By Anjali Varman Desai, MD
Vertaisarviointi
Herra Q on 55-vuotias mies tupakoitsija, joka esittelee toistuva rintakipu aamuisin viime useita kuukausia. Potilas kertoo heränneensä unesta noin kello 5:00 joka aamu samalla hajakuormituspaineella.”Kipu kestää tyypillisesti minuuttien järjestyksessä, häviää ja toistuu viiden minuutin välein samalla tavalla yhteensä kahden tunnin ajan., Kipu tapahtuu aina levossa, eikä rasitus tai tunneperäinen stressi koskaan saostuta sitä. Rintakipuun liittyy yleensä sydämentykytys ja ajoittainen huimaus ja pyörrytys. Rasitustesti osoitti hyvää liikuntakykyä ilman ST-segmentin muutoksia, jopa tavoitesykkeellä. Taustojen perusteella ehdotettiin sepelvaltimon kouristusdiagnoosia. Potilas oli antanut oikeudenkäynti diltiatseemi hoito, joilla on merkittävä parannus hänen rintakipu jaksoa sen jälkeen.
hänen vuonna 1959 ilmestyneessä kirjoituksessaan Tri., Myron Prinzmetal kuvaili erityyppistä ”variant anginaa”, jota kutsutaan Prinzmetalin angiinaksi. Tämä rintakipu taipumus esiintyä levossa (eli ei liittyy lisääntynyt sydämen työ), vahattu ja hiipui syklisesti, tapahtui samaan aikaan joka päivä, ja voisi olla mukana rytmihäiriöt mukaan lukien kammion ectopy, kammiotakykardia, kammiovärinä, ja erilaisia AV-katkos ., Potilaan EKG-aikana tuskallinen jaksot tyypillisesti osoitti, ST-segmentin nousua (joskus mukana vastavuoroinen ST painaumia), ottaa huomioon, että EKG saadaan, kun kipu oli ratkaistu osoitti resoluutio näistä ST-segmentin muutoksia . Prinzmetalin oletettavaa, että tämä erillinen kliininen kokonaisuus johtui ohimenevä kouristukset (”lisääntynyt tonus”) suuri arteriosclerotic valtimo, joka aiheuttaa väliaikaisen transmural iskemia jakeluun toimittamiensa valtimo.,
on tärkeää huomata, että vaikka ST-nousu olisi diagnostisia, se on usein ole havaittu tapauksia, sepelvaltimon kouristus. Sen sijaan sepelvaltimon kouristusdiagnoosia on syytä epäillä rintakivun ajoituksen ja pyörtymisen, rytmihäiriön tai sydänpysähdyksen perusteella.
myöhemmin osoitettiin, että tällaisia sepelvaltimon kouristuskohtauksia voi esiintyä paitsi potilailla, joilla on taustalla kiinteä sepelvaltimotukos, myös potilailla, joiden sepelvaltimot ovat anatomisesti normaalit . Selzer ym., verrattiin sepelvaltimon kouristusoireyhtymiä yhdeksään potilaaseen, joilla oli anatomisesti normaalit sepelvaltimot ja 20 potilaaseen, joilla oli obstruktiivinen sepelvaltimotauti . Selzer ym. todettiin, että ei-sepelvaltimotauti (CAD) – ryhmän potilaista oli todennäköisempää on pitkä historia nonexertional angina pectoris sydäninfarkti ilman erillistä, normaali SYDÄNSÄHKÖKÄYRÄ levossa ST-nousua huonompi johtaa, johtuminen tauti, ja on bradyarytmioita aikana jaksot valtimoiden kouristus., Toisaalta CAD-ryhmän potilailla oli enemmän todennäköisesti ennen ”vaivaa angina” ja ennen sydäninfarkti, sekä ST-nousu anterolateraaliselle johtaa kammion ectopy ja kammion tachyarrhythmias.
Castello ym. myös verrattuna oireyhtymät, sepelvaltimon spasmi 77 potilasta, jolla on taustalla CAD (kiinteä sepelvaltimoiden ahtauma suurempi tai yhtä suuri kuin 50%) ja 35 potilailla, joilla on normaali tai vähän sairaan sepelvaltimoiden ., Nämä kirjoittajat totesi myös, että angina yksinomaan levossa taipumus esiintyä potilailla, joilla on rakenteellisesti normaali sepelvaltimoiden ja että nämä potilaat yleensä enemmän hajanainen sepelvaltimoiden kouristuksia, jotka vaikuttavat enemmän kuin yksi valtimo. Sen sijaan potilaat, joilla on taustalla CAD oli yleensä enemmän polttoväli sepelvaltimoiden kouristukset päälle niiden kiinteä ahtautuneiden vaurioita.
herää kysymys, mikä voisi laukaista sepelvaltimon kouristuksen potilailla, joilla on rakenteellisesti normaalit sepelvaltimot?, Kuten Prinzmetal ehdotti, ”erottamiskykyiset erot johtuvat syvällisistä fysiologisista ja kemiallisista eroista anatomisten erojen sijaan”. Nämä fysiologiset ja kemialliset erot ovat monitahoiset. Kugiyama ym. osoittaa, että siellä on puute endoteelin typpioksidin (NO) bioaktiivisuuden Prinzmetalin angina-altis valtimoiden; tämä puute tekee ne valtimot erityisen herkkiä verisuonia laajentava vaikutus nitroglyseriini ja verisuonia supistava vaikutus asetyylikoliini . Miyao ym., käytetään intravaskulaarinen ultraääni osoittaa, että Prinzmetalin angina potilailla oli hajanainen intiman paksuuntuminen niiden sepelvaltimoissa, vaikka angiographically normaali ulkonäkö. Tämän uhkaavan liikakasvun ajateltiin välittyvän puutteellisesta toiminnasta . EI, on mukana sääntelyn pohjapinta verisuonitonus ja auttaa sovittelemaan flow-riippuvainen vasodilataatio, sekä tukahduttaa tuotantoa endoteliini-1 ja angiotensiini-II, jotka molemmat ovat tehokas vasokonstriktorit . Kaikkien näiden vaikutusten seurauksena puutteellinen endoteeli ei altista sepelvaltimon kouristukselle., Endoteelin NO tehdään endoteelin NOS (e-NRO) geeni, jonka on todettu olevan monia geneettisiä polymorfismeja, jotka liittyvät sepelvaltimon kouristus . On tärkeää huomata, kuitenkin, että endoteelin NO nopaliinisyntaasin polymorfismeja löytyy vain kolmasosa potilaista, joilla sepelvaltimon kouristus; vastaavasti muut geenit tai tekijät ovat todennäköisesti mukana .
arvosteluartikkelissa Kusama et al., esiin useita muita pathophysiologic avustajat Prinzmetalin angina, mukaan lukien parannettu verisuonten sileän lihaksen supistumista välittyy Rho/Rho-kinaasi-reitti , kohonnut merkkejä oksidatiivisen stressin , matala-asteinen krooninen tulehdus , ja tupakoinnin lisäksi geneettisiä polymorfismeja endoteelin NO nopaliinisyntaasin (NOS) . Polymorpisms eri geenit voivat selittää, miksi korkeampi esiintyvyys Prinzmetalin angina Japanin väestö verrattuna Kaukasian väestöstä .,
Koska ymmärrystämme patofysiologia takana Prinzmetalin angina on kehittynyt, uusia tapoja diagnosoida Prinzmetalin angina on syntynyt. Nämä diagnostiset liikkeitä tyypillisesti herättävä jaksot Prinzmetalin angina valvotuissa asetukset (esim. aikana, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus) kanssa asetyylikoliini, ergonoviini, hyperventilaatio, ja kylmä kompressorin stressitestejä. Okumura ym. osoitti, että laitettiin suonensisäinen injektio asetyylikoliinin voitaisiin luotettavasti käytetään aiheuttaa sepelvaltimon kouristus 99%: n spesifisyys , päätelmää tukevat Miwa et al. ., Ergonoviini, on ergot alkaloidi ja alfa-agonisti, joka aiheuttaa verisuonten supistumista, voidaan myös käyttää aiheuttamaan jaksot sepelvaltimon kouristus mukana ominaisuus rintakipu ja EKG-muutoksia, jotka tapahtuvat aikana spontaani jaksot Prinzmetalin angina . Song et al. ehdotti, ergonoviini ekokardiografia tehokas seulonta testi sepelvaltimon kouristus, jopa ennen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, joiden herkkyys on 91% ja spesifisyys 88% . Myöhemmissä tutkimuksissa havaittiin, että kyseessä oli todella tehokas, turvallinen ja hyvin siedetty sepelvaltimon kouristuksen seulontatesti .,
on tärkeää huomata, että provokaatio valtimoiden kouristus asetyylikoliinin tai ergonoviini antaa lukuisia riskejä, kuten rytmihäiriöt, kohonnut verenpaine, hypotensio, vatsan kouristukset, pahoinvointi, ja oksentelu . Vakavampia komplikaatioita ovat kammiovärinä, sydäninfarkti ja kuolema . Määrälliset arviot tällaisista invasiivisista testeistä aiheutuvista riskeistä ovat noin 1 prosentin luokkaa . Yhdessä tutkimuksessa vakavia merkittäviä komplikaatioita, kuten jatkuvaa kammiotakykardiaa, Sokkia ja sydämen tamponaatiota, esiintyi neljällä 715 potilaasta (0.,56%) vastaanottaa provosoiva asetyylikoliinin testaus . Toisessa tutkimuksessa yhdeksän potilasta 921 (1%) oli enemmän pieniä komplikaatioita (nonsustained kammiotakykardia , nopea kohtauksittainen eteisvärinä , oireinen bradykardia , ja katetrin aiheuttama kouristus ) kun niitä asetyylikoliinin provokaatio testaus . Vaikka tällaiset invasiivisia testaus pidetään yleisesti turvallinen tekniikka arvioida sepelvaltimoiden vasomotorisia dynamiikka, näitä liikkeitä saa suorittaa vain pätevä lääkäri huolellisesti ohjatut asetukset, jossa potilas voi olla oikein ja nopeasti elvytetty kuin tarvitaan .,
erilaisen diagnostisen strategian testaaminen, Hirano ym. totesi, että diagnostinen algoritmi hyperventilaatio kuusi minuuttia, jonka jälkeen kylmää vettä kompressorin kaksi minuuttia jatkuvaa EKG ja kaikukardiografisia seuranta oli 90% Herkkyys, 90% spesifisyys 95% positiivinen ennustearvo, ja 82% negatiivinen ennustearvo diagnosoinnissa vasospastista angina ., Yhdistelmä hengitysteiden alkaloosi päässä hyperventilaatio sekä refleksi sympaattinen sepelvaltimoiden supistumisen vastauksena kylmä kompressorin testi , yhdessä, auttoi aiheuttaa sepelvaltimon kouristus ja diagnosoida Prinzmetalin angina. Viime aikoina, Hwang et al. ehdotti, että muutosten mittaaminen sepelvaltimoiden virtauksen nopeus distaalinen vasemmalle anterior laskeva valtimo (POIKA) kautta rintakehän echo kylmän kompressorin testi voi antaa ylimääräisiä diagnostiikka-apuohjelman, jonka herkkyys 93.5% ja spesifisyys 82,4% diagnosoinnissa sepelvaltimon kouristus .,
