL”ブリッジ”抗凝固療法が有用であると思うかもしれない

OACは、一般的に血栓塞栓イベントの一次または二次予防のために心房細動、静脈血栓塞栓症（VTE）、および機械的心臓弁（MHVs）を有する患者に処方され、米国だけで年間35万以上の処方箋が書かれている。1これらの患者の多くは、手術または侵襲的処置のためにOACを一時的に中断する必要があります。,2その結果、患者は、抗凝固中断の期間を最小限に抑え、理論的には血栓塞栓リスクを低減するために、低分子量ヘパリン（LMWH）などの短時間作用型または”ブリッジング”抗凝固剤で治療することができる。 ブリッジングの理論的根拠は、推定血栓塞栓リスクが推定出血リスクよりも高いと認識した小規模な観察研究および専門家の意見から生じた。3-5そのような例の一つは、VTEリスクが術後に100倍に増加したのに対し、ヘパリン投与は出血リスクを倍増させたと推定した。,3さらに、American Heart Association、American College of Cardiology、European Heart Rhythm Society、American College of Chest Physiciansから出版された臨床実practiceガイドラインは、いつ、どのようにブリッジ抗凝固療法を開始するかを推奨しています。 臨床医は、高品質の支持エビデンスが認められていないにもかかわらず、これらの勧告を広く採用している。,6,7

なぜ”ブリッジ”抗凝固療法は有用よりも有害である

外科的または侵襲的処置を受けている患者は、髄周囲出血のリスクを最小限に抑えるためにOACの中断を必要とするかもしれない。 OACを中断する決定は一般にプロシージャ特定の出血の危険に基づいているべきです。 白内障手術、皮膚生検（モースを含む）、関節穿刺、診断胃腸内視鏡、心臓ペースメーカー移植などの出血リスクの低い手順は、OACを中断することなく安全に行うこと,5,7周囲oac継続の安全性を支持する証拠にもかかわらず、不必要なOAC中断は一般的なままであり、有害転帰の増加と関連している。8BRUISE CONTROL試験は、中等度から高い血栓塞栓リスク集団における心臓ペースメーカーまたは除細動器移植のための髄膜周囲ブリッジングを伴う中断されたOACと中断されたOACを比較した。 中断されていないOAC群では、ポケット血腫、血腫排出、および長期入院が有意に少なかった（相対リスク0.19-0.24;P<。,05)このアプローチの潜在的な利点を強調するかなり高められたthromboembolicでき事なしで。9

それにもかかわらず、多くの外科および侵略的なプロシージャはプロシージャまたは他の記号論理学の考察の固有の出血の危険によるOACの中断 高められた出血の危険と関連付けられるプロシージャはu器科外科（レーザーのlithotripsyを除いて）、非常に管器官（例えば、腎臓、レバー、脾臓）の外科、腸の切除、心臓外科およびintracranialか背骨の外科を含んでいます。,7あるいは、出血リスクが許容できるほど低いいくつかの処置（例，大腸内視鏡検査）は、手術中に出血リスクが高い介入が必要であるという事実（例，ポリペクトミー）のために、OAC中断中に日常的に行われる。 このアプローチは、かなりの量の調製物（例えば、腸の調製物）が必要とされる場合に好ましく、繰り返しの処置を回避することによって、医療資源のより効,

ブリッジ抗凝固は大幅に血栓塞栓症イベントを減少させません

いくつかの観察研究とメタアナリシスは、ブリッジ抗凝固からの決定的な利益なしに一貫して低い血栓塞栓症イベント率を示している表1。10-13これらの方法論的に弱い研究と専門家のコンセンサスがガイドライン勧告の基礎となっているが、コンセンサスはBRIDGE試験の結果に基づいて変わり始めている。,4,5,14,15

BRIDGEは、ほとんどが低リスクの外来手術または侵襲的手順（例えば、胃腸内視鏡、心臓カテーテル法）のためにOACの中断を必要とする心房細動（n=1884）を有する患者を対象とした無作為化された二重盲検プラセボ対照試験であった。 特に、血栓塞栓症イベントはまれであり、プラセボに無作為化された患者またはLMWHとの橋渡し（それぞれ0.4％対0.3％；P=）の間に血栓塞栓症イベントに有意差は73).,14しかしながら、最も高い血栓塞栓リスク（すなわち、CHADS2スコア5-6または前の一過性虚血発作および/または脳卒中）を有する患者の割合は低く、これらの患者における過小評価された利益を潜在的に示していた。 ブリッジ抗凝固後の患者では大出血が有意に減少した（1.3％対3.2％;RR0.41;95％信頼区間、0.20-0.78;P=。005)、出血は両方のグループで血栓塞栓症よりも頻繁に発生したが。,

VTEまたはMhvに対するブリッジングの安全性および有効性を評価する無作為化試験は完了していないが、エビデンスが完全に欠けているわけでは16,17vteコホート（上肢または下肢および/または肺塞栓症の深部静脈血栓症）に限定された厳格な観察研究は、外科的または侵襲的手順関連OAC中断を有する患者におけるブリッジングの効果を分析した。, 患者は胸部医師の周術期ガイドラインリスク層別化スキーマのアメリカ大学に従って層別化され、ほとんどのVTEイベント（≥93％）は、OAC中断前に12ヶ月以上発生7重要なことに、この研究では、橋渡しされた患者と橋渡しされなかった患者の間で血栓塞栓症イベントに有意でない差が見つかった（それぞれ0.0％対0.2％;P=。56）、非常に低い全体的な血栓塞栓症イベント率（0.2％）、およびイベントとリスク層別化カテゴリーとの間の相関の欠如。,17言い換えれば、すべての血栓塞栓性イベントは、現在のガイドラインの下でブリッジを保証しない患者を含む低および中等度のリスク群で発生し 臨床的に関連する出血は、研究された17（0.9％）の1812人の患者で発生した。 特に、ブリッジを受けている15人（2.7％）555人の患者の2人（0.2％）と比較して臨床的に関連する出血を受けた1257人の患者のブリッジ抗凝固を忘れている。,

