pitäisikö hypertensiivisten potilaiden ottaa aspiriinia? Raportti Elintarvike-ja Drug Administration

Se on selvästi osoitettu, että potilaat, joille on tehty sepelvaltimoiden tapahtuma, kuten sydäninfarkti (MI) tai ohitusleikkaus tulisi ottaa pienen annoksen aspiriinia estää toistuminen. Hyödyt aspiriinia potilailla, joilla on alhaisempi riski, enemmän kiistanalainen, koska ehkäisy MI on punnittava riskiä verenvuoto, sekä suolistossa ja aivoissa tuottaa hemorraginen aivohalvaus., Kysymys siitä, onko verenpainepotilailla tulisi olla suositeltavaa ottaa aspiriinia rutiininomaisesti näytti olevan ratkaistu Hypertension Optimal Treatment (HOT) tutkimuksessa, jossa lähes 19000 verenpainetautia potilaat satunnaistettiin ottaa aspiriinia 75 mg/vrk tai lumelääkettä, ja heitä seurattiin 5 vuotta. Vuonna 1998 julkaistussa tuloksessa pääteltiin, että aspiriini vähensi merkittäviä kardiovaskulaarisia tapahtumia 15% (p =0,03) ja kaikkia MIs-tapahtumia 36% (p =0,002). Aivohalvausten määrään ei ollut vaikutusta., Laittaa etuuksien näkökulmasta, KUUMA oikeudenkäynti osoitti, että matala-annos aspiriinia estää välillä yksi ja kaksi suurta sydän-ja verisuonitapahtumien per 1000 potilasvuotta (vastaa 100 potilasta, joita hoidettiin 10 vuotta). Toisin sanoen 176 potilasta olisi hoidettava 4 vuoden ajan yhden tapahtuman estämiseksi. Johtopäätös tämä analyysi oli, että ”yhdistys asetyylisalisyylihappo verenpainelääkityksellä voidaan siis suositella, jos verenpaine on hyvin hallinnassa ja riski ruoansulatuskanavan ja nenän verenvuoto on arvioitu huolellisesti.,”Sopusoinnussa tämän tuloksena, viime seitsemäs raportti Yhteinen Kansallinen Komitea Ennaltaehkäisy, Havaitseminen, Arviointi ja Hoito Korkea verenpaine totesi, että ”matala-annos aspiriinia hoitoa tulee harkita vain silloin, kun on hallinnassa, koska lisääntynyt riski aivoverenvuotoon aivohalvaus, kun verenpainetauti ei ole hallinnassa.”Joten siellä, voisi ajatella, asian pitäisi levätä.,

Itse asiassa se voisi olla, jos YHDYSVALTAIN Elintarvike-ja Drug Administration (FDA) ei ollut suostunut tarkistaa ”kansalaisen vetoomus” esittämät Bayer HealthCare, johtava valmistaja aspiriinia, jossa todetaan, että ”aspiriini tulisi suositella henkilöille, jotka A) on 10% tai enemmän riski tapahtumia, yli 10 vuotta tai B) joille on positiivinen hyöty arvioidaan niiden terveydenhuollon tarjoajien.,”Samanlainen pyyntö oli tehty aiemmin, ja sydän-ja munuaisperäiset Neuvoa-antavan Komitean FDA arvioi todisteet vuonna 1989, mutta totesi, että ei ollut riittävästi todisteita tukemaan ensisijainen ennaltaehkäisy väittävät. Tuolloin siellä oli vain kaksi ensisijainen ennaltaehkäisy tutkimukset, jotka on julkaistu vuonna 1988 ja 1989, sekä käyttämällä mies lääkärit aiheista. Ensimmäinen oli Britannian Lääkäreiden Tutkimus, joka ei löytänyt mitään yleistä hyötyä 5138 lääkärit, joita hoidettiin 500 mg aspiriinia tai lumelääkettä 6 vuotta ja totesi myös suurempi riski ruoansulatuskanavan verenvuotoa., Toinen oli lääkärien terveystutkimus, jossa satunnaistettiin 22 000 lääkäriä 325 mg: aan aspiriinia tai lumelääkettä joka toinen päivä. Tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti, koska kuolemaan johtaneet ja ei-fataalit MIs: t vähenivät selvästi.

