riskitekijöitä, jotka Liittyvät vakavia Komplikaatioita jälkeen Ultraääni-Ohjattu Perkutaaninen Munuaisten Biopsia Kotoisin Munuaiset

Tiivistelmä

Esittely: Ihon munuaisten biopsia (PRB) native munuaiset on tärkeä väline diagnosointiin ja hoitoon munuaissairaus. Tässä tutkimuksessa analysoimme PRB: n onnistumista, turvallisuutta ja riskikomplikaatioita keskuksessamme., Menetelmät: toimielimessämme tehtiin retrospektiivinen katsaus ultraääniohjattuun PRB: hen tammikuusta 1998 joulukuuhun 2017. Kliinistä ja laboratorioaineistoa kerättiin 661 PRBs: stä. Tilastollinen analyysi tehtiin käyttäen Mann-Whitney U-testi jatkuva muuttuja ja chi-square testi kategorisia muuttujia. Monimuuttuja-analyysi käyttäen logistinen regressio suoritettiin arvioimaan tekijöitä, jotka liittyvät lisääntynyt riski komplikaatioita jälkeen PRB. Tulokset: mediaani-ikä oli 56 (42-68) vuotta vanha, suurin osa oli miehiä (64%) ja valkoinen (82%). Glomeruleja oli 63.,5% PRBs: stä. Kaiken kaikkiaan komplikaatioita oli 16,6%, joista 15,1% oli pieniä komplikaatioita ja 1,5% suuria komplikaatioita. Perinephritic hematooma osuus oli vähäinen komplikaatio, joka tapahtui useimmin, kun taas tarvitsevat verensiirto oli vallalla suuria komplikaatioita. Monimuuttujamenetelmin, aktivoidun partiaalisen tromboplastiiniajan (aPTT; OR 1.11, 95% CI 1.035–1.180) ja prebiopsy alemman hemoglobiini (Hgb; TAI 1.61, 95% CI 1.086–2.304) tunnistettiin itsenäisiä riskitekijöitä merkittäviä komplikaatioita. Lisäksi iäkkäät potilaat (tai 1.,057, 95% CI 1.001–1.117) oli tunnistettu itsenäinen riskitekijä verensiirron tarve. Johtopäätös: nykyinen komplikaatioiden riski natiivin PRB: n jälkeen on pieni. Suurimmat komplikaatiot ovat yleisimpiä, jos aPTT: n määrä kasvaa ja HGB: n lähtötaso laskee.

© 2019 Tekijä(t) julkaisija S. Karger AG, Baselissa,

Johdanto

Munuaisten biopsia on menettely, joka mahdollistaa diagnoosin ja ennusteen eri sairauksista, jotka vaikuttavat kotoisin ja munuaisista., Iversen ja Brun oli ensimmäinen suorittaa kotoisin munuaisten biopsia vuonna 1951, ja ensimmäinen julkaistu raportti käyttöä koskevat munuaisten koepala diagnoosin lääkärin munuaissairaus oli myös 1950-luvulla . Sen käyttöönoton jälkeen, edistysaskeleet on tehty biopsia tekniikka johtaa parantaa munuaisdiagnoosin ja minimoimalla sen komplikaatioita .

ihon munuaisten biopsia (PRB) on nykyinen standardi hoitoa, ja käyttää ultraääni-ohjattu PRBs on mahdollistanut vähentää komplikaatioiden esiintyvyys . PRBs: n suorittaa joko nefrologi tai radiologi., PRBs ovat yleisesti suoritetaan paikallispuudutuksessa kertakäyttöinen, automaattinen, jousitettu laitteisiin 14-, 16-, tai 18-gauge neulat (ulkohalkaisija 2.11, 1.65, ja 1.27 mm: n, vastaavasti). Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että automatisoitu neuloja tarjota parempi tuotto (enemmän glomerulusten) ja lasku merkittävä komplikaatio hinnat verrattuna käsi-ajettu (Trucut) järjestelmiä. PRBs: ää pidetään diagnoosin kannalta tyydyttävänä, jos se sisältää vähintään 8 glomerulusta .,

joissakin munuaisten sairauksia, joilla on samanlainen kliininen ilmentyminen, kuten IgA-nefropatia ja vaskuliitti, suorittaa tämä menettely on asianmukaisesti luokitella tauti ja myöhemmin hoitoa. Lisäksi se auttaa ennustamaan munuaisten etenemistä ja hoitovastetta kullakin potilaalla. Tärkeää huomata, että on olemassa tiettyjä patologisia yksiköt, kuten lupus nefropatia, jonka hoito riippuu munuaisten histologinen luokittelu .

