Optikot ja niiden esikunnat ovat verenpaineen mittaus toimistossa useammin kuin koskaan ennen. Tämä on osittain seurausta yhä kasvavasta verenpainepotilaiden määrästä.

American Heart Association, American College of Cardiology, ja yhdeksän muita lääketieteellisiä ryhmät äskettäin julkaistu uusi ohje, joka lisäisi määrä aikuisia, joilla on kohonnut verenpaine 32 prosenttia 46 prosenttiin YHDYSVALLOISSA,1

lisäksi, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) on vahvistettu raportointi tiettyjen tentti tiedot, mukaan lukien verenpaineen arvoja. Voit tehdä tämän, CMS alun perin kannustimia niille, jotka raportoitiin ja nyt rangaista niitä, jotka eivät. ODs-säännöllisesti mitata verenpaine toimistossa, he kohtaavat haasteita, miten hallita potilaat, joilla on poikkeuksellisen korkea verenpaine lukemat.

Verenpainepotilas
ODs saattaa ihmetellä, mihin verenpainelukema vaatii päivystyspoliklinikan.,

vastaus voi olla silloin, kun potilaan lukema saavuttaa ”vaikeasti kohonneen verenpaineen tason.”

aiheeseen Liittyvät: Miksi ODs olisi seurattava hypertension hoidossa potilailla,

Koska kahdeksas kertomus Joint National Committee (JNC) vuonna 2014 ei muuta määritelmä verenpainetautia kriisit, terveydenhuollon alalla edelleen viittaa vanhan määritelmän antama seitsemäs JNC raportti.2

Tämä raportti katsoo, verenpaine käsittelyssä, joka on suurempi kuin 180 mmhg (systolinen) tai 120 mmhg (diastolinen) niin pahasti koholla., Potilailla, joilla on vaikea kohonnut verenpaine, katsotaan olevan hypertensiivisen kriisin riski.

on arvioitu, että 1-2 prosenttia potilaista, joilla on kohonnut verenpaine kokemus hypertensiivinen kriisi jossain vaiheessa elämäänsä.3

hätä vs. kiireellisyys
hypertensiivisessä kriisissä on kaksi vaihetta: hätä ja kiireellisyys.

Hypertensiivinen hätätilanne on todellinen hengenvaarallinen hätätilanne lähestyvästä kohde-elin-vaurioita (TOD) sydämen, aivojen, munuaisten ja suurten verisuonten., Tällaisilla potilailla epäillään vakavia tiloja, kuten iskeemistä sydämen vajaatoimintaa, akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja aortan repeämää. Hätä ottamista tehohoidossa on pakollinen nopea verenpaineen lasku on noin 20 25 prosenttia,4 riippuen epäillään ehtoja.

Kun hypertensiivisen hätätilanteen pidetään tosi hengenvaarallinen tila, sen ulkonäkö optometric toimistoja on suhteellisen harvinaista. Koska potilaalla ilmenee systeemisiä merkkejä ja oireita, hänellä on taipumus hakeutua hoitoon ensiapuun.,

toisaalta, potilaat, joilla verenpainetautia kiireellisyys voi olla täysin oireeton ja enemmän todennäköisesti tehdä vierailun optometric toimisto. Dilemma on siinä, miten välittömien Todien riskiä voidaan arvioida.

hypertensiivisestä kiireellisyydestä ei ole lopullista yksimielisyyttä sen spektrissä. Vaikka joillakin potilailla voi olla suhteellisen pienempi riski, tietty hypertensiivinen kiireellisyys voi aiheuttaa välittömän uhan. Siksi on tärkeää, että on selkeät standardit siitä, milloin hypertensiiviset potilaat lähetetään ensiapuun.,

potilaat kiireellisyysjärjestykseen asettamisessa
Se on houkuttelevaa luoda yksinkertaistettu numeerinen sulku varten kiireellisyysjärjestykseen asettamisessa verenpainetauti. Miten olisi esimerkiksi viitaten potilailla, joilla systolinen paine >180 mm Hg tai diastolinen paine >120 mmhg?

