Varhainen tunnistaminen ja hoito sepsis

Johdanto

Sepsis on yksi johtavista kuolinsyistä sairaalan potilaat maailmanlaajuisesti ja vaikea sepsis aiheuttaa noin 37000 kuolemia BRITANNIASSA joka vuosi (Daniels, 2011). Tämä on enemmän kuin rinta-ja suolistosyöpä yhteensä, mutta tietoisuus tilasta on edelleen vähäistä., Huolimatta erilaisia kampanjoita ja saatavuus hyvä todisteita hoito, kuolleisuus liittyy sepsis on edelleen korkea, mikä johtuu lähinnä huono tunnistaminen ja viivästynyt interventioita.

Määritelty ”hengenvaarallinen tila, joka syntyy, kun kehon vastaus infektio vahingoittaa omia kudoksia ja elimiä” (Czura, 2011), sepsis voi läsnä kaikissa potilaan ja missään hoitopaikassa. Siksi kaikkien sairaanhoitajien on oltava tietoisia sen kehityksestä, siitä, miten se voidaan tunnistaa ja hoitopotilaiden on selviydyttävä., Tässä artikkelissa käsitellään sepsiksen aiheuttamia patofysiologisia muutoksia, miten niitä esiintyy potilailla ja miten sepsistä voidaan parhaiten hallita kuoleman tai pitkäaikaisen vamman estämiseksi.

Chege ja Cronin (2007) kuvailivat varhaista näyttöä sepsiksen hoidosta olevan olemassa jo Kiinan varhaisissa keisareissa. Sepsiksen määritelmät sovittiin kuitenkin vasta vuonna 1991 ja julkaistiin myöhemmin (tekstiruutu 1) (Bone et al, 1992). Nämä tukevat uusimpia tutkimuksia ja ohjausta johtava kampanja ryhmät, kuten Surviving Sepsis Campaign (SSC) ja Global Sepsis Liitto., SSC-kumppanuuden kansainvälisen kriittisen hoidon, lääketieteen ja ensihoidon yhdistykset-tavoitteena on lisätä tietoisuutta ja tarjota ohjausta perustuu parhaaseen käytettävissä olevaan näyttöön. Isossa-Britanniassa SSC: n ohjeistusta muutetaan niin, että sekä vaikean sepsiksen sairastumisvaarassa olevien potilaiden tunnistamista että varhaisen hoidon toimittamista parannetaan.

Mikä on sepsis?,

vaikka sepsis johtuu pääasiassa bakteeri-infektiosta, se voi johtua viruksesta, sienestä tai jopa loislähteestä (Kuva 1). Koska infektio vaikuttaa kehon normaaliin tulehdusvasteeseen, voidaan nähdä fysiologisia muutoksia, jotka auttavat diagnoosia.

Systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymä (SIRS) on kokoelma merkkejä, että keho reagoi erilaisia vammoja tai sairauksia (Kohta 2), ja ei ole erityisiä infektio., Keho voi reagoida nostamalla sydämen tai hengityksen tahtiin lisätä määrä happea – muuttamalla kehon lämpötilaa tai lisäämällä valkosolujen tuotanto – voittaa infektio. Kohonneet verensokerit ja uusi sekavuus tai muuttunut mielentila voivat olla metabolisen stressin tai hypoksian varhaisia merkkejä (Survive Sepsis Organisation, 2009). Vaikka näillä vasteilla voi olla useita syitä, ne yhdistettynä infektioon voivat viitata verenmyrkytykseen. Tila määritellään kahden tai useamman SIRS-merkin avulla, joissa tartuntaa epäillään tai vahvistetaan (Woodrow, 2012).,

Sepsis aiheuttaa monimutkainen toimintahäiriö kehon tulehduksellinen ja hyytymishäiriö reittejä, mikä vasodilataatio, aluksen vuodon ja lisääntynyt metabolisen vaatimuksiin. Tämä vaikutus kasvaa hapenkulutus, joka, yhdistettynä suonensisäinen tappiot, aiheuttaa hypoperfuusiosta ja iskemia solu tasoilla (Porth, 2005). Tässä vaiheessa, on merkkejä vaikea sepsis ja todisteita elimen toimintahäiriö pois ensisijainen lähde tartunnan (Laatikko 3).