munuaisbiopsioiden komplikaatiot ovat selvästi vähentyneet ohjatun ultraäänitutkimuksen jälkeen ., Vakavuus komplikaatioita on luokiteltu suuret (tarve väliintulo, kuten verensiirron tai invasiivinen radiologian tai kirurginen toimenpide, vaikea hypotensio, akuutti munuaisten ahtauma, munuaisten vajaatoiminta, verenmyrkytys, tai kuolema) ja pieniä komplikaatioita (vaikea kylkikipu, brutto hematuria ja/tai perinephric hematooma spontaanisti ratkaista) . Eurooppalaisissa ja amerikkalaisissa sarjoissa on kuvattu pieniä komplikaatioita 10-20%: lla ja suuria komplikaatioita 1,2–6,6%: lla PRB-potilaista . Tämän mukaisesti pendon-Ruiz de Mier et al., kuvattu pieniä komplikaatioita 19,1% ja suuria komplikaatioita 3,7%. Komplikaatioita, erityisesti pieniä tai suuria verenvuotoja, on liittynyt hyytymisen muutoksia, edellinen käyttö verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat lääkkeet, ja lasku munuaisten koon .

tässä tutkimuksessa ehdotamme arvioimaan ilmaantuvuus kliinisten komplikaatioiden jälkeen ultraääni-ohjattu PRB suorittaa radiologi meidän keskustassa. Aiomme myös tutkia riskitekijöitä pieniä ja suuria komplikaatioita jälkeen PRB. Tällä lähestymistavalla pyritään havaitsemaan potilaat, joilla on riski saada pieniä ja suuria komplikaatioita ennen PRB-toimenpidettä.,

materiaali ja menetelmät

aikuispotilailla tehtiin retrospektiivinen PRB-tutkimus. Toimenpiteet tehtiin tammikuusta 1998 joulukuuhun 2017 kotoperäisillä munuaisilla Hospital del Marin radiologian osastolla (Barcelona). Tuona aikana radiologit suorittivat kaikki keskuksemme alkuperäiset munuaisbiopsiat. Tutkimukseen osallistamisen puolueellisuuden välttämiseksi tutkimukseen otettiin mukaan kaikki peräkkäiset ja/tai tutkimukseen oikeutetut potilaat tiettynä ajanjaksona. Ultraäänen ohjaama PRB tehtiin automaattineuloilla, joista yleisimmin käytettiin 16-kaliiperista (G)., Yleensä 2 tai 3 kulkee tehtiin alakulmassa munuaisten napa ja potilaan kanssa vatsallaan. Tutkimuksessa noudatettiin eettisiä normeja Institutionaalisen Valiokunnan ihmiskokeita ja Helsingin Julistus 1975, uudistettu vuonna 2000 (CEIC 2018/7842/I). Jokaiselle potilaalle allekirjoitettiin tietoinen suostumus munuaisbiopsiaan. Suostumusta tähän retrospektiiviseen tutkimukseen ei tarvittu.,

Tiedot kerätään PRB mukaan lukien: päivämäärä koepala, ikä, sukupuoli, etninen ryhmä, aiheuttaa munuaisten koepala, verenpainetauti, diabetes, systolinen ja diastolinen verenpaine (BPs), protrombiiniaika, aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (aPTT), prebiopsy kreatiniini, prebiopsy hemoglobiini (Hgb), verihiutaleiden määrä ja verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat lääkkeet. On syytä mainita, että prebiopsy desmopressiinia ei käytetty.

