”mitä Teemme Ilman Syytä” (TWDFNR) sarja arvosteluja käytäntöjä, joista on tullut yhteisiä osia sairaalahoitoa, mutta jotka voivat antaa vähän arvoa meidän potilailla. Käytäntöjä tarkistetaan TWDFNR sarja eivät edusta ”musta ja valkoinen” päätelmät tai kliinisen käytännön standardeja, mutta ovat tarkoitettu niin alkaa paikka tutkimus-ja aktiiviset keskustelut keskuudessa hospitalists ja potilaille. Kutsumme sinut mukaan keskusteluun., https://www.choosingwisely.org/

Oraalinen antikoagulaatiohoito (OAC) on yleisesti määrätty potilaille, joilla on eteisvärinä, laskimoiden tromboembolia (VTE), ja mekaaninen sydän venttiilit (MHVs) perus-ja keskiasteen ehkäisy tromboembolia. Kun potilaat tarvitsevat leikkaus tai invasiivinen toimenpide, ”bridging” antikoagulantteja (esim. enoksapariini) ovat yleisesti antaa aikana OAC keskeytys vähentää komplikaatioiden riskiä., Tämä käytäntö juontaa juurensa pienistä havainnointitutkimuksista ja asiantuntijalausunnoista, jotka vaikuttivat useisiin kliinisiin ohjeisiin korkealaatuisen näytön puutteesta huolimatta.,direktiivin satunnaistetuissa tutkimuksissa periprocedural bridging VTE-potilailla ja MHVs puuttuvat, käytettävissä olevat todisteet on sopusoinnussa havaintojen SILLALTA oikeudenkäynti, joka ohjaa seuraavia yleisiä suosituksia: (1) välttää tarpeetonta periprocedural keskeytykset OAC, erityisesti alhainen verenvuodon riski menettelyjen mukaisesti; (2) vältä hallinnon periprocedural bridging antikoagulaatio potilailla, joilla on alhainen tai kohtalainen tromboembolinen riski; (3) potilailla, joilla on korkea tromboembolisten riski, yksilöllisesti arvioida potilaan erityinen ja menettely-erityinen verenvuodon riskejä vastaan tromboemboliset riskit.,

75-vuotias mies, jolla on anamneesissa verenpainetauti, diabetes, ja eteisvärinä on otettu kirurginen korjaus hienonnettua intertrochanteric vasemman lonkan murtuma. Hän kärsi mekaanisen maanpinnan putoamisen ilman tajunnan menetystä. Lähtötilanteessa hän kiistää kaikki rintakipu, hengenahdistus rasitus, tai viimeaikainen muutos hänen liikunta sietokyky. Lääkärintarkastus on merkittävä vakaa elintoiminnot, epäsäännöllinen sydämen rytmi, ja on lyhennetty ja ulkoisesti pyöritetään vasemman alaraajan hieno arkuus tunnustelu ja liikerataa., Potilas käyttää varfariinia aivohalvauksen ehkäisyyn CHA2DS2VaSc-pistemäärän perusteella, joka on 4 pistettä. Kansainvälisen vakioidun suhdeluvun (INR) on 1,9 tulovaiheessa, ja leikkaus on suunniteltu 48 tunnin kuluessa, kun potilas on ”lääketieteellisesti selvitetty.”Hyötyykö tämä potilas periprocedural bridging-antikoagulaatiosta?,

MIKSI SAATAT AJATELLA, PERIPROCEDURAL ”BRIDGING” ANTIKOAGULAATIOHOITO ON HYÖDYLLISTÄ

OAC on yleisesti määrätty potilaille, joilla on eteisvärinä, laskimoiden tromboembolia (VTE), ja mekaaninen sydän venttiilit (MHVs) ensisijainen tai toissijainen ehkäisy tromboemboliset tapahtumat, joissa on enemmän kuin 35 miljoonaa reseptiä kirjoitettu vuosittain yhdysvalloissa yksin.1 Monet näistä potilaista tarvitsevat tilapäisen OAC-hoidon leikkaukseen tai invasiiviseen toimenpiteeseen.,2 tämän seurauksena, potilaat voidaan hoitaa lyhytvaikutteinen, tai ”bridging,” antikoagulantteja, kuten low-molecular-weight hepariinia (LMWH), minimoida kesto antikoagulaatio keskeyttämistä ja teoriassa vähentää komplikaatioiden riskiä. Perustelut bridging johtui pienistä havainnoivat tutkimukset ja asiantuntija katsoo, että koettu arvioitu tromboembolinen riski on suurempi kuin arvioitu verenvuotoriski.3-5 yhden tällaisen esimerkin mukaan laskimotromboembolian riski suureni 100-kertaiseksi leikkauksen jälkeen, kun taas hepariinin anto vain kaksinkertaisti vuotoriskin.,3 Lisäksi kliinisen käytännön suuntaviivat on julkaistu American Heart Association, American College of Cardiology, European Heart Rhythm Society, ja American College of Chest Physicians suosittelee, milloin ja miten aloittaa bridging antikoagulaatiohoito. Kliinikot ovat laajalti hyväksyneet nämä suositukset huolimatta siitä, että korkeatasoinen todistusaineisto on tunnustettu vähäiseksi.,6,7