siitä Lähtien kolme muuta primaariprevention tutkimuksissa ovat olleet julkaistu: Veritulpan Ehkäisy-Tutkimus (TPT), Ensisijainen Ehkäisy-Hanke (PPP), ja KUUMA., Nämä viisi tutkimusta, jotka sisälsivät yhteensä 55000 osallistujat, tarkistettiin vuonna meta-analyysi YHDYSVALTAIN Ennaltaehkäisevä Services Task Force vuonna 2002, joka arvioi riskit ja hyödyt aspiriinia mukaan potilaiden riski sepelvaltimotaudin (CHD). Viidestä tutkimuksesta neljä (poikkeuksena British Doctors’ Study) osoitti MIs: n vähenemisen, mutta yhdessäkään ei havaittu eroa kokonaiskuolleisuudessa., Analyysi olettaa, että määrä MIs esti olisi verrannollinen potilaiden riski MI ja että riskit ruoansulatuskanavan verenvuoto ja aivoverenvuotoon aivohalvauksia olisi sama matalan ja korkean riskin potilailla. Arvio, joka johti työryhmä ehdottaa, aspiriinia potilailla, joilla on kohtalainen riski (10% yli 10 vuotta) oli, että yli 5-vuoden aikana, jos 1000 tällaiset potilaat ottivat aspiriinia, 14 MIs olisi estettävä hintaan yksi aivoverenvuotoon aivohalvaus ja kolme merkittäviä maha-suolikanavan verenvuotoja., American Diabetes Association tuli samanlaisiin johtopäätöksiin: ”Mieti aspiriini hoito ensisijainen ennaltaehkäisy strategia korkean riskin miesten ja naisten, joilla on tyypin 1 tai tyypin 2 diabetes.”American Heart Association oli varovaisempi sen lausunnon: ”Lisää tietoja ensisijainen ennaltaehkäisy tarvitaan täydellinen arviointi aspiriini on hyöty-ja riskisuhde.”

Kannattajat hyväksyntää aspiriinia ensisijainen ehkäisy kohtalaisen riskin potilailla tehty useita pistettä viime FDA kuulo. Ensimmäinen liittyi CHD: n nykyiseen ja ennustettuun sairastuvuuteen., Ensinnäkin, vaikka sepelvaltimotautikuolleisuus on viimeisten 20 vuoden aikana vähentynyt paljon julkisuudessa, uusien tapausten määrä ei ole vähentynyt. Toiseksi nykyinen lihavuusepidemia johtaa uusien tapausten selvään lisääntymiseen lähivuosina. Kolmanneksi 20 prosenttia tapauksista on äkkikuolemia. Neljänneksi, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, joka on merkittävä tulos CHD, on yksi ainoa kroonisia sairauksia, joiden esiintyvyys ja kuolleisuus on kasvanut joka vuosi viimeisten 25 vuoden aikana.,

Koska nämä argumentit ja suositukset perustettu viranomaisten, se saattaa olla odotettavissa, että FDA Neuvoa-antavan Komitean olisi helposti hyväksy kansalaisen vetoomuksen. Itse asiassa Valiokunta, jonka jäsen olen, äänesti 11 kolme vastaan ehdotetussa etiketissä muuttaa. Oli useita syitä, joiden perusteella näyttö ei ollut aivan niin vankka kuin alun perin ehdotettiin. Nämä ovat menossa joitakin yksityiskohtia, koska argumentit liittyvät siihen, miten tiedot kliinisten tutkimusten analysoidaan ja esitetään., Ensinnäkin, kun todellinen 10-vuoden SEPELVALTIMOTAUDIN riskiä primaaripreventiota koskevissa tutkimuksissa tarkasteltiin, vain yksi (TPT) putosi ”kohtalainen riski” – ryhmä (10%-20% yli 10 vuotta); muut olivat kaikki alle 10%. TPT osoitti, että 32%: n vähennys kuolemaan MIs aspiriinia ja pienempi vähentäminen kaikki MIs (29%)., Korkean riskin potilailla, aspiriini vähentää mahdollisuuksia vakavia verisuoni-tapahtuma noin 25%, ja myös vähentää riskiä aivohalvauksia ja kuolleisuus, hyvin erilainen kuva primaariprevention tutkimuksissa, joissa väitettiin, FDA arvioijat, tekee se vaikea yleistää yhdestä riski ryhmän muut. Useimmat hypertensiiviset potilaat kuuluvat keskivaikeaan tai suuririskiseen ryhmään, varsinkin jos he ovat yli 60-vuotiaita.,

analyysi esittämä Antitromboottinen Koehenkilöistä’ Collaboration yhdistetyt tiedot viisi primaariprevention tutkimuksissa ja ryhmitellä yksittäiset osallistujat kolmeen riskin ryhmään: matala (<10% SEPELVALTIMOTAUDIN riski yli 10 vuotta), kohtalainen (10%-19%), ja korkea (>20% riski). Odotetusti valtaosa oli pieniriskisessä ryhmässä., Kohtalainen riski-ryhmä, vähentäminen MI oli samanlainen kokonaistulokset (35%: n vähennys), mutta kasvu määrä aivohalvauksia (33%) oli paljon suurempi kuin koko otoksen (9% lasku low-risk ryhmä).

Yksi ongelma oli, että lukuun ottamatta TPT, jossa oli marginaalinen vähentäminen, kaikki MIs (p <0.,04), muut primaariprevention tutkimuksissa saavutettu niiden ensisijainen tavoite, mikä kussakin tapauksessa oli joko vähentää kuolleisuus sydän-ja verisuonitauteihin tai yhdistelmä kuolemaan johtava ja kuolemaan johtamaton sydän-ja loppupisteet (SYDÄNINFARKTI ja aivohalvaus, kuolemaan johtaneet ja kuolemaan). Jopa PHS, joka lopetettiin ennenaikaisesti, koska dramaattinen 44% vähennys MIs, ei ehdotettu mitään vaikutusta kuolleisuuteen, joka oli ilmoittanut ensisijainen päätepiste. PPP lopetettiin myös varhain, jolloin sanottiin, että ” aspiriini alensi kaikkien päätepisteiden taajuutta.,”Kuitenkin, ensisijainen päätepiste (merkittävä kuolemaan johtava ja kuolemaan johtamaton kardiovaskulaariset tapahtumat) ei saavutettu (vaikka suhteellinen riski oli 0.71, luottamusväli oli 0.48 – 1.04, osoittaa puute merkitys). Samoin, vaikka MIs oli vähentynyt (suhteellinen riski oli 0,69), vaikutus ei ollut merkittävä. Merkittävää oli ”sydän-ja verisuonitapahtumien tai sairauksien kokonaismäärä”, joka sisälsi muun muassa angina pectoriksen ja ohimenevät iskeemiset iskut. Väittäen myönteisiä tuloksia, kun ensisijainen päätepiste ei täyty, saattaa tuntua järkevältä, mutta se voi myös johtaa vaikeuksiin., Kuten johtava oppikirja kliinisissä tutkimuksissa, ”Ilman satunnaistettu osallistujat tai havaittuja tuloksia tai vastemuuttujia voi johtaa harhaisiin tuloksiin tuntematon suuruus tai suunta.”Useita esimerkkejä tulee mieleen odottamattomia positiivisia löydöksiä, jotka eivät olleet osa alkuperäistä arveltu loppupisteet, kuten Mahdollisille Satunnaistetussa Amlodipiini Selviytymisen Arviointi (YLISTYS) ja Arviointi Losartaania Vanhuksilla Tutkimuksessa (ELIITTI) tutkimuksissa, jotka johtivat suurempia koettelemuksia, jotka olivat negatiivisia tuloksia-ELITE II-ja YLISTYS-2., Mielenkiintoista, vaikka tulokset PRAISE-2 (a study of the effects of amlodipine kuolleisuutta potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta) esiteltiin American College of Cardiology kokouksessa vuonna 2000, lopullisia tuloksia ei ole vielä julkaistu.