Tämä ”numero lähestymistapaa”, on mahdollinen virhe: saatat päätyä viitaten potilaat, jotka eivät todella tarvitse hoitoa ER ja saisivat parempaa hoitoa, jonka ensisijainen-lääkärit (PCPs). ER-käyntien jälkeen PCP: n toimistojen seurantatahti on usein huono.,5,6 Optikkojen tulisi myös olla tuntevia siitä, että verenpainetauti on krooninen sairaus, ja pitkän aikavälin menestys potilaille on rakennettu jatkuvan seurannan PCPs.

parempi lähestymistapa on arvioida riski kliinisten ominaisuuksien perusteella ja räätälöidä lähete.

seuraavat kolme vaihetta varmistaa asianmukainen riskinarviointi potilaat, jotka ovat vaarassa verenpainetautia kriisit oman optometric toimistot:
• Oireiden tarkistaa
• Silmänpohjan tutkimus
• Tarkistaa sairaushistoria ja kroonisuusaste verenpainetauti

Vaihe 1., Oireiden tarkistus
ensin, huomiota on kiinnitettävä potilaan systeemisiin oireisiin ja oireisiin.

Zampaglione ja työtovereiden muotoiltu luettelo merkkejä ja oireita, jotka 449 hypertensiivinen kriisi potilaat esitetty ER.7 heistä lähes neljäsosalla potilaista oli hypertensiivinen hätä.

tutkimus korostaa selkeitä eroja oireilla kaksi ehtoa., Potilaat, joilla on hypertensiivinen hätätilanne olivat todennäköisesti esiintyy rintakipua ja hengitysvaikeuksia (hengenahdistus); potilailla, joilla verenpainetautia kiireellisyys useammin läsnä päänsärky ja nenäverenvuoto (nenäverenvuoto).

miten optikkojen tulisi hyödyntää tätä tietoa?

paras neuvo on viitata kaikkiin oireileviin potilaisiin. Kun se on hyödyllistä olla tietoinen ero on tunnusomaisia oireita, välillä hätätila-ja kiireellistä, se ei ole käytännöllistä tai mahdollista erotella kaksi ehtoa on optometric toimisto., Näin ollen kaikki oireenmukainen verenpainepotilailla, joilla on vakavasti kohonnut verenpaine pitäisi olla mahdollisia hypertensiivisiä hätätilanteita ja viittasi ER.

Samaan aikaan, tämän tutkimuksen tulos merkitsee kysymyksiin optikot pitäisi kysyä, kun vastassa potilaat, joilla on vaikeasti kohonnut verenpaine.

Onko sinulla hengitysvaikeuksia? Entä rintakipu, kiertohuimaus, pistely, pyörrytyksen tunne, epäsäännöllinen sydämen syke tai päänsärky?

ennen kuin potilasta pidetään ”oireettomana”, näiden keskustelujen on tapahduttava OD: n tutkimushuoneessa.

Vaihe 2., Fundus-tutkimus

vaikeasti kohonneen verenpaineen oireettomilla potilailla fundus-tutkimus on tarpeen välittömän ja pitkäaikaisen Todd-riskin arvioimiseksi.

hypertensiivinen retinopatia ilmenee usein ensin arteriolien ”vaimentumisena”. Tämä on autoregulatory vastauksen, jossa ontelon arteriole pienenee kooltaan säilyttää sama perfuusio painetta kudokseen.

kun hypertensiivinen tila kroonistuu, verisuonen seinämä vaurioituu hyalinisaatioksi kutsutun prosessin kautta ja muuttuu skleroottiseksi., Skleroosin edetessä se ilmenee kliinisesti kuparikaapelina (Kuva 1) tai hopeakaapelina.

Yhteisön tutkimukset, kuten Ateroskleroosin Riski Yhteisöjen Tutkimus (ARIC),8 viittaavat siihen, että potilailla, joilla on verkkokalvon ateroskleroosi on yhdistys, jolla on pitkän aikavälin sydän-ja aivoverenkierron vaaratilanteita, mutta sen vaikutuksia ei näytä olevan välitön.9-11

koska verkkokalvolla oleva hypertensio ilmenee retinopatian seuraavalle tasolle, sen vaikutus TODs-muutoksiin.

kohtalaisessa retinopatiassa verkkokalvossa on verenvuotoja sekä pehmeitä että kovia eksudaatteja., Tässä vaiheessa veri-verkkokalvoeste (BRB) on heikentynyt, vuotaa verta ja aiheuttaa paikallista iskemiaa.

