Julkaistiin tammikuussa 2014 kysymys Tänään Hospitalist

DILEMMA POTILAAT LÄHTEVÄT SAIRAALASTA vastoin lääkärien neuvoja (AMA) on saanut paljon tutkimusta, ja hyvästä syystä: Kun vain välillä 1% ja 2% sairaalan potilaista jättää AMA, ne ovat suurempi riski huonoihin tuloksiin.

mutta vaikka useimmissa tutkimuksissa on keskitytty siihen, miksi potilaat lähtevät, vain harvat ovat tarkastelleet, mitä lääkärit tekevät tällaisissa tilanteissa., Uusi tutkimus julkaistaan lokakuun Journal of Hospital Medicine yrittää jäsentää, mitä tapahtuu ennen ja jälkeen AMA purkautuu itsestään, ja tunnistaa mahdollisuuksia hospitalists parantaa potilaan hoitoa.

retrospektiivinen tutkimus, johti Jason Edwards, MD, ylilääkäri sisätautien asuva Wright State University Dayton, Ohio, katsoi lähes 300 lääkettä potilaille, jotka yli kahden vuoden aikana jättänyt yliopisto-sidoksissa asteen care center AMA., Vain 56 prosenttia liittyvät kaaviot mukana lääkäri huomaa mainita, AMA keskustelu potilaan kanssa”, vaikka varoituksen lähestyvästä AMA vastuuvapauden tapahtui 74% tapauksista.

Vain 37% kirjaa dokumentoitu potilaan päätöksentekokyky, kun asiakirjat hinnat seuranta suunnitelmia ja vastuuvapauden lääkkeitä tuli vain 31% ja 24% vastaavasti. Mutta kun lääkärit tekivät asiakirja AMA vastuuvapauden, he olivat todennäköisesti määrätä lääkkeitä kuin silloin, kun AMA ei ole dokumentoitu (36% vs. 10%).

Dr., Edwards kollegoineen paljasti mahdollisuuksia parantaa sitä, miten hospitalistit voivat hallita uhkaavia AMA-tilanteita. Hän puhui tämänpäiväisen Sairaalahoitajan kanssa.

miksi teit tutkimuksen?
paljon tutkimusta on tehty riskitekijöitä potilailla, jättäen AMA, mutta ei siitä, mitä olemme aktiivisesti tekemässä näille potilaille. Halusin selvittää, millaisia siirtymävaiheen interventiomahdollisuuksia on olemassa.

mikä ihmetteli eniten havaintoja?,
odotin näkeväni parempi dokumentointi lääkäreiltä niiden perustelut, miksi he olisivat tai eivät anna lääkkeitä, esimerkiksi, tai miksi follow-up-tapaaminen oli tai ei ollut tehty. Mutta vain 56% AMA kohtaamisia jopa mukana lääkärin huomautus puhua AMA tai aikaan vastuuvapauden.

en tiedä, miksi dokumentaatio oli niin huono. Johtuuko se siitä, että lääkärit ajattelevat, että heillä ei ole samanlaista vastuuta näistä AMA-potilaista kuin tyypillisillä kotiutuspotilailla?, Lääkärit kokevat, etteivät he voi turvallisesti määrätä lääkkeitä näille potilaille, tai he ovat huolissaan on vastuussa määrättäessä ihmisiä, jotka eivät ole valmiiksi niiden hoidon?

mitkä ovat joitakin dynamiikkaa, jotka tulevat peliin?
on mielenkiintoista, että näissä tilanteissa on niin paljon vaihtelua siitä, mitä lääkärit oikeasti tekevät. Se on erityisen totta, kun ajatellaan, että lääkärit ovat paremmin suojassa riita AMA tapauksissa, kun ne asiakirjan osat, kuten potilaan henkinen tila, terveyden lukutaito ja tietoon perustuva suostumus.,

Jotkut lääkärit päättää mennä eteenpäin ja määrätä lääkkeitä, mutta toiset eivät. Tietenkin, koska AMA vastuuvapauden on ”vastaan” provider on ensisijainen neuvoja, jotkut saattavat ajatella se epälooginen tarjota ”toiseksi paras” neuvoja. Mutta toiseksi paras hoito voi olla parempi kuin ei terapiaa, ja jokin seurantasuunnitelma on parempi kuin ei seurantasuunnitelmaa.

Kun esittelin tämän tutkimuksen konferenssissa, useita ihmisiä mainitsi, että heidän organisaatiot kieltää niitä määrättäessä AMA potilaita, niin joka voisi olla tekijä., Tai ehkä jotkut lääkärit pidättävät lääkkeitä mahdollisena keinona cajole potilaiden jäädä. On myös mahdollista, että palveluntarjoajan käsitykset ja asenteet AMA-potilaista vaikuttavat heidän interventioihinsa.