PRB suoritettiin paikallisen nukutuksen jälkeen vasemman munuaisen alapinnalla., Toimenpiteen jälkeen potilaat makasivat sängyssä selällään 4-6 tuntia ja pysyivät sen jälkeen sängyssä 23-24 tuntia tarkkailussa. Potilaita seurattiin, ja seuraavia muuttujia tutkittiin: tyyppi neula, neula kulkee, määrä glomerulusten, post koepala Hgb, post koepala kreatiniini, kipu alueella punktio, vähäinen komplikaatio, ja merkittävä komplikaatio.

kriteerit olivat saavutus PRB-ja läsnäolo verikoe ennen ja jälkeen munuaisten biopsia., Poissulkukriteereiksi määriteltiin alle 18-vuotiaat potilaat, nefrologien suorittamat munuaisbiopsiat ja analyyttisen kontrollin puuttuminen ennen munuaisbiopsiaa tai sen jälkeen.

tutkimuksemme tärkein muuttuja oli munuaisbiopsian jälkeinen komplikaatio., Vakavuus PRB komplikaatioita oli luokiteltu pieniä, ne, jolloin lasku Hgb ≥1 g/dL, hematooma, verivirtsaisuus, tai molemmat, ilman tarvetta tahansa interventio, tai suuria, ne johtaa aktiivista verenvuotoa ja mustelmia vaatii verensiirtoa, valtimo fisteli, vaativat leikkausta, munuaisenpoistoleikkauksen, arteriography, embolization, tai kuolema.

Tilastollinen analyysi: laskimme, että satunnaisotannalla 661 yksilöiden riittää arvio, jossa on luottamusta 95% ja tarkkuus ±3% – yksikköä, joiden osuus noin 19%., Muuttujien jakautumista analysoitiin Kolmogorov-Smirnov-testillä. Normaalijakaumaa seuranneet laadulliset muuttujat ilmaistiin keskiarvolla ja SD: llä. Ei-parametriset muuttujat ilmaistiin mediaanilla ja neljännespisteiden välisellä vaihteluvälillä (25-75). Laadulliset muuttujat ilmaistiin prosentteina. Vertailussa 2 keinoa, t opiskelija tai Mann-Whitney U testi käytettiin mukaan jakauma muuttujia. 2 kvalitatiivisen muuttujan suhdetta tutkittiin chi-neliötestillä. Yksisuuntaista ANOVA-testiä käytettiin useissa vertailuissa., Lopuksi, monimuuttuja binary logistic regression mallit tehtiin arvioimaan tekijöitä, jotka liittyvät lisääntynyt riski vakavia komplikaatioita tai verensiirron jälkeen tarvitaan munuaisten biopsia. Muuttujat, joiden p-arvo <0.05 säilyivät lopulliseen malliin ja raportoi yhtä TAI 95% Ivy. <0, 05: n p-arvoa pidettiin merkittävänä.

Tulokset

Demografiset, Kliiniset ja Laboratorio Ominaisuudet

Riittävyys ja Viitteitä Munuaisten Biopsia

Yhdeksänkymmentä yhdeksän prosenttia koepaloja oli glomerulusten, 5 glomerulusten olivat läsnä 85.6, ja 10 glomerulusten 63,5%: n koepaloja. Glomerulusten määrä koepalaa kohti oli 13 (7-21). 62 prosenttia PRB: stä tehtiin 16-kaliiperisella neulalla., Merkintöjen PRB olivat nefroottinen-alue proteinuria 27% potilaista, krooninen munuaissairaus, jossa hematuria ja/tai proteinuria 23%, ei-nefroottinen alue proteinuria ja/tai verivirtsaisuus 24%, akuutti munuaisten vajaatoiminta 17%, nefriittinen oireyhtymä 6%, ja eristetty hematuria 3%.

Biopsia Komplikaatiot

Komplikaatioita seuraavat PRB havaittiin 110 koepaloja (16.6%; Taulukko 2). Näistä 100 (15,1%) oli pieniä komplikaatioita ja 10 (1,5%) suuria komplikaatioita. Yleisimmät pienet komplikaatiot olivat perinephric tai pieni hematooma (5.,4%), jonka jälkeen lasku Hgb taso >1 g/dL (5.1%). Suuret komplikaatiot on kuvattu taulukossa 2. Verensiirtoa tarvittiin yhteensä 8 PRBs: ssä. Potilaat, joilla on vakavia komplikaatioita oli suurempi aPTT (41.3 ± 22.2 s, p < 0.001), sekä alhainen Hgb hetkellä biopsia (9.8 ± 1,5 g/dL, p = 0.007; Fig. 1), ja alin Hgb jälkeen PRB (8.6 ± 1,4 g/dL, p < 0.001; Taulukko 3). Lisäksi PRB: n käyttöaihe, erityisesti nefroottinen proteinuria (29%, p = 0.,026), johon liittyi pieniä komplikaatioita verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut niitä. Potilaat, joilla oli suuria ja pieniä komplikaatioita, viipyivät odotetusti enemmän päiviä sairaalassa kuin potilaat, joilla ei ollut komplikaatioita (p = 0, 006). Pystyimme myös tunnistamaan, että kaikki potilaat, joille tehtiin PRB, 19 heistä esitti kipua koepala alueella. Niille, 15 heistä esitti komplikaatioita (p < 0.001), kuin ne, joita ilman komplikaatioita. PRB: n jälkeen ei havaittu kuolemantapauksia tai nefrektomioita., Trombosyyttiarvoissa ja antitromboottisen hoidon historiassa ei havaittu eroja (tietoja ei ole esitetty). Eroja ei löytynyt koskevat koepala ajan, ensimmäisellä jaksolla 1998-2007 vuotta ja toisella kaudella vuosina 2008-2017 (tiedot eivät ole näkyvissä).

