Enroll in the Residents and Fellows contest
Enroll in the International Ophthalmologists contest

All contributors:

Assigned editor:

Review:
Assigned status Up to Date

by Brett Davies, MD on August 31, 2020.,

Sisäelinten poisto on kirurginen tekniikka, jonka kaikki silmänpaineen sisältö poistetaan säilyttäen jäljellä kovakalvon kuori, extraocular lihasten liitetiedostoja, ja ympäröivän kiertoradan adnexa. Leikkaukseen kuuluu usein implantin sijoittaminen sisäelinten onteloon sopivan kiertotilavuuden ylläpitämiseksi.

Taustatiedot

Sisäelinten oli ensimmäinen kuvattu James Bear vuonna 1817, koska tekniikkaa hyödynnetään, kun expulsive verenvuoto aikana iridectomy., Noyes ja Muulit vastaavasti lisätty, tämä tekniikka myöhään 19th century, kun kuvataan tämä lähestymistapa hoitoon silmätulehdus ja ensimmäinen raportointi sijoittaminen kiertoradan implantti.,

Viitteitä

  • Endoftalmiitti
  • Tunkeutuu silmän trauma
  • Sokea, kivulias silmä

Vasta

  • Tiedetään tai epäillään olevan silmänsisäisen maligniteetti
  • Nen bulbi ja mikroftalmia (suhteellinen)

Sisäelinten poistaminen voi olla vaikeaa tapauksissa, joissa nen, bulbi tai microphthalmos puutteen vuoksi riittävästi kovakalvon shell tilavuus riittävästi koteloida implantti., Kun enucleation on yleensä ensisijainen kirurginen vaihtoehto näille potilaille, useita muutettu sisäelinten tekniikoita on kuvattu, jossa maapallo on jaettu eri tyyppisiä taka-tai päiväntasaajan sclerotomies, jolloin sijoittaminen suurempi implantti näissä tapauksissa. Toinen suosittu tekniikka oli myös kuvattu Pitkä vuonna 2000 jossa taka sclerotomy oli luotu, näköhermon halkaissut, ja silmäkuopan implantti sijoitetaan takana sekä posterior ja anterior läpät kovakalvon., Tämä mahdollistaa jopa 22-23mm implantin kokoa; ja hyöty kaksi kerrosta kovakalvon yli anterior kasvot implantin vähenee aukeaminen ja implantin altistuminen. Ilmoittama Burkat et al, suuremman koon implantit myös minimoida ulkonäkö anophthalmic pistorasia; erityisesti vähentämällä superior sulcus hollowness, vähentämällä ylemmän silmäluomen ptoosi, ja tarjoaa enemmän kiertoradan tilavuus yleistä.

Kirurginen Tekniikka

Huolellinen pre-operatiivinen arviointi tulisi suorittaa, jotta varmistetaan, ei ole silmänsisäisen maligniteetti operatiivinen silmään kun suunnittelet sisälmysten poistaminen., Jos ei ole, jotta taka-napainen, B-scan-tai CT-scan pitäisi käyttää poissulkemiseksi maligniteetti. Sisälmysten poiston oikea myöhäisyysaste on vahvistettava huolellisesti ennen hoidon aloittamista. Sisälmysten poistaminen voidaan suorittaa yleisanestesiassa tai joissakin tapauksissa suonensisäisesti, seuraten sedaatiota. Retrobulbaarinen hallinnon anestesia kanssa adrenaliinia annetaan usein vähentää intraoperatiivinen verenvuoto ja leikkauksen jälkeinen kipu. Potilas on asianmukaisesti valmistettu ja verhottu steriilillä tavalla, ja silmäluomen tähystin on sijoitettu.,

puudutus voidaan pistää subconjunctivally rajata käytettävissä sidekalvon ja Tenon kapseli ja tuki hemostasis. Vaihtoehtoisesti useita tippaa 10% ajankohtainen fenylefriini voidaan soveltaa silmän pinnalle ennen menettelyä tarjota hemostaasi. 360 asteen sidekalvon peritomia tehdään sitten limbus ennen hyödyntämällä Wescott sakset heikentää sidekalvon ja Tenonin kapseli huolellisesti anteriorinen dissektio. Täysi-paksuus viilto tehdään sitten tällä limbus niin, että saksilla saa tuoda valmisteveron sarveiskalvon kehän tavalla., Kaikki silmänsisäinen sisältö, mukaan lukien uveal tract, kiteinen linssi, lasiainen huumori, ja verkkokalvo poistetaan. Tekniikoita poistamiseksi silmänpaineen sisältö kuuluu käyttää sisäelinten lusikka, lastalla, imu -, tai muita välineitä. Sisältö lähetetään histopatologiseen tunnistamiseen ja tutkimiseen. Hermo-ja vortex-laskimoiden hemostaasi voidaan sitten saavuttaa cauteryn ja suoran paineen avulla.,