Itse asiassa, se on oikeudellisesti ja eettisesti puolustettavissa tehdä asioita, kuten mahdollisesti jolloin potilaat saavat lääkemääräykset, jotka ovat matalan riskin ja korkean hyötyä, kuten antibiootteja. Se on totta, jopa potilailla, mahdollisesti jättäen AMA, niin kauan kuin meillä on asiakirjat paikallaan sanoa, että olemme käyneet läpi riskit ja hyödyt.

mitä lääkärin tulee dokumentoida, kun potilaat poistuvat AMA: sta?,
heidän pitäisi käsitellä perusasioita: onko potilaalla päätöksentekokykyä ja terveystietoa? Ovatko he oikeassa mielentilassaan? Tällaisia arvioita lääkärien pitäisi tehdä ”ja dokumentoida”, jos he haluavat parhaan lääketieteellisen ja oikeudellisen suojan.

Se on myös tärkeää keskustella keski riskejä potilaalle on aiheutunut jättää sairaalan ja mahdolliset hyödyt jää ”ja asiakirja, joka keskustelun., Sen tiedämme, että lähes jokainen AMA tapauksessa, se tulee alas jonkinlainen viestintä kysymys: Potilaat eivät välttämättä ymmärrä, miksi he ovat yhä sairaalassa tai miksi lääkäri ei halua heitä poistumaan. He eivät välttämättä esimerkiksi tiedä, että haluamme varmistaa, että heidän hemoglobiininsa on vakaa ennen kuin he lähtevät.

entä löytämäsi ”lähestyvä-AMA” – ikkuna?
olimme hieman yllättyneitä siitä, että kolme neljäsosaa potilaista oli varoittanut he jättäisi. Yksi asia, mitä emme tehneet, on tutkia kaavioita selvittääksemme, milloin ensimmäinen varoitus tapahtui., Oliko se vain tunti ennen potilaan lähtöä vai useita tunteja?

noin 25% potilaista lähti juuri. Mutta jotkut, on voinut olla yksi tai useampi tunti aikaa he uhkasivat lähteä ja he todella lähtivät. Jos potilaat olivat valmiita jäämään allekirjoittamaan papereita, on ehdottomasti aika tehdä jonkinlainen interventio.

tietenkään jokainen lääkäri ei voi pudottaa kaikkea ja mennä hoitamaan juuri sitä potilasta. Ja lääkärit saattavat tuntea, että ”jos potilas ei halua kuunnella minua, miksi haluan käyttää aikaani tähän?,”Osittain siksi, että lääkärit ovat suuria potilas kuormia ja koska ne on käsiteltävä tämä kysymys on aika herkkä tavalla, luulen, että monet lääkärit löytää tällaisia tapauksia ärsyttää.

millaisia toimenpiteitä ja protokollia hospitalistit voisivat tavoitella?
selvitä, miksi potilaat haluavat lähteä ja mikä estää heitä suorittamasta hoitokurssia, niin katso, voidaanko siihen puuttua väliintulolla. Minulla on ollut muutamia potilaita, jotka ovat maininneet, että ”kukaan ei ole ruokkimassa kissaani” syyksi, miksi he halusivat lähteä., Sosiaalityöntekijöiden, vastuuvapaussuunnittelijoiden tai muun henkilöstön käyttäminen näiden asioiden käsittelyyn, jotta potilaat voivat keskittyä omaan terveyteensä, olisi ehdottomasti osa tätä.

Ja sen sijaan vain jättää sen yksittäiset lääkärit päättää, mitä tehdä, tiloja voisi kehittää pöytäkirja, miten vastata, kun potilas uhkaa lähteä AMA. Sairaalat voivat myös luoda ”aikaisin-vastuuvapauden” tarkistuslista dokumentoida, mitä on keskusteltu ja tehty.

että ylimääräinen suunnittelu voisi luoda mahdollisuuden muuntaa joitakin AMA-tapauksia perinteiseksi vastuuvapaudeksi., Se voi myös auttaa meitä pääsemään eroon tästä ”vastoin lääkärin neuvoja” etiketti ja saada aluksella, jossa on enemmän potilaskeskeistä lähestymistapaa, hyväksyä potilaiden päätöksiä lasku vuodeosastohoito, jos heillä on kyky tehdä tämä päätös.

Bonnie Darves on Seattlessa asuva freelance-terveydenhoitaja.