potilaan sepsis alkaen virtsateiden infektio, joitakin muutoksia munuaisten toiminta saattaa olla odotettavissa, mutta ei epänormaalia veren hyytymistä tai laktaattipitoisuus., Matala verenpaine ja nestehukka on yleisesti havaittu potilailla, joilla on sepsis, mutta yleensä reagoi nesteen korvaamiseen. Potilaat, joilla on vaikea sepsis, jotka eivät reagoi tähän hoitoon, ovat septisessä sokissa. Jos sitä ei aktiivisesti hoideta, se johtaa refraktoriseen hypotensioon, kudosiskemiaan, verenkiertokollapsiin ja usean elimen vajaatoimintaan.

potilailla, joilla on suurin sepsiksen riski, on usein useita samanaikaisia sairauksia, joten hoitoa on harkittava huolellisesti., Esimerkiksi, potilaat, joilla on krooninen hengityselinten sairaus esittelee rinnassa infektio voi olla epänormaalia elintoiminnot, koska niiden pitkäaikainen sairaus, tai koska he ovat kehittäneet sepsis ja voi sietää korkeita-virtaus happea osana sepsiksen hoito-protokollaa.

Tunnistaminen sepsis

Tunnistaa sepsis aikaisin on avain selviytymiseen, mutta on edelleen suurin haaste tehokkaan sepsis hallinta (Slade ym, 2003). Hoitajilla on rutiininomaisten kliinisten havaintojen avulla keskeinen rooli sepsiksen tunnistamisessa., Potilas esittelee kaksi tai useampi VASTAANOTTAJA ja epäilty tartunnan lähde on katsotaan ovat sepsis ja tarvitsee edelleen seulonta merkkejä elimen toimintahäiriö (vaikea sepsis) ja riskiä kuolla.

yksinkertaisia seulontavälineitä käytetään laajalti sepsispotilaiden tunnistamiseen (kuva 2). Osa järjestöistä on toteuttanut onnistuneesti kaikkien sisäänpääsyjen rutiinitarkastuksen, osa seulontaa pelastuslaitoksella. On tärkeää muistaa, että SIRS ei aina johdu infektiosta ja voi olla läsnä monista lääketieteellisistä syistä., Hyvä kliininen arviointi, historian ottaminen ja tutkimus varmistavat tarkan diagnoosin ja auttavat arvioimaan sairauden vakavuutta.

Tietyt populaatiot ovat suurempi riski saada sepsis ja tulisi tarkemmin arvioida ja seurata heikkeneminen. Pienillä lapsilla, heikoilla ikääntyneillä tai niillä, joilla on useita samanaikaisia sairauksia, ei välttämättä ole samanlaista kykyä taistella infektioita vastaan kuin koko väestöllä. Yhtä suuressa vaarassa ovat ne, joilla on pitkäaikaisia invasiivisia laitteita, kuten virtsakatetrit tai kanyylit., Kemoterapiaa ja muita syövän hoidot lisäävät riskiä neutropeninen sepsis, joten tämä on otettava huomioon kaikilla potilailla, jotka tulevat huonosti seuraavat näitä hoitoja (National Institute for Health ja Clinical Excellence, 2012). National early warning scores (Royal College of Physicians, 2012) ja vankka kärjistyminen pöytäkirjat auttaa tunnistamaan ja hallitsemaan heikkeneminen. Sairaanhoitajien on ymmärrettävä, mitä resursseja heidän organisaatiossaan on, jotta voidaan tunnistaa potilaita, joiden terveys heikkenee.,

Sepsis hallinta

suurin osa tutkimustietoa sepsis on rajoitettu vaikea sepsis ja septinen sokki – on hieman mutkaton sepsis. Sepsistä sairastavat potilaat tarvitsevat välitöntä hoitoa vaikeuden määrittämiseksi ja vaikean sepsiksen heikkenemisen estämiseksi.

HOITOPAKETTIEN käyttöä suosittelevat SSC ja muut kansainväliset sepsis-foorumit. Hoito nippuja tuovat yhteen pienen joukon toimenpiteitä, jotka, jos ne on toteutettu yhdessä ja luotettavasti, parantaa hoitotuloksia (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., SSC ohjausta esittelee kaksi nippua, vaikea sepsis ja septinen sokki, toimien kanssa toimitetaan kolmen tunnin ja kuuden tunnin tunnistaminen (aiemmin tunnettu nimellä ”Elvytys ja Johdon nippua”) (Dellinger ym, 2013). Daniels et al (2010) toteavat, että vaikka SSC niput ovat kansainvälisesti tunnustettuja, ne ovat elementtejä, jotka vaativat tehohoidon taitoja, jotka eivät ole aina saatavilla ensiapupoliklinikoilla tai akuutti lääketieteen yksikköä (AMUs), missä he ovat todennäköisimmin alkanut., McNeill et al (2008) havaitsi, että harvat AMUs Yhdistyneessä kuningaskunnassa pystyivät elvyttämään potilaita SSC-hoitopakettien avulla.