Optikkojen tulisi olla tietoisia toiminnallisia ja anatomisia yhtäläisyyksiä BRB ja kaksi muuta veri-este järjestelmät: glomerulusten suodatus este munuainen ja veri-aivoesteen aivoihin.

kaikilla kolmella veriesteellä on sama tehtävä alusten endoteelisolujen tiiviin risteyksen kautta. Ei ole yllätys, että BRB: n kompromissi korreloi kahden muun esteen rikkomisen kanssa.,

ARIC tutkimuksessa tutkittiin clubockova suodatus-toiminto vaihtelevalla retinopatiat. Potilaat, joilla on heikentynyt BRB olivat todennäköisesti on vaarantunut clubockova suodatus-toiminto samanaikaisesti (odds ratio: verkkokalvon verenvuoto=2.6, pehmeä eritteitä=2.7) verrattuna ei retinopatia.12 samaan aikaan lievällä hypertensiivisellä retinopatialla ei ollut tällaista vaikutusta tähän tutkimukseen.

lisäksi Aric-tutkimuksen hälyttävä tosiasia koski aivohalvauksen riskiä., Potilailla, joilla oli heikentynyt BRB, oli merkitsevästi suurempi aivohalvauksen riski kolmen vuoden seurannan alussa kuin potilailla, joilla ei ollut retinopatiaa lähtötilanteessa.Tämä voimakas yhteys keskivaikean retinopatian ja aivohalvauksen välillä vahvistettiin 13 vuotta kestäneessä seurantatutkimuksessa.14

ARIC-löydökset saivat optikot epämukavaan asemaan. Entä jos oireettomalla potilaalla on vaikea kohonnut verenpaine ja samanaikainen keskivaikea retinopatia?

tässä tapauksessa ei ole yksimielisyyttä siitä, miten nopeasti tällainen potilas muuntuu hypertensiivinen hätätilanne., Jos potilaan PCP ei ole käytettävissä johdon konsultointiin 24-48 tunnin kuluessa, potilas on ohjattava ensiapuun.

kun hypertensio saavuttaa vaikeasti kohonneen tason, verisuoni voi käydä läpi lopullisen patologisen prosessin, jota kutsutaan fibrinoidinekroosiksi. Fibrinoidinekroosi tuhoaa aluksen lumen ja aiheuttaa vaikean iskemian. Tämä olisi ilmeisen verkkokalvon kuin choroidopathy, näköhermon turvotus, silmänpohjan star eritteitä, ja polttoväli intraretinal peri-valtimon transudates (FIPTs).

FIPTs on ainutlaatuinen tässä vaikeassa retinopatian vaiheessa., Fiptit ovat merkki vuotamisesta laajentuneesta Pre-kapillaarisesta verkkokalvon arteriolista.15 Jos autoregulaatio on edelleen tehokas vakavasti kohonnut verenpaine, verkkokalvon pikkuvaltimoiden olisi edelleen kuristaa tarjota samoja perfuusio painetta kudokseen. FIPTs edustavat jakautuminen autoregulaatio nimeltään ”autoregulaatio läpimurto” joissa perfuusio ei ole enää hallinnassa, ja järjestelmä saavuttaa ”hyperperfusion” tila.

kun verkkokalvo saavuttaa autoregulaation läpimurron, aivot todennäköisesti saavuttavat saman hälyttävän tilan., Näköhermon turvotus, nähnyt, vaikea retinopatia, tulee edustamaan autoregulaatio läpimurto aivoissa.16 tätä aivojen hyperperfuusiotilannetta pidetään hypertensiivisenä hätätilanteena. Ilman asianmukaista hoitoa eloonjäämisprosentti on erittäin alhainen: 1 prosentti viidessä vuodessa.17 asianmukainen verenpainelääkitys voi kuitenkin parantaa selviytymisnopeuden 91 prosenttiin viidessä vuodessa.17 pääsy ensiapuun on pakollista vaikeassa hypertensiivisessä retinopatiassa.