Kuva 1: Intraoperatiivinen valokuvia osoittaa poisto sarveiskalvo, sijoittaminen implantin poistamisen jälkeen silmänpaineen sisältö, ja huolellinen sulkeminen.

Absoluuttinen tai 70% alkoholia voidaan juurrutti denaturoida ja poistaa kaikki jäljellä olevat uveal materiaali ja mikro-organismien kovakalvon kuori. Jotkut kirurgit kuitenkin mieluummin välttää tätä käytäntöä väittäen, että se voi aiheuttaa ylimääräistä ärsytystä ja turvotusta., On huolehdittava siitä, että alkoholi pysyy sklerassa eikä pääse kosketuksiin sidekalvon kanssa. Joissakin tapauksissa voidaan tehdä posteriorinen sklerotomia tai vastaavat scleral relaxing viillot sisäelinten valmiiksi ja mahdollistaa suurempi implantti sijoitetaan. Kirurgi arvioi ja valitsee parhaan implantaatin koon palauttaakseen kiertoradan tilavuuden varmistaen samalla sopivan asennon. Jotkut kirurgit haluavat edelleen kylpeä scleral kuori antibioottiliuosta ennen implantti sijoitus., Implantin materiaali on kirurgi-riippuvainen ja sisältää pallomainen implantti valintoja, akryyli, PMMA, silikoni, ja hydroksiapatiitti. Implantaatti voidaan sijoittaa suoraan scleraaliseen kuoreen tai se voidaan ensin kääriä luovuttajan sclera -, mesh-tai muihin materiaaleihin. Muita tekniikoita ovat avaamalla taka kovakalvon, vapauttaen näköhermon, ja sijoittamalla silmäkuopan implantin takana kovakalvon kuori, ja sulkeminen kaksinkertainen kerros kovakalvon yli anterior implantti, kuten alun perin kuvattu Pitkä., Tämä mahdollistaa sijoittamisen suuri orbital implantti, joka vähentää ylivoimainen sulcus hollowing ja anophthalmic ptosis, joka lopulta johtaa parempaan kosmeettiseen tulokseen. Tämä oli erityisen hyödyllistä maapalloa, että ei sovi minulle, että olisi mahdollisesti rajoittaa koko implantin, jos sijoitettu kovakalvon shell vain. Etummainen sclera, Tenonin kapseli ja sidekalvo suljetaan huolellisesti kerroksittain ennen konformerin sijoittamista. Tilapäinen tersorraphy voidaan suorittaa auttamaan konformeria pysymään paikallaan.,

Kuva 2: 1. Scleral shell. 2. Istutan implantin. 3 ja 4. Scleral Shellin, Tenonin ja sidekalvon sulkeminen.

Perioperatiivinen antibiootit ovat usein annetaan, ja on erityisen tärkeää tapauksissa, joissa sisäelinten asettaminen endoftalmiitti. Antibioottihoidon keston on raportoitu vaihtelevan infektion luonteesta riippuen 10 päivästä useisiin viikkoihin., Jotkut kirurgit lisäksi vaihtaa kirurgisia välineitä ja käsineitä ennen implantti sijoitus ja sulkeminen vähentää riskiä saastumisen ja pitkittyneen infektion.

leikkauksen Jälkeistä kipua voidaan hoitaa sijoittaminen ylimääräinen retrobulbaarinen hallinnon anestesia tai etanolilla ennen kauneuspilkku. Painelaastari voidaan kiinnittää ja pitää paikallaan noin 5 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Potilas voi käydä silmälääkärillä proteesin kiinnittämistä varten 6-8 viikkoa leikkauksen jälkeen.,

Erikoista Huomioitavaa

Jos kovakalvon solki tai glaukooma salaojitus laite on läsnä suolistettu silmä, se olisi poistettava. Jos silmän sisällä on silikoniöljyