Uusi saapumista: todisteita siitä, erotusdiagnoosi | BMJ evidence-Based Medicine

Olet perusterveydenhuollon lääkäri nähdä, 53-vuotias mies, joka oli tutkinut 2 päivää sitten hätätilanteessa osasto episodi pyörtyminen. Hän oli ollut odottamassa pitkä jono, kun hän tunsi, pyörrytystä ja pahoinvointia; sitten hän menetti tajuntansa, joilla ei ole todistamassa kohtauksen toimintaa. Hän on ollut terve, eikä hänellä ole tiedossa sydän-tai neurologisia sairauksia., Vuonna päivystykseen, elintoiminnot ja havainnot sydän-ja neurologiset tutkimukset oli ollut normaalia, koska olit hänen verenkuva, veren glukoosi pitoisuus, ja 12-lead ekg. Hänelle ei annettu diagnoosia, ja hän on nyt huolissaan siitä, mikä aiheutti tämän episodin ja toistuuko se. Pyörtymisen monista syistä mietit, mitä tästä potilaasta pitäisi etsiä.

”Differentiaalidiagnoosi” viittaa menetelmiin, joilla pohdimme potilaiden kliinisten löydösten mahdollisia syitä ennen lopullisten diagnoosien tekemistä.,1, 2 Sen ytimessä, differentiaalidiagnoosi liittyy valintatoimia: tarkastelemme potilaan sairautta ja valitsemme, mitkä sairaudet edelleen. On olemassa laadukasta tutkimusta, joka voisi ohjata valintoja, kuten todisteita siitä taajuus häiriöt, jotka voivat aiheuttaa kliinisiä ongelmia, kuten pyörtyminen? Jos olisi, eikö olisi hienoa, jos joku löytäisi sen, tiivistäisi sen ja kertoisi siitä meille?,

– Alussa tämän asian kanssa, näyttöön Perustuva Lääketiede on tehdä juuri että—etsi paras uusi todiste siitä, differentiaali-diagnoosi, koska se on julkaistu, laita se läpi saman tiukkaa prosessi käyttää muita todisteita,3 ja julkaista jäsennelty tiivistelmä kliinistä kommenteilla.,ty kriteerit:

• tutkimus on raportoitava kohortti (peräkkäisiä tai satunnainen näyte) potilaista esittelee samanlainen, aluksi diagnosoimatta, mutta hyvin määritelty kliininen ongelma,

• hoitopaikassa on oltava hyvin kuvattu.

• diagnostinen arviointi on oltava sekä hyvin kuvattu ja uskottava

• ≥80% potilaista arvioi, joko diagnoosit on vahvistettava (by asianmukaiset tutkimus), tai minimoimiseksi jäi diagnoosit, on oltava seuranta ≥1 kuukausi akuutin häiriöt ja ≥1 vuosi kroonisia tai toistuvia häiriöitä.,

näiden perusteet, etusija annetaan tutkimuksia, jotka käyttää vahvempia menetelmiä vähentää ennakkoluuloja, mukaan lukien tulevaisuuden malleja, avointa diagnostiset kriteerit ja standardoidut arvioinnit soveltaa riittävä määrä potilaita. Minkä tahansa kliinisen ongelman voi saada, mutta etusija annetaan tutkimuksia ongelmia, että editors’ tuomio on eniten merkitystä kohdennettuja lukijat meidän lehdessä, erityisesti perusterveydenhuollon.

tässä numerossa abstracted article about syncope by Ammirati et al havainnollistaa näitä kriteerejä hyvin.,4 Pyörtyminen on yleinen käytäntö, lukuisia syitä (1 teksti luettelot >50),5 jotka vaihtelevat yksinkertainen pyörtyminen elämän uhkaavat rytmihäiriöt.

myös diagnostisten strategioiden valikoima on suuri, kuten voi olla epävarmuutemme siitä, mitkä testit olisivat parhaita. Vaikka tavallinen teksti voi sisältää diagnostisia mahdollisuuksia, korkea laatu todisteita siitä, differentiaali-diagnoosi voi kertoa todennäköisyydet sairaus, joka aiheuttaa pyörtyminen.,

keskeiset tulokset tutkimus erotusdiagnoosi voi olla ilmaistu määrä ja prosenttiosuudet potilailla, joilla on todettu kunkin taustalla häiriö. Esimerkiksi tutkimuksessa Ammirati et al, 195 potilasta, esittelee pyörtyminen tahansa 9 Italian yhteisön sairaaloissa, huomaamme, että 69 (35%) oli diagnosoitu neurovaskulaarisiin refleksi häiriöt. Tästä 35% taajuus koko näyte, voimme arvioida taudin todennäköisyys neurovaskulaarisiin refleksi häiriöt tahansa 1 potilaan näytteestä voidaan 0.35 tai 35%., Yleensä ehtoja diagnosoidaan usein on suhteellisen korkea taudin todennäköisyydet tutkimuksessa, kun taas ne, harvoin diagnosoitu on alhainen tauti todennäköisyydet.