Vaihe 3. Historia

potilaan sairaushistoria antaa käsityksen välittömän todenperäisyyden riskistä.,

Asiantuntijat uskovat, että oireettomilla potilailla, joilla on vakava kohonnut verenpaine jaetaan kahteen ryhmään, hypertensiivinen kiireellisyys ja ”on vaikea, hallitsematon verenpainetauti,” perustuu riskitekijöitä progressiivinen TODs.4,18 näihin riskitekijöihin kuuluvat jo olemassa olevat elinvauriot (Taulukko 2).

lääketieteellisen diagnoosin lisäksi verenpainetaudin aikajärjestys sanelee myös TODs-riskin.
autoregulaatio suojaa elintärkeitä elimiä ylläpitämällä samaa perfuusiopainetta., Kohdatessaan potilaita, vakavasti kohonnut verenpaine, lääkäri voi intuitiivisesti pelko siitä, että verenpaine on ylittänyt raja-suojattu autoregulaatio. Merkittävä totuus autoregulaatio on sen uskomaton kyky sopeutua kroonisesti kohonnut verenpaine ja jatkuvasti tarjota suojaa siirtämällä ”oikea” (Kuva 3).

Tämä oikea vaihto tapahtuu läpi monta vuotta verenpainetauti, ja kroonisesti koholla, potilaat saattavat tilapäisesti olla suojattu tämä muutos.,

Toisaalta, potilaat, jotka ovat saaneet vakavasti kohonnut verenpaine lyhyessä ajassa voi ilmetä TODs paljon alhaisempi verenpaine kuin kroonisesti koholla potilailla. Esimerkiksi tiettyjen vapaa-ajan huumeiden (amfetamiini ja kokaiini) tiedetään aiheuttavan hypertensiivistä kriisiä nostamalla akuutisti verenpainetta.19

oireettomien potilaiden sairaushistoria on tarkistettava huolellisesti. Potilaita, joilla on huomattavia riskejä, on pidettävä todellisena hypertensiivisenä kiireellisyytenä, ja on harkittava siirtämistä ensiapuun.,

Matalan riskin potilailla, joilla on kohonnut verenpaine
Menossa läpi edellisen kolme vaihetta, pitäisi suodattaa pois potilaat, jotka olisi arvioitava emergently ENSIAVUSSA tai kiireellisesti PCPs, ja loput matalan riskin potilailla olisi pidettävä ”on vaikea, hallitsematon verenpainetauti.”Ne ovat oireettomia potilaita, joilla on vakava kohonnut verenpaine, jonka fundi ssa vähintään retinopatia, joiden lääketieteellinen historia näyttää mukavalta, ja joilla on pitkä historia verenpainetauti.

ODs saattaa ihmetellä, pitäisikö nämäkin potilaat ohjata ensiapuun.,

Koska ER kohtaamisia merkittävä osa hypertensiivinen kriisi potilaat, American College of Emergency Physicians (ACEP) käsitellä tätä erityistä aihetta sen kliininen politiikan vuonna 2013.20 Kun asiantuntijat myönsi, että ei ollut riittävästi tietoja, jotka tukevat lopullista näyttöä-pohjaisen hallinnan ohje, he pääsivät yhteisymmärrykseen siitä, että rutiini toimi-ylä-ja alentaa verenpainetta ENSIAVUSSA ei tarvita potilailla, joilla on kohonnut verenpaine.

saattaa olla hämmentävää, että aggressiivisesta verenpaineen laskusta ei ole hyötyä monille potilaille., Vastaus löytyy pitkäaikaisen hypertensiivisen potilaan autoregulaatiosiirtymästä (kuva 2). Pitkäaikaisen hypertensiivisen potilaan äkillinen verenpaineen lasku voi johtaa riittämättömään perfuusiopaineeseen ja aiheuttaa elinvaurioita.21 potilaan verisuonisto on riippuvainen jostakin verenpainetasosta. On ihanteellinen saavuttaa verenpaineen lasku ajan myötä näille potilaille.