MIKSI PERIPROCEDURAL ”BRIDGING” ANTIKOAGULAATIOHOITO ON ENEMMÄN haittaa KUIN HYÖTYÄ

Potilailla, joille on tehty kirurginen tai invasiivinen toimenpide voi vaatia keskeyttämistä OAC minimoida periprocedural verenvuodon riski. OAC: n keskeyttämispäätöksen tulee yleensä perustua toimenpidekohtaiseen verenvuotoriskiin. Menettelyjä, joilla on alhainen verenvuodon riskiä, kuten kaihileikkaus, ihoreaktiot koepala (mukaan lukien Mohsin), arthrocentesis, diagnostinen ruoansulatuskanavan tähystys, ja sydämen sydämentahdistin voidaan suorittaa turvallisesti ilman OAC keskeytyksiä.,5,7 huolimatta OAC: n jatkamisen turvallisuutta tukevista todisteista tarpeettomat OAC: n keskeytykset ovat edelleen yleisiä ja niihin liittyy lisääntyneitä haittavaikutuksia.8 MUSTELMA VALVOA oikeudenkäyntiä verrattuna keskeytyksettä OAC keskeytyy OAC kanssa periprocedural bridging sydämen tahdistin tai defibrillaattori istutusta on kohtalaisen suuri komplikaatioiden riski väestöstä. Keskeytymätön OAC ryhmä kokenut huomattavasti vähemmän tasku hematomas, hematooma evakuoinnin, ja pitkäaikaiseen sairaalahoitoon (suhteellinen riski 0.19-0.24; P < .,05) ilman merkitsevästi lisääntyneitä tromboembolisia tapahtumia, mikä korostaa tämän lähestymistavan mahdollisia hyötyjä.9.

Kuitenkin, monet kirurgiset ja invasiiviset menettelyt eivät takaa OAC keskeytys johtuu luontainen verenvuodon riskiä menettelyn tai muita logistisia seikkoja. Menettelyt, joihin liittyy lisääntynyt verenvuodon riski ovat urologic leikkaus (lukuun ottamatta laser lithotripsy), leikkaus on erittäin verisuonten elinten (esim, munuaiset, maksa, perna), suolen resektio, sydänkirurgia, ja aivo-tai selkäydinleikkaus.,7 Vaihtoehtoisesti, jotkut menettelyt hyväksytysti vähäinen verenvuodon riski (esim. kolonoskopia) suoritetaan rutiininomaisesti aikana OAC keskeytys johtuu siitä, että suuri verenvuotoriski väliintulo voi olla tarpeen menettelyn aikana (esim, polypektomiaan). Tämä lähestymistapa voi olla parempi, kun merkittävä määrä valmistelu on tarpeen (esimerkiksi, suolen valmistelu) ja se voi olla tehokkaampi käyttö terveydenhuollon resursseja välttämällä toista menettelyjä.,

Bridging Antikoagulaatiohoito Ei Merkittävästi Vähentää Tromboembolisia Tapahtumia

Useita havainnoivat tutkimukset ja meta-analyysi on osoittanut johdonmukaisesti alhainen tromboembolia tapahtuman hinnat ilman ratkaisevaa hyötyä siltana antikoagulaatiohoito (Taulukko 1).10-13 Vaikka nämä menetelmällisesti heikkoja tutkimuksia ja asiantuntijoiden konsensus on toiminut pohjana suuntaviivat, suositukset, konsensus on muuttumassa tulosten perusteella SILLAN oikeudenkäyntiä.,4,5,14,15