Monimuuttuja-analyysit tehtiin arvioimaan tekijöitä, jotka liittyvät lisääntynyt riski vakavia komplikaatioita ja tarvitsevat verensiirto, kun munuaisten biopsia. Kuten Taulukosta 4, lisääntynyt aPTT (p = 0,003, LUOTTAMUSVÄLI 95% 1.035–1.180) ja pienempi Hgb tällä hetkellä PRB (p = 0.017; 95% CI 1.086–2.304), pääasiassa pre-biopsia Hgb <10 g/dL (p = 0.,018; 95%: n luottamusväli 01,356–27,725) todettiin PRB: n jälkeisten merkittävien komplikaatioiden riskitekijöiksi. Näin ollen potilaat, joilla on lisääntynyt aPTT olivat 1 kerran ja potilailla, joilla on pre-biopsia Hgb <10 g/dL oli 6.13 kertaa enemmän todennäköisesti on merkittävä komplikaatio. Lisäksi vanhemmat potilaat olivat kerran todennäköisesti tarvitsee verensiirron jälkeen PRB (p = 0.046, 95% CI 1.001–1.117).

Keskustelua

tässä tutkimuksessa, me vahvistaa tieto siitä, että PRB on turvallinen ja onnistunut menettely, joka avulla meitä luomaan oikea diagnoosi ja sen jälkeen hoito potilailla, joilla on munuaissairaus. Käsissämme komplikaatioita esiintyi 16,6%: ssa tapauksista ja suuria komplikaatioita vain 1,5%: lla potilaista. On kiinnostavaa, ettemme havainneet mitään nefrektomiaa tai kuolemaa sen jälkeen, kun PRBs oli suorittanut nämä lähes 20 vuotta keskuudessamme.,

potilaat vaativat yhä enemmän tietoa invasiivisista toimenpiteistä ja niihin liittyvistä riskeistä. Munuaisten koepaloja tehdään turvallisesti, verrattuna aiempaan, käyttö ultraääni ohjausta sekä pienempiä neuloja varmistaa, vähemmän komplikaatioita ja lisää turvallisuutta kliinisessä käytännössä . Tällä hetkellä vaihtoehtoja invasiivinen menettely on tutkittu, mutta PRB-ultraääni opastettu edelleen kultainen standardi lähestymistapa . Joissakin tapauksissa, kun ONGELMA on vasta-aiheinen suuri verenvuotoriski tai yksi-munuaisten potilas, transjugular munuaisten biopsia voidaan suorittaa ., Tietääksemme tämä on ensimmäinen raportti, joka osoitti, että pre-biopsia Hgb taso liittyy vakavia komplikaatioita ja verenvuoto jälkeen munuaisten koepala, mutta mekanismit tämän suhteen ovat tuntemattomia mielenkiintoista on muita sairauksia, kuten akuutti sydäninfarkti ja eteisvärinä .