Vuodesta 2013, kaksi muuta retrospektiivinen kohortti tutkimukset antavat käsityksen tehokkuutta viitaten potilaita ENSIAPUUN.,

tutkimuksessa Maksun ja kollegat (n=1,016), ei ollut eroa potilaan tuotto ER riippumatta siitä, onko hän saanut hoitoa hänen alkuperäinen ER käy.22 mikä tärkeintä, kuolleisuudessa ei ollut eroa kuukauden kohdalla.

Patel ja työtovereiden vahvistaa ACEP konsensus niiden retrospektiivinen tutkimus 2016.23 niiden kohortin 59,836 potilailla, joilla verenpainetautia kiireellisyys, 387 potilaille tehtiin tutkiva tutkimukset ENSIAVUSSA, kuten sydämen ultraäänitutkimus ja CT. Vain 2.,1 prosentti testatuista potilaista osoitti näyttöä TODs, luoda kysymyksiä pätevyys rutiinitestaus ensiavussa.

yleensä potilaille, joilla on alhainen riski saada vakava hallitsematon hypertensio voi seurata PCPs ei-emergentti perusteella viikon kuluessa.4 nämä potilaat eivät useinkaan noudata tiukasti verenpainelääkitystä. Niiden noudattamista on kannustettava voimakkaasti ennen kuin ne lähetetään kotiin.

päätelmä
hypertensiivisen potilaan lähettämisen ensiapuun ei pitäisi perustua pelkkään numeeriseen lähestymistapaan vaan potilaan todennettuun TODs-riskin arviointiin., Kiinnittämällä huomiota oireiden, historian ja silmänpohjan, optikot voi järjestelmällisesti ohjata niiden potilaiden asianmukaista hoitoa varmistaa pitkän aikavälin menestys