Daniels et al (2010) on kehittänyt ”Sepsis Kuusi” care bundle, joka oli osoitettu parantavan toimitus luotettavaa hoitoa eri hoitopaikassa; hyväksymässä College of Emergency Medicine ja SSC, se on nyt käytetään monissa BRITANNIAN sairaaloissa. Sepsis Kuusi (Laatikko 4) koostuu kolmesta tutkimuksia ja kolme interventiot, että kaikki potilaat, joilla on sepsis pitäisi saada tunnin sisällä tunnistaminen., Suurin osa toimista voidaan aloittaa hoitohenkilökunnan odotellessa lääkärin vastausta ja tukea nopeaa, tehokasta päätöksentekoa. Kriittisen hoitohenkilökunnan tulee tarkistaa kaikki potilaat, joilla on vaikea sepsis.

jokainen Sepsis Six-paketin osa voi aiheuttaa merkittävän haasteen kliinisille tiimeille, joten jokaista kannattaa tarkastella yksityiskohtaisesti. Henkilöstön olisi tarkasteltava kutakin osatekijää ja pohdittava sen vaikutusta jokapäiväiseen käytäntöön. Organisaatiot voivat käyttää Sepsis Six-lähestymistapaa tai niillä on omat protokollansa, joten on tärkeää tarkistaa paikalliset toimintalinjat.

Bloods (mukaan lukien laktaatti)

Jos sepsis on epäillään, täydellinen verenkuva, veren hyytymistä, munuaisten toiminta, maksan toimintakokeet, c-reaktiivinen proteiini ja valtimoveren kaasu (varmistaa, laktaatti-taso) olisi otettava., Alhainen hemoglobiini vähentää toimituksen happea kudoksiin, joten olisi pikaisesti tunnistaa ja hoitaa, kun taas nosti valkosoluarvot on vahva osoitus tartunnan ja käytetään osana alustava seulonta varten sepsis. Esille laktaatti, vaikka ei ole erityisiä sepsis, tarjoaa selvää näyttöä siitä, aineenvaihdunnan kompromissi ja kehityksen vaikean sepsiksen.

muutosten Seuranta laktaatti, ja tunnistaa parannusta tai heikkeneminen, liittyy sepsiksen ennustetta ja on hyvä indikaattori vaikutuksista hoitoon.,

Veri kulttuurien

kahdet veriviljelyt on suositeltavaa parantaa mikrobien tunnistus ja herkkyys, ja siksi antibiootti valinta. Kulttuurit tulisi ottaa eri sivustoja samaan aikaan ja pitäisi ovat yksi kustakin laskimoon laitteen käytössä yli 48 tuntia. Viljelmiä tulee ottaa myös muista lähteistä, esimerkiksi ysköksistä tai virtsasta.

virtsaneritys

Neste tasapaino on hyvä indikaattori verenkierrossa määrä ja munuaisten toiminta, ja siksi välttämättömiä hyvän sepsis hallinta ja ehkäisy akuutti munuaisten vammoja., Lisäys virtsan katetri on ”kulta-standardi” tarkka mittaus ja virtsan ulostulo, mutta voi lisätä infektion riskiä.

Happea

Toisin kuin viime ohjeita happi (O ’ driscoll et al, 2008), potilaat, joilla on sepsis tarvitsevat korkea-virtaus happea kunnes on selvää näyttöä (veren kaasu), että ei hypoperfuusiosta on olemassa. Kroonista keuhkosairautta sairastavat, jotka eivät välttämättä siedä korkeita happipitoisuuksia, on huomioitava huolellisesti.,

nesteet

Nesteelvytys on välttämätön hypotension ehkäisemiseksi ja sydämen ulostulon ja siten kudosperfuusion parantamiseksi. Monet sepsispotilaat kärsivät merkittävästi nestehukasta, joten nesteelvytys on usein tarpeen. SSC tällä hetkellä suosittelee 30ml/kg kristalloideilla potilailla, joilla on hypotensio tai nosti laktaatti (>4mmol) (Dellinger ym, 2013). Pienempi määriä nestettä, koska ajoittaista lisäannokset tulisi harkita mutkaton sepsis ja tarkistetaan säännöllisesti tehoa., Pienempiä määriä tulee harkita myös niille, joilla on aktiivinen sydämen tai munuaisten vajaatoiminta.