Voimme käyttää tutkimuksen taudin todennäköisyydet lähtökohtina arvioitaessa pretest todennäköisyys oman potilaiden ja säädä sitten nämä todennäköisyydet, ottaen huomioon ominaisuudet potilaiden tai meidän käytäntöjä.6 esimerkiksi tutkimuksen Ammirati et al raportoi tauti todennäköisyydet 35% neurovaskulaarisiin refleksi häiriöt ja 21% sydän-häiriöt., Skenaario potilaan historia (pitkäaikainen pysyvä, niin ennakoivia oireita, niin pyörtyminen) ehdottaa neurovaskulaarisiin refleksi syy, joka nostaa pretest todennäköisyys neurovaskulaarisiin refleksi häiriö potilaalle. Ilman sydämen tulokset historia, tutkimus, ja ekg alentaa todennäköisyys sydämen häiriöt potilaalle.

kun meillä on ne, pretest todennäköisyydet voivat auttaa 3 diagnostista päätöstä. Ensinnäkin pretest todennäköisyydet voivat auttaa meitä päättämään, jatketaanko erityisiä häiriöitä selityksinä potilaan sairaudelle., Järkevä strategia on valita todennäköisin häiriö kuin ”working diagnoosi” aiomme vahvistaa, ja sitten valita jäljellä olevat häiriöt niitä harvoja, jotka ovat todennäköisesti vakavia, ja hoidettavissa tarpeeksi ”aktiivinen vaihtoehtoja”, että aiomme sulkea pois.7 nämä valinnat (työdiagnoosi ja aktiiviset vaihtoehdot) muodostavat lyhyen luettelon alkuperäisestä erotusdiagnoosistamme, ja seuraisimme näitä häiriöitä ensin. Jos lyhyt lista ei johda diagnoosiin, voisimme sitten harkita muita sairauksia, joiden todennäköisyys on pienempi., Toiseksi, Voimme käyttää pretest todennäköisyyksiä valittaessa diagnostisia testejä käyttää tai tulkittaessa niiden tuloksia.8 Kolmanneksi, voimme myös käyttää niitä, kun se päättää luopua testaus ja jatka hoitoa.7, 8.

Mutta miksi meidän pitäisi vaivautua käyttämään näyttöä erotusdiagnoosi? Miksi emme luottaisi pelkästään kliiniseen kokemukseemme arvioidessamme pretest-todennäköisyyttä? Tapausmuistomme ovat yhtä lähellä kuin ajatuksemme ja ne on kalibroitu suoraan käytäntöihimme., Mutta käyttämällä muistetaan tapauksissa edellyttää, että meillä on ollut riittävästi kokemusta tämän ongelman (kymmeniä tai satoja tapauksia) ja meille voi tarkasti muistaa tämä kokemus.6 Useita harhat voivat vääristää taajuudet arvioimme, alkaen muisti tapauksissa,9, 10 kuten meillä on tapana muistaa, silmiinpistävää tai viime yksittäisten osoittaja tapauksissa ilman asianmukaista nimittäjiä.

emme voi emmekä saisi lakata käyttämästä muistettuja tapauksia pretestin todennäköisyyden arvioimiseksi. On kuitenkin järkevää tietää, milloin muistomme saattavat olla alttiita tietämättömyydelle tai puolueelliselle käytölle., Esimerkiksi, kun meillä on ollut vähän tai ei ollenkaan aiempaa kokemusta ongelma tai kun vastikään kuvattu kliininen ongelma on raportoitu, tarvitsemme ulkoista näyttöä kouluttaa meidän arviot pretest todennäköisyys. Vaihtoehtoisesti, kun olemme äskettäin muuttaneet käytännön asetuksia tai kun olemme äskettäin diagnosoineet epätavallisen syyn kliiniseen ongelmaan, ulkoiset todisteet voivat auttaa meitä kalibroimaan arviomme pretest todennäköisyydestä., Lisäksi, kun tärkeää uusi tutkimus erotusdiagnoosi on julkaistu, meidän täytyy tutkia sitä päättää kalibroida meidän perustettu arviot pretest todennäköisyys.

lisäksi ”diagnoosin” sen perheen näyttöä, näyttöön Perustuvan Lääketieteen tavoitteena on palvella kaikkia näitä tarpeita, ja erityisesti viime pysyä mukana uusi tutkimus. Toivomme, että tämä uusi tuleminen auttaa sinua tulemaan paremmaksi ja nopeammaksi arvioitaessa pretest todennäköisyyksiä ja valittaessa differentiaalidiagnooseja.