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones MD, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA St, Williamson JD, Wright JT Jr., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/SAARNI/ASPC/NMA/PCNA Ohje Ehkäisyyn, Tunnistamiseen, Arviointiin ja Hallintaan Korkea verenpaine Aikuiset: Tiivistelmä: Raportti American College of Cardiology/American Heart Association työryhmän Kliinisen Käytännön Ohjeita. Verenpainetauti. Kesäkuuta 2018; 71 (6): 1269-1324.
2. National Heart, Lung, ja Blood Institute. Kansallisen sekakomitean seitsemäs kertomus korkean verenpaineen ehkäisemisestä, havaitsemisesta, arvioinnista ja hoidosta. Elokuuta 2004.; NIH julkaisussa nro 04-5230. Saatavilla osoitteessa: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf., Käytössä 9/12/18.
3. Marik PE, Varon J. hypertensiiviset kriisit: haasteet ja hallinta. Rinta. Kesäkuuta 2007; 131 (6): 1949-62.
4. Shayne PH, Pitts SR. Vakavasti kohonnut verenpaine päivystykseen. Ann Emerg Med. 2003 huhti; 41 (4): 513-29.
5. Baumann BM, Cienki JJ, Cline DM, Egging D, Lehrmann JF, Tanabe P. Arviointi, hallinta, ja asian vanhusten päivystykseen potilaat, joilla on kohonnut verenpaine. Blood Press Monit. 2009 joulukuu;14(6): 251-6.
6. Collins K, Gough S, Clancy M.-turvatarkastus hypertensiolle. Emerg Med J. 2008 Apr; 25 (4): 196-9.,
7. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Verenpainetautia Kiireellisiä ja Hätätilanteissa, Esiintyvyys ja Kliininen Esitys. Verenpainetauti. 1996; 27(1): 144-147.
8. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Cooper LS, Shahar E, Hubbard LD, Wofford HERRA, Sharrett AR. Verkkokalvon mikrovaskulaariset poikkeavuudet ja välikohtaus aivohalvaus: Ateroskleroosiriski Yhteisötutkimuksessa. Lancet. 2001 loka 6;358(9288):1134-40.
9. Tikellis G, Arnett DK, Skelton TN, Taylor HW, Klein R, Couper DJ, Richey Sharrett A, Yin Wong T. Verkkokalvon valtimon ahtauma ja vasemman kammion hypertrofia Afrikkalainen Amerikkalaiset., ateroskleroosi riski yhteisöissä (ARIC) tutkimus. Am J Hypertens. Maaliskuuta 2008; 21 (3): 352-9.
10. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, Klein BE, Hubbard LD. Verkkokalvon arteriolaarinen ahtauma ja sepelvaltimotaudin riski miehillä ja naisilla. Ateroskleroosiriski Yhteisötutkimuksessa. JAMA. 2002 maalis 6;287(9):1153-9.
11. Duncan BB, Wong TY, Tiroler HA, Davis CE, Fuchs FD. Hypertensiivinen retinopatia ja tapaus sepelvaltimotauti korkean riskin miehillä. Br J Ophthalmol. 2002 Syyskuu; 86 (9): 1002-6.
12., Wong TY, Coresh J, Klein R, Muntner P, Couper DJ, Sharrett AR, Klein BE, Heiss G, Hubbard LD, Duncan BB. Verkkokalvon mikrovaskulaariset poikkeavuudet ja munuaisten toimintahäiriö: ateroskleroosiriski yhteisötutkimuksessa. J Am Soc Nefrol. 2004 syyskuu; 15 (9): 2469-76.
13. Wong TY, Mitchell P. the eye in hypertension. Lancet. 2007 helmi 3; 369 (9559): 425-35.
14. Ong YT, Wong TY, Klein R, Klein BE, Mitchell P, Sharrett AR, Couper DJ, Ikram MK. Hypertensiivinen retinopatia ja aivohalvauksen riski. Verenpainetauti. 2013 lokakuu; 62 (4): 706-11.
15. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Fundus-leesiot pahanlaatuisessa verenpaineessa. IV., Fokaaliset intraretinaaliset periarteriolaariset transudaatit. Silmätaudit. 1986 Tammi;93 (1): 60-73.
16. Immink RV, van den Born BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karjaseppä JM, van Lieshout JJ. Aivoregulaation heikkeneminen potilailla, joilla on pahanlaatuinen hypertensio. Levikki 2004 Lokakuu 12; 110 (15): 2241-45.
17. Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Malignien verenpainepotilaiden eloonjäämisen parantaminen yli 40 vuoden ajan. Am J Hypertens. 2009 marraskuu; 22 (11): 1199-204.
18. Kessler CS ja Jourdeh Y. vaikean oireettoman verenpainetaudin arviointi ja hoito. Olen Fam-Lääkäri. 2010 helmikuu 15; 81 (4): 470-6.
19., Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty OLEN, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder UUDELLEEN, Boudier HA, Zanchetti A; ESH-ESC työryhmän Hallintaan Verenpainetauti. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC työryhmän Hallintaan Verenpainetauti. J Hypertens. 2007 syyskuu; 25 (9): 1751-62.
20. Susi SJ, Lo B, Shih RD, Smith MD, Fesmire FM; American College of Emergency Lääkärit Kliinisen Politiikan Komitea., Kliininen politiikka: kriittinen asioiden arviointi ja hallinta aikuisten potilaiden päivystykseen, joilla on oireeton kohonnut verenpaine. Ann Emerg Med. 2013 heinä; 62 (1): 59-68.
21. Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda NIIN; American College of Emergency Lääkärit Kliininen Politiikkojen Alakomitean (Kirjallisesti Komitea) on Oireeton korkea Verenpaine ED. Kliininen politiikka: kriittiset kysymykset oireettoman verenpainetaudin sairastavien aikuispotilaiden arvioinnissa ja hoidossa päivystyksessä. Ann Emerg Med. Maaliskuuta 2006;47(3):237-49.
22., Levy PD, Mahn JJ, Miller J, Shelby A, Brody A, Davidson R, Burla MJ, Marinica On, Carroll J, Purakal J, Flack JM, Welch RD. Verenpaineen hoito ja tulokset hypertensiivisillä potilailla, joilla ei ole akuuttia elinvauriota: retrospektiivinen kohortti. Olen J Emerg Med. 2015 Syyskuu; 33 (9): 1219-24.
23. Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, Rothberg MB. Niiden potilaiden ominaisuudet ja tulokset, joilla on hypertensiivinen kiire toimistoympäristössä. Jama harjoittelija. 2016 heinä 1; 176 (7): 981-8.