Espositon tuore tutkimus et al. havaittu merkittäviä komplikaatioita 1.2% potilaista ja pieniä komplikaatioita 17.3%, kun PRB-ultraääni opastettu suoritettiin interventionaalisen nephrologists keskellä koko sairaalassa. Lisäksi Pendón-Ruiz de Mier ym., raportoitiin pieniä komplikaatioita 19,1%: lla ja suuria komplikaatioita 3,7%: lla. Tämän tutkimuksen yhteydessä raportoimme pieniä komplikaatioita 100 potilaalla (15,1%) ja suuria komplikaatioita 10 potilaalla (1,5%) radiologin suorittaman PRBs: n jälkeen. Komplikaatiomme on samanlainen muissa tutkimuksissa, jotka osoittivat 10-20% pienistä komplikaatioista ja 2-8% merkittävistä komplikaatioista ., Kuten odotettua, suurin osa komplikaatioita tutkimuksessamme olivat vähäisiä ja liittyvät pääasiassa läsnäolo perinephric hematomas (36% kaikista vähäisiä komplikaatioita), jonka jälkeen lasku Hgb (34% ilman kliinisiä seurauksia) ja brutto hematuria (17%). Sen ratkaisu ei vaatinut väliintuloa eikä verensiirtoa. Kuten aiemmin on raportoitu, lieviin komplikaatioihin liittyi myös Hgb: n vähäinen väheneminen ilman kliinistä merkitystä ., Mainita, että meidän laitoksen ultraääni oli vain suoritetaan, kun komplikaatioita epäillään, näin esiintyvyys perirenal hematomas post-PRB saattaa olla aliarvioitu.

PRBs: n heikkous on suurin komplikaatio, jota tulee välttää potilasturvallisuuden vuoksi. Onneksi tämäntyyppisiä komplikaatioita havaittiin vain 1,5%: lla PRB-potilaistamme. Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia Feldmann et al: n aiempien tutkimusten kanssa. tästä raportoitiin merkittäviä komplikaatioita 2,4%: lla potilaista, eikä kukaan heistä tarvinnut kirurgisia toimenpiteitä tai johtanut kuolemaan., Muissa tutkimuksissa, suurin osa potilaista, jotka esittelivät merkittäviä komplikaatioita tarvita verensiirtoa (4 8% kaikista tärkeimmistä komplikaatioita) , ottaa huomioon, että vain pieni vähemmistö tarvitaan arteriography tai embolisaatiota pysäyttää verenvuoto . Tutkimuksessamme kuolemaa ei havaittu yhdelläkään PRBs-potilaalla. Mielenkiintoista on, että kuolleisuudeksi on arvioitu 1/1 000 .

Manno et alin kohorttitutkimuksessa. , naissukupuoli, iäkkäät potilaat sekä suurempi aPTT-arvo todettiin verenvuotokomplikaatioiden riskitekijöiksi PRBs: n jälkeen. Yhdenmukaiset, Korbet ym., löytyi myös naissukupuoli riskitekijänä komplikaatioita jälkeen PRBs . Lisääntynyt riski naissukupuoli oli katsoneet heidän eri kehon koostumus verrattuna miesten, että on, sitä suurempi prosenttiosuus rasvaa massa naisilla saattaa lisätä hematooma laajennus perirenal rasvaa . A study from Lees et al. osoitti myös, että vanhuuteen liittyi suurempi riski saada suuria verenvuotokomplikaatioita. Kohli ym. ehdotti, että lisääntynyt riski komplikaatioita jälkeen PRB vanhempia ihmisiä, voi liittyä lisääntynyt valtimoiden jäykkyyttä., Samaa mieltä näiden havaintojen perusteella pystyimme myös määrittämään, että vanhuus lisää verensiirron tarve, kun PRBs. Huomasimme myös, että lisääntynyt aPTT on riskitekijä suurten komplikaatioiden jälkeen PRBs. Lisäksi, Hgb alle 10 g/dL oli tunnistettu riskitekijä merkittävä komplikaatio jälkeen native munuaisten biopsia. Nämä tulokset osoittivat, että potilailla, joilla on suurentunut aPTT ja heikentynyt Hgb, on riski merkittäviin komplikaatioihin PRB: n jälkeen. Näillä potilailla tulisi ainakin harkita toista strategiaa, kuten transjugulaarista munuaisbiopsiaa ., Toisessa tutkimuksessa havaittiin prbs: n jälkeisten komplikaatioiden riskitekijöiksi seerumin kreatiniini, vuototaipumus, amyloidoosi ja hypertensio . Whittier ym. pystyttiin tunnistamaan suurentunut lähtötason kreatiniinipitoisuus verenvuotokomplikaatioiden riskitekijänä (5,9-kertainen). Shidham ym. osoittanut, että korkeampi systolinen VERENPAINE (>160 mmhg) oli merkitsevästi yhteydessä verenvuoto komplikaatioita (10.7%), verrattuna potilailla, joilla systolinen VERENPAINE <160 mmhg (5,3 prosenttia).,