toinen kysymys koski aspiriinin estämää MI-tyyppiä. Kuten muut analyysit korosti, FDA-analyysi osoitti, että siellä oli johdonmukainen vähentäminen kuolemaan johtamaton SYDÄNINFARKTI, mutta ei vaikutusta fataali SYDÄNINFARKTI; kuitenkin suhteellinen määrä kohtalokas MIs oli suhteellisen pieni (16% kaikista)., Lausunto KUUMA julkaisu, että aspiriini vähentää yleistä sydän-ja verisuonitapahtumien 15% ja kaikki MIs 36% on itse asiassa harhaanjohtava, koska näiden analyysien ulkopuolelle hiljainen MIs. KUUMA koehenkilöistä oli itse asiassa kerätyt tiedot hiljaa MIs, jotka olivat diagnosoitu vertaamalla ekg (Ekg) otetaan alussa ja lopussa tutkimuksessa. Niiden perustelut lukuun ottamatta hiljainen MIs lopullinen analyysi oli ”, jotta tulokset olisivat vertailukelpoisia muiden interventiotutkimuksia ja vuodesta 14 prosenttia Ekg ei saatu, hiljainen sydäninfarkti analysoitiin erikseen.,”Kuten eräässä alkuperäisen julkaisun taulukoista ilmenee, kun Hiljainen MIs sisällytettiin” kaikkien sydäninfarktien ” luokkaan, aspiriinilla ei ollut enää merkittävää vaikutusta. Numerot silent MIs KUUMASSA ei ollut vähäpätöinen: 39% kokonaismäärästä, ja siellä oli todella suurempi määrä niistä aspiriini-ryhmässä kuin lumeryhmässä (75 vs. 57)., Koska meillä ei ole keinoa tietää, ovatko potilaat ovat menossa on tappava ja nonsilent MI toisin kuin jotkut muut sydän-tapahtuma, edut aspiriinia potilailla, jotka eivät ole vielä ilmoittaneet, minkä tyyppinen tapahtuma, he aikovat kokemus on marginaalinen parhaimmillaan.

Joten tulokset KUUMAA tutkimuksen osalta vaikutukset aspiriini seisoo tai kaatuu sen mukaan, onko hiljainen MIs on mukana tai ei., Koska Hiljaiset MI-tiedot kerättiin ja analysoitiin, vaikuttaa siltä, että niiden merkityksen vähättely kuumassa raportissa oli post hoc-päätös. Tiedot olivat mukana yksi taulukot paperi (Taulukko VI), mutta lausuntoja keskustelussa että tutkimuksessa ”tarjoaa hyvin selkeä osoitus siitä merkittävää hyötyä toiminnan asetyylisalisyylihappo on kuolemaan johtava ja kuolemaan johtamaton akuutti sydäninfarkti,” ja, että ”osallisuus hiljainen sydäninfarkti keskuudessa tapahtumia rajoitettu edut asetyylisalisyylihappo” on harhaanjohtavaa., Hiljaisen MIs: n sisällyttäminen ei ”rajoittanut” hyötyjä-se hävitti ne.

pääargumentti hiljaisten MIs: ien sisällyttämiselle on se, että ne ennustavat kielteistä lopputulosta. Näin Framingham Heart Tutkimuksessa, 25% MIs löydettiin tutkimalla rutiini Ekg, joka oli joko aiheuttanut mitään oireita tai epätyypillinen ne, jotka eivät olleet johtaneet kliininen diagnoosi MI., Seurannan näistä aiheista osoitti, että tunnistamaton infarctions olivat aivan yhtä todennäköistä kuin tunnustettu niistä johtaa kuolemaan, sydämen vajaatoiminta, tai aivohalvauksia, ja Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), 25% MIs oli tunnustettu vain EKG-muutokset, joilla ei ole ollut sairaalahoitoa. Näillä hiljaisilla MIs: llä oli samanlainen ennuste kuin niillä, jotka oli kliinisesti diagnosoitu.

huoli koski myös aspiriinin vaikutuksia naisiin. Viidestä tutkimuksesta vain kahdessa oli mukana naisia (HOT ja PPP)., Suurempi näistä, KUUMA opiskella, ei vaikutus aspiriinia kuolema tai kuolemaan johtamaton MIs. Naisten Health Study pitäisi auttaa vastaamaan tähän kysymykseen

Useimmissa tutkimuksissa ei käsitellä verenpaineesta. TPT mukana potilaat, joilla on hallitsematon hypertensio (jopa verenpaine 170/100 mmhg), mutta keskimääräinen systolinen paine merkintä oli 139 mm Hg., Alaryhmä analyysi TPT totesi, että ei ollut hyötyä aspiriinia potilailla, joiden systolinen verenpaine oli >145 mm Hg, mutta siellä oli 25% vähennys MIs potilailla, joilla on paineet välillä 130 ja 145 mmhg. KUUMA tutkimus osoitti, että ihmiset, joiden verenpaine on hyvin hallinnassa, aspiriini tuottaa yleistä nettohyötyä jos hiljainen MIs on jätetty huomioimatta, vaikka se oli melko pieni. Siellä oli hyötyä potilaille, joiden verenpaine oli hyvin hallinnassa (diastolinen paine alle 85 mmhg), mutta ei niille, joille se on edelleen korkea., Valitettavasti vastaavaa systolista painetta ei annettu. Siellä oli myös huomattavaa hyötyä potilailla, joilla oli munuaisten vajaatoiminta tai jotka ovat tulleet tutkimuksen kanssa erittäin korkea systolinen paineet (>180 mmhg). Tutkimuksen tekijät suosittelivat, että matala-annos aspiriinia suositellaan potilaille, joiden veren paineet ovat hyvin hallinnassa, erityisesti jos he ovat suuri riski sydän-ja myös, jos heillä on jonkin verran munuaisvaurioita.,

päätös suosittelemme, että siellä potilas ottaa lääkkeitä lopun elämäänsä, että on erittäin pienet mahdollisuudet ehkäistä haitallinen tapahtuma ja vielä pienempi mahdollisuus, että se voi aiheuttaa toinen tyyppi haittatapahtuma ei ole yksi tehtävä kevyesti. Sen paremmin potilaat kuin lääkäritkään eivät ole tottuneet arvioimaan riskejä määrällisesti, mutta siihen meidän on parannuttava., Kuten käytäntö lääketiede kehittyy kohti ehkäisyyn taudin pikemminkin kuin hoitoon akuutit katastrofit, päätöksentekoprosessi tulee yksi harmaan sävyjä, toisin kuin musta ja valkoinen. Tämä edellyttää parempaa viestintää riskin potilaat, joille se ei välttämättä ole intuitiivisesti selvää, että 10-vuoden riski sydänkohtaukseen 15% on pitää kohtalaisena, kun taas 25% riskiä pidetään korkeana. Jos meidän neuvojamme halutaan noudattaa, sen on oltava sekä potilaan että lääkärin yhteinen päätös.