artikkeli on julkaistu JACC vuonna 2013, Japanilainen Sepelvaltimon Kouristus Association (JCSA) keskusteli kattava kliininen riski pisteet tuen ennusteen kerrostuneisuus potilaiden kanssa sepelvaltimon kouristus . Monikeskusrekisteritutkimuksessa oli mukana 1429 potilasta, joiden mediaani-ikä oli 66 vuotta ja seurantajakson mediaani oli 32 kuukautta., Ensisijainen päätetapahtuma oli määritelty merkittäviä haitallisia sydäntapahtumia (MACE), mukaan lukien sydämen kuolema, kuolemaan johtamaton sydäninfarkti, sairaalahoitoa, koska epävakaa angina pectoris, sydämen vajaatoiminta, ja sopiva ICD-iskuja vuoden seuranta-aikana, joka alkoi päivänä, jona diagnoosi sepelvaltimon kouristus. Erityisesti sydämen kuolema, kuolemaan johtamaton sydäninfarkti ja ICD-iskuja oli luokiteltu kova MACE. Toissijainen päätetapahtuma oli kokonaiskuolleisuus., Tutkimuksessa määriteltiin seitsemän ennustavat MACE: historia out-of-sairaalan sydänpysähdys (4 pistettä), tupakointi, angina levossa yksin, orgaaninen sepelvaltimoiden ahtauma, usean suonen kouristus (2 pistettä), ST-segmentin nousua aikana angina pectoris ja beetasalpaajan käyttö (1 piste kustakin). Perustuu pisteet, kolmeen luokkaan määriteltiin: matala riski (pisteet 0 2, joka sisälsi 598 potilasta), keskitason riski (pisteet 3 ja 5, joka sisälsi 639 potilasta) ja korkean riskin (pisteet 6 tai enemmän, joka sisälsi 192 potilasta)., Ilmaantuvuus merkittäviä haitallisia sydäntapahtumia matalan, keskitason ja korkean riskin potilailla oli 2,5 prosenttia, 7,0 prosenttia, ja 13.0%: lla (p<0.001). Tämä pisteytysjärjestelmä, joka tunnetaan nimellä JCSA risk score, voi auttaa tarjoamaan kattavan riskinarvioinnin ja ennustavan ositusjärjestelmän potilaille, joilla on sepelvaltimon kouristus.
hoidon kannalta kalsiuminestäjät (esim.nifedipiini, diltiatseemi ja verapamiili) ovat sepelvaltimon kouristushoidon tukipilari., Tällaisen hoidon tavoitteena on estää vasokonstriktio ja edistää sepelvaltimon vasodilataatiota. Eräässä tutkimuksessa 245 potilasta, joilla sepelvaltimon kouristus, jotka seurattiin keskimäärin 80,5 kuukautta, käyttö kalsium cannel blocker terapiassa oli itsenäinen ennustaja sydäninfarkti-aivoinfarkti-vapaa eloonjääminen potilailla, joilla sepelvaltimon kouristus . Toisessa havainnointitutkimuksen 300 potilaalla, joilla sepelvaltimon kouristus -, kalsium-kanavan esto olisi tehokas lievittämään oireita yli 90 prosenttia potilaista ., Lääkkeet arvioitiin ja sijoittui seuraavasti: selvästi tehokas, mikä täydellistä poistamista angina pectoris 2 päivän sisällä; tehokas, mikä täydellistä poistamista iskujen jälkeen 2 päivää tai vähentää hyökkäysten määrä on vähemmän kuin puolet ajanjaksoina drug administration sairaalassa; tehoton, mikä ei vähentynyt alle puoleen aikana drug administration. Teho hinnat (mukaan lukien huomattavasti tehokas sekä tehokas luokat) ja nifedipiini, diltiatseemi ja verapamiili olivat 94.0%, 90.8%, ja 85.7%, vastaavasti., Harvoin, tapaukset ovat tulenkestävät lääketieteellinen hoito ja kirjallisuutta tukemaan tehokkuutta kirurginen revaskularisaatio näissä olosuhteissa .