PRBs on suoritettu, mukaan erilaisia ohjeita diagnosointiin ja hoitoon munuaissairaus. Prbs: n avulla nefrologit voivat osoittaa oikean hoidon munuaissairauden etenemisen hidastamiseksi. Tutkimuksessamme, nefroottinen-alue proteinuria oli liittynyt lisääntynyt riski vähäinen komplikaatio jälkeen PRBs; kuitenkin, edellisessä raportoitu tutkimus, jossa norjan Munuaisten Biopsia Rekisterin tiedot, yhdistyksen välillä osoitus munuaisten biopsia ja kehittää komplikaatioita ei havaittu .,

tutkimuksemme suurin rajoitus oli se, ettei prbs: n jälkeen ollut tietoa joistakin parametreista, kuten kehon painosta tai verenpaineesta. Tämä rajoitus voidaan lukea pitkän aikajanan meidän tutkimus ja eri rekisteröintijärjestelmä; kliininen historia ei atk meidän center, kunnes 2009; siksi ennätykset alussa päivämäärät tutkimuksessa kirjattiin pääasiassa käsin kirjoittaminen ja tämän jälkeen vaikea jäljittää.

Johtopäätökset

lopuksi, riski merkittävä verenvuoto seuraavat ultraääni-ohjattu kotoisin PRBs suorittaa radiologi on alhainen., Suuret komplikaatiot ovat yleisempiä potilailla, joilla on kohonnut aPTT ja alempi HGB-taso ennen PRB: tä. Datamme tukee sitä, että PRBs on turvallinen toimenpide, mutta potilasta on arvioitava varovaisesti, jotta riski/hyöty-yhtälö voidaan pienentää PRB: n yhteydessä.

Ilmoitus

M. J. S. on saanut konsulttipalkkiot tai puhuminen palkkiot päässä Boehringer Ingelheim, Janssen, AstraZeneca, Novo Nordisk, Eli Lilly, abbvie, ja Esteve. M. J. S. on saanut matkustaa rahoitusta Otsuka ja Vifor.,

rahoituslähteitä

Tämä työ oli mahdollista rahoittaa hankkeita ISCIII-FEDER: PI16/00617, PI17/00257, ja ISCIII-RETICS REDinREN: RD16/0009.

Kirjoittaja Maksut

Tekijän Yhteystiedot

Artikkelin / Julkaisun Tiedot

Open Access-Lisenssi / Huumeiden Annos / Vastuuvapauslauseke

Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Nimeä-Eikaupallinen-Eimuutoksia 4.0 Kansainvälinen Lisenssi (CC BY-NC-ND). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin sekä muutetun materiaalin jakelu edellyttävät kirjallista lupaa. Lääke Annostus: kirjoittajat ja kustantaja on käyttänyt kaikin tavoin varmistamaan, että lääkkeen valinta ja annostus on esitetty tämän tekstin ovat sopusoinnussa nykyiset suositukset ja käytäntö julkaisuhetkellä., Kuitenkin, kun otetaan huomioon meneillään oleva tutkimus, muutokset hallituksen asetukset, ja jatkuvasti tietoja, jotka liittyvät lääkehoidon ja lääkkeiden haittavaikutuksia, lukijaa kehotetaan tarkistamaan pakkausseloste kunkin lääkkeen muutoksia merkintöjen ja annostus ja lisätty varoituksia ja varotoimia. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu lääke on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Disclaimer: lausunnot, mielipiteet ja tiedot sisältyvät tämän julkaisun ovat ainoastaan ne yksittäiset kirjoittajat ja avustajat eikä kustantajien ja editor(s)., Ulkonäkö mainoksia tai/ja tuotteen viittaukset julkaisussa ei ole takuu, hyväksyntää tai hyväksyntää tuotteita tai palveluja mainostetaan tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja muokkaaja(t) irtisanoutuvat vastuu vahinkoa henkilöille tai omaisuudelle aiheutuvat ideoita, menetelmiä, ohjeita tai tarkoitettuja tuotteita, sisältöä tai mainoksia.