Antibiootteja

laajakirjoisten antibioottien olisi annettava tunnin sisällä sepsiksen on tunnistettu, joilla tarkastetaan potilaan allergiat. Antibioottivalinta riippuu infektion todennäköisestä lähteestä, paikallispolitiikasta ja voi liittyä keskusteluun mikrobiologian kanssa. Antibioottihoitoa on tarkistettava päivittäin toksisuuden, resistenssiriskin ja kustannusten vähentämiseksi (Dellinger et al, 2013).

hoitosuunnitelma

on olennaista arvioida hoitovaste ja meneillään oleva hoitosuunnitelma., Tähän olisi sisällyttävä tarkkailun taso, tarkasteluaikataulu ja eskalointisuunnitelma. Selkeä eskalaatio tukee koko joukkueen päätöksentekoa, jossa selvitetään, keneen pitäisi ottaa yhteyttä ja milloin. Tarvitaan suunnitelma niille, jotka eivät välttämättä reagoi tehokkaasti ja jotka tarvitsevat enemmän invasiivisia seuranta-tai interventioita, jotka yleensä tarjotaan korkean huoltosuhteen tai tehohoidon ympäristössä. Hoidon tavoitteet tulee optimoida sydämen tuotos toimenpiteet, hapetus ja kudosten perfuusio ja mitata hoitovastetta.,

Huomiota on kiinnitettävä niille potilaille, jotka eivät todennäköisesti reagoi hoitoon ja joiden prioriteetti on hyvä end-of-life care. Avoimet ja suorat keskustelut, joita potilaan ja perheen hoito auttaa heitä ymmärtämään sairauden vakavuudesta ja sen odotetut tulokset.

kaikkien sepsiksen alkuaineiden toimittaminen kuuden tunnin kuluessa tunnistamisesta asettaa merkittävän haasteen kiireisille kliinisille alueille., Samanlainen ”kultaisen tunnin” kuvattu hyvä trauma, aivohalvaus tai sydän-hyökkäys hoito, joukkueet täytyy koordinoida tehtävät ja vastuualueet, jotta kaikki elementit hoito on suoritettu tehokkaasti (Nguyen ja Smith, 2006). Joukkue johtaa pitäisi olla vastuussa ajankohtaisuudesta interventioita, selkeyttää rooleja ja luoda suunnitelma hoidon, onko asian, kärjistyminen tai jopa end-of-life. Järjestöt ovat lähestyneet toimivat eri tavoin: jotkut ovat luoneet sepsis joukkueet, toiset sepsis koordinaattorit, tai käyttää työkaluja, jotka tekevät luotettava tunnistaminen ja hoito helpompaa koko joukkuetta.,

sepsiksen hoito tulevaisuudessa

sepsiksen esiintyvyys kasvaa, vaikka on epäselvää, johtuuko tämä paremmasta diagnoosista vai väestönmuutoksesta. SSC: n ja muiden maailmanlaajuisten foorumien työ on herättänyt kasvavaa kiinnostusta sepsiksen aiheuttamien kuolemien vähentämisessä., Kanssa alati kasvava työmäärä ja käyttöönotto terveydenhuollon perustuvia tavoitteita yhdessä henkilöstön pula ja puute asianmukaiset vuodepaikkaa, siellä on paljon paineita terveydenhuollon henkilökunta suorittaa korkeammilla tasoilla tehokkuutta ja tunnistaa potilaat, jotka ovat mahdollisesti pahoinvointia tai joiden terveys on heikentynyt silti tarjota laadukasta hoitoa (McClelland, 2007).

resursseja on nyt saatavilla sairaalaa edeltäviin ja yhteisön puitteisiin (laatikko 5), mikä parantaa edelleen diagnoosin ja hoidon ajankohtaisuutta., Tutkimuksen tavoitteena on löytää verestä merkkiaineita, jotka ovat herkkiä sepsis etenemistä ja tehokkaita hoitoja on vaikea sepsis ja septinen sokki.

Johtopäätös

Sepsis on johtava kuolinsyy ja haittaa., Sairaanhoitajat ovat keskeisessä asemassa tiputtelua potilailla, jotka ovat sairauden tai heikkenemässä, ja aloittaessaan hengenpelastus-hoitoja. Tehokkaan ja turvallisen hoidon tueksi on saatavilla selkeät ohjeet tunnistamisesta ja näyttöön perustuvista toimenpiteistä. Yksinkertaisten työkalujen ja vankkojen eskalointijärjestelmien avulla koko henkilöstön on mahdollista puuttua tilanteeseen ajoissa haittojen ehkäisemiseksi ja kuolleisuuden vähentämiseksi merkittävästi.,iankaikkisuuden laajaa avaruutta