SILTA oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloidussa tutkimuksessa potilailla, joilla eteisvärinä (n = 1884), jonka OAC keskeyttämistä enimmäkseen matala-riski, avohoidossa leikkauksia tai invasiivisia toimenpiteitä (esim, ruoansulatuskanavan tähystys, sydämen katetrointi). Erityisesti, tromboembolia tapahtumat olivat harvinaisia, ja ei ollut merkittävää eroa tromboembolia tapahtumien välillä potilaat satunnaistettiin saamaan lumelääkettä tai siltana kanssa LMWH (0.4% vs 0,3%, vastaavasti; P = .73).,14 Kuitenkin, niiden potilaiden osuus, kirjoilla korkein tromboembolian riski (eli CHADS2 pisteet 5-6 tai ennen ohimenevä aivoverenkiertohäiriö ja/tai aivohalvauksen) oli matala, mahdollisesti osoittaa aliarvioitu hyötyä näillä potilailla. Merkittävä verenvuoto oli merkitsevästi pienempi potilailla, luopumista bridging antikoagulaatiohoito (1.3% vs 3.2%; RR 0.41, 95%: n luottamusväli 0.20-0.78, P = .005), vaikka verenvuotoa esiintyi useammin kuin tromboemboliaa kummassakin ryhmässä.,

vaikka satunnaistettuja tutkimuksia, jossa arvioidaan turvallisuutta ja tehoa bridging varten VTE tai MHVs ei ole täytetty, ei ole todisteita siitä puuttuvat kokonaan.16,17 tiukka havainnointitutkimuksen rajoitettu VTE kohortti (syvä laskimotukos ylä-tai alaraajan ja/tai keuhkoembolia) analysoi vaikutukset bridging potilailla, joilla on kirurginen tai invasiivinen toimenpide-liittyvät OAC keskeytyksiä., Potilaat stratifioitiin mukaan American College of Chest Physicians perioperatiivisen ohje riskien jaottelu skeema, ja useimmat VTE-tapahtumien (≥93%) esiintyi enemmän kuin 12 kuukautta ennen OAC keskeytyksiä.7 mikä tärkeintä, tutkimuksessa havaittiin tromboemboliatapahtumissa ei-merkittävä ero siltapotilaiden ja niiden potilaiden välillä, jotka eivät olleet (0,0% vs 0,2%, P = .56), erittäin alhainen yleinen tromboembolia event rate (0.2%), ja puute korrelaatio tapahtumia ja riski-ositus-luokkaan.,17 Toisin sanoen, kaikki tromboembolisia tapahtumia alhaisen ja kohtalaisen riskin ryhmään, jotka ovat potilaita, jotka eivät takaa bridging nykyisissä suuntaviivoissa. Kliinisesti merkittävää verenvuotoa esiintyi 17: llä (0,9%) tutkitusta 1812 potilaasta. Erityisesti, 15 (2,7%) 555 potilailla, jotka saavat bridging kärsi kliinisesti merkittävää verenvuotoa verrattuna 2 (0, 2%) 1257 potilasta luopuminen bridging antikoagulaatiohoito.,

Verenvuodon Riski Bridging Antikoagulaatiohoito on Usein Suurempi kuin Mahdolliset Hyödyt

varhainen observational tutkimukset LMWH bridging osoittanut, että tromboemboliset tapahtumat ovat harvinaisia (0.4% -0.9%), kun taas suuria verenvuotoja esiintyy jopa 7 kertaa useammin (0.7% -6.7%).10-12 SILTA tutkimus osoitti verrattain alhainen tromboembolisia tapahtumia (0,3 prosenttia). Potilailla, joita hoidettiin bridging LMWH, merkittävä verenvuoto (3.2%) esiintyi 10 kertaa useammin kuin tromboembolia.14 samoin, VTE kohortin tutkimuksessa, Clark et al.,17 osoittanut ”17-kertainen riski verenvuoto ilman merkittävää eroa määrä toistuva VTE” potilailla, bridged hepariiniin verrattuna niihin, jotka eivät. Ottaen huomioon, että toistuva VTE ja merkittävä verenvuoto tapahtumat ovat vastaavia case-fatality hinnat,18 nämä kasvaa suuria verenvuotoja ilman vähennyksiä tromboembolisten tapahtumien selvästi vinkki riski–hyötysuhteen jyrkästi lisääntynyt riski haittaa.

milloin antikoagulaatiohoidosta on mahdollisesti hyötyä?,

Tunnustaa, ettei mahdollinen kliinisissä tutkimuksissa arvioidaan bridging varten VTE tai MHVs ja hallitsevuus potilaat, joilla on alhainen ja kohtalainen tromboembolinen riski kirjoilla SILTA, on todennäköistä, että potilaat, joilla on korkea tromboembolisten riski (esim, mekaaninen mitraaliläpän, CHA2DS2VaSc-pisteet ≥7, VTE esiintyminen 3 kuukauden kuluessa) joilla on alhainen riski verenvuoto saattaa hyötyä siltana., Kuitenkin, ennen kuin satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on saatu päätökseen näiden riskiryhmien tai riskin kerrostuneisuus järjestelmiä ovat peräisin, ja validoitu, päätös sillan potilaat, joilla on havaittu korkea tromboembolinen riski on edelleen epävarma. Huomioon potilaan erityinen ja menettely-erityinen verenvuodon riskitekijät (Taulukko 2) on punnittava potilaan erityinen ja menettely-erityinen tromboembolisia riskitekijöitä, saada yksilöllinen hyöty–riskisuhteen arviointia.

mitä sen sijaan pitäisi tehdä?,

selvitä Ensin, onko periprocedural OAC keskeytys on tarpeen potilailla, kroonista OAC, koska eteisvärinä, VTE, tai MHVs. Vältä aiheetonta OAC keskeytys keskustelemalla tarvetta OAC keskeytyksiä kanssa kirurgi tai proceduralist, varsinkin jos leikkaus liittyy vähäinen verenvuodon riski, ja potilas on suuri komplikaatioiden riski., Kun periprocedural OAC keskeyttämistä on perusteltu, bridging tulee välttää suurin osa potilaista, erityisesti ne, joilla on alhainen tai kohtalainen tromboembolinen riski tai suurentunut verenvuodon riski, mukaan nykyinen riski-ositus-skeema.7,15,19

Periprocedural hallinta suorien oraalisten antikoagulanttien (DOACs) on erilainen kuin varfariini. Kesto DOAC keskeytys määräytyy menettelyyn verenvuodon riski, huumeiden puoliintumisaika, ja potilaan kreatiniinipuhdistuma., Vaikka farmakokinetiikkaan DOACs yleensä salli lyhyitä keskeytyksiä (esim 24-48 tuntia), pidemmät keskeytykset (esim, 96-120 tuntia) on perusteltua ennen korkea vuotoriski menettelyjä, kun lääkkeen puoliintumisaika on pidentynyt (esim. dabigatraani), ja potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta. Parenteraalinen bridging antikoagulaatio aikana ei suositella lyhyt DOAC keskeytyksiä, ja korvaamalla DOAC tilalle LMWH bridging ei ole suositeltavaa., 2017 American College of Cardiology Asiantuntija Konsensus Päätöksen Reitti tarjoaa periprocedural OAC keskeytys ohjausta eteisvärinä, jossa on monia periaatteita, joita sovelletaan muihin OAC viitteitä.15We kehittynyt institutionaalinen ohje, joka tarjoaa lääkäreille jäsennellyn lähestymistavan bridging OAC, joka ohjaa heidät pois sopimatonta bridging ja auttaa heitä tekemään päätöksiä, kun todisteita ei ole. Jaettu päätöksenteko on toinen tehokas menetelmä hyvin perillä potilaiden ja kliinikoiden yhteisesti sovittu bridging päätöksen.,

SUOSITUKSET

  • Vältä tarpeettomia periprocedural keskeytykset OAC, erityisesti menettelyt, joilla on vähäinen verenvuodon riski.
  • Vältä hallinnon bridging antikoagulaatio potilailla, joilla on alhainen tai kohtalainen tromboembolinen riski aikana periprocedural OAC keskeytyksiä.
  • potilailla, joilla on korkea tromboembolisten riski, yksilöllinen arvio potilaan erityinen ja menettely-erityinen verenvuoto riskit vs. tromboemboliset riskit on tarpeen, kun otetaan huomioon sillan antikoagulaatio hallinto.,

JOHTOPÄÄTÖS

Paluu avaaminen tapauksessa potilas vaatii antikoagulaatio keskeytys-ja INR-arvon korjaaminen ennen leikkausta. Koska CHA2DS2VaSc pisteet 4 ei luokitella hänet kuin korkea tromboembolinen riski, bridging antikoagulaatio tulisi välttää. Suurimmalla osalla OAC-hoitoa saavista potilaista antikoagulaatiohoito ei vähennä tromboembolisia tapahtumia, ja siihen liittyy lisääntynyt merkittävä verenvuoto. Tarpeettomia antikoagulaatiokatkoksia tulee välttää toimenpiteissä, joihin liittyy alhainen verenvuotoriski., Sillan pitäisi antaa suurin osa potilaista, jotka edellyttävät periprocedural antikoagulaatio keskeytyksiä.

Onko tämä mielestäsi vähäarvoinen käytäntö? Onko tämä todella ”asia, jota teemme ilman syytä”? Jaa mitä teet käytännössä ja liity keskusteluun verkossa uudelleentwiittaamalla sen Twitterissä (#TWDFNR) ja tykkäämällä Facebookista. Kehotamme sinua ehdottamaan ideoita muihin” Things we Do for No Reason ” – aiheisiin sähköpostitse .

Disclosure: kirjoittajat raportissa ei ole eturistiriitoja merkitystä tämän artikkelin paljastaa.