ブリッジ抗凝固の出血リスクは、しばしば潜在的な利益を上回る

LMWHブリッジに関する初期の観察研究では、血栓塞栓性イベントはまれである（0.4％-0.9％）が、主要な出血イベントは7倍まで頻繁に起こる（0.7％-6.7％）ことが示された。10-12ブリッジ試験は、比較的低い血栓塞栓性イベント（0.3％）を示した。 ブリッジLMWHで治療された患者では、主要な出血（3.2％）は血栓塞栓症よりも10倍頻繁に発生した。14同様に、VTEコホート研究において、Clark et al.,17は、ヘパリンを橋渡しした患者において、そうでなかった患者と比較して、”再発VTEの割合に有意な差がない出血の17倍高いリスク”を示した。 再発VTEおよび主要な出血のでき事に同じようなケース死亡率率があることを考慮すると、18血栓塞栓のでき事の減少のない主要な出血のでき事のこれらの増加は紛れもなく害の高められた危険の方に危険便益のバランスをはっきりとひっくり返す。

橋渡し抗凝固療法はいつ役に立つのですか？,

VTEまたはMHVsのブリッジを評価する前向き臨床試験の欠如およびBRIDGEに登録されている低および中等度の血栓塞栓リスクを有する患者の優位性を認めると、高い血栓塞栓リスク（例えば、機械的僧帽弁、CHA2DS2VaScスコア≥7、3ヶ月以内のVTE発生）を有する患者が最も妥当である。出血のための危険度が低い橋から寄与するかもしれない。, しかし、これらの高リスク集団またはリスク層別化システムで無作為化比較試験が完了するまで、高い血栓塞栓リスクを認識している患者を橋渡しする決定は不確実なままである。 患者固有および手順固有の出血危険因子（表2）の考慮は、個別化されたリスク-ベネフィット評価を導き出すために、患者固有および手順固有の血栓塞栓性危険因子に対して秤量されるべきである。

代わりに何をすべきですか？,

まず、心房細動、VTE、またはMHVsによる慢性OAC患者に対して、脊髄周囲OAC中断が必要かどうかを判断する。 特に外科が低い出血の危険と関連付けられ、患者に高いthromboembolic危険があれば外科医かproceduralistとOACの中断のための必要性の論議によって不当なOACの中断を避け, 脳周囲OAC中断が正当化される場合、大部分の患者、特に現在のリスク層別化スキーマに従って血栓塞栓リスクが低から中等度または出血リスクが高い患者では、ブリッジングを避けるべきである。7,15,19

直接経口抗凝固剤（DOACs）のPeriprocedural管理はワルファリンのそれとは異なっています。 DOACの中断の持続期間は手続き型出血の危険、薬剤の半減期および患者のクレアチニンの整理によって定められます。, DOACsの薬物動態は一般的に短い中断（例えば、24-48時間）を可能にするが、薬物半減期が延長される場合（すなわち、ダビガトラン）、および腎障害患者において、高い出血リスク処置の前に、より長い中断（例えば、96-120時間）が保証される。 短期間のDOAC中断中は非経口ブリッジング抗凝固療法は推奨されず、lmwhの代わりにDOACをブリッジングに置き換えることは推奨されません。, 2017American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathwayは、他のOAC適応症に適用できる多くの原則を持つ、心房細動のための周術期OAC中断ガイダンスを提供しています。15私たちは、臨床医にoacをブリッジするための構造化されたアプローチを提供し、不適切なブリッジからそれらを離れて操縦し、証拠が不足している 共有意思決定は、十分な情報を得た患者と臨床医が相互に合意されたブリッジ決定に到達するための別の効果的な方法を表しています。,

推奨事項

• 特に出血リスクの低い処置のために、OACの不必要な手術周囲の中断を避ける。
• 髄膜周囲OAC中断中の血栓塞栓リスクが低から中等度の患者における橋渡し抗凝固投与を避ける。
• 血栓塞栓リスクが高い患者では、ブリッジ抗凝固投与を検討する際には、患者固有および手順固有の出血リスクと血栓塞栓リスクの個別化された評,

結論

開腹症例に戻ると、患者は手術前に抗凝固中断およびINR補正を必要とする。 CHA2DS2VaScスコア4は彼を高い血栓塞栓リスクとして分類しないので、橋渡し抗凝固療法は避けるべきである。 OAC患者の大部分では、橋渡し抗凝固療法は血栓塞栓性事象を減少させず、大出血の増加と関連している。 不必要な抗凝固中断は低い出血の危険と関連付けられるプロシージャのために避けるべきです, 橋渡しはperiprocedural抗凝固中断を要求する患者の大半に管理されるべきではないです。

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開示：著者は、この記事に関連する利益相反を開示しないと報告しています。