– on selvää, että ilmiö ”variantti angina” on monimutkainen, monitahoinen tuote voimia, jotka eivät ole vain anatominen, mutta myös perinnöllisiä, kemiallisia, fysiologisia ja käyttäytymiseen liittyviä. Kun endoteelin typpioksidin bioaktiivisuus tulee pelata kriittinen rooli tässä prosessissa, on olemassa epäilemättä useita muita tekijöitä., Ajan, tietomme patofysiologia ajo Prinzemetal on angina laajenee edelleen, niin ei meidän diagnostisia ja terapeuttisia ohjelmistossa tämä kiehtova kliininen kokonaisuus.
Tri Anjali Varman Desai on 3 vuoden asukas NYU Langone Medical Center
Peer Reviewed by Harmony R. Reynolds, MD, Lääketieteen (Sydän Div), NYU Langone Medical Center
2. Maseri A, Severi S, Nes MD, et al. ”Variantti” angina: yksi osa vasospastisen sydänlihasiskemian jatkuvaa spektriä., Patogeneettiset mekanismit, arvioitu ilmaantuvuus sekä kliiniset ja sepelvaltimon arteriografiset löydökset 138 potilaalla. Olen J Cardiol. Dec 1978;42(6):1019-35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/727129
13. Shimokawa H, Seto M, Katsumata n, et al. Rho-kinaasivälitteinen reitti indusoi tehostettuja myosiinivaloketjun fosforylaatioita sikamallissa sepelvaltimon kouristuksessa. Cardiovasc Res 1999; 43: 1029-1039. http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/43/4/1029.full
23. M. Nakamura, A. Takeshita, Y. Nose. Sydäninfarktiin, rytmihäiriöihin ja äkkikuolemaan liittyvät kliiniset ominaisuudet potilailla, joilla on vasospastinen angina pectoris., Levikki 1987; 75: 1110-1116.
24. R. J. Myerburg, K. M. Kessler, S. M. Mallon, et al. Hengenvaaralliset kammioperäiset rytmihäiriöt potilailla, joilla on sepelvaltimon kouristuksesta johtuva Hiljainen sydänlihasiskemia. New England Journal of Medicine 1992; 326: 1451-1455.
25. Sueda S, Saeki H, Otani T, et al. Suurimmat komplikaatiot spasmien provokaatiotesteissä asetyylikoliinin intracoronary-injektiolla. Olen J. Cardiol. 2000; 85(3): 391.
26. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al., Kliininen käyttökelpoisuus, angiografisen ominaisuudet ja turvallisuuden arviointi stentti asetyylikoliinin provokaatio testaus keskuudessa 921 peräkkäisen valkoinen potilaat, joilla on esteetön sepelvaltimoiden. Levikki 2014; 129(17): 1723.
29. Hwang HJ, Chung WB, Park JH, et al. Arviointi sepelvaltimoiden virtausnopeus reserve käyttäen rintakehän Doppler-kaikukardiografia ja kylmä kompressorin testi voi olla hyödyllistä havaita potilailla, joilla on variantti angina. Ekokardiografia. 2010 Apr;27(4):435-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20113325
30. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda s, et al., Ennusteen Kerrostuneisuus Potilaiden kanssa Vasospastista Angina: Kattava Kliininen Riski Pisteet Kehittänyt Japanilainen Sepelvaltimon Kouristus Ry. JACC 2013; 62(13): 1144-1153.
32. Kimura E, Kishida H. Hoito variantti angina lääkkeitä: kysely 11 cardiology institutes in Japan. Levikki 1981 Huhtikuu; 63(4): 844-8.
33. Ono T, Ohashi T, Asakura T, Shin T. sisäinen rintarauhasen revaskularisaatio potilailla, joilla on variantti angina pectoris ja normaali sepelvaltimoiden. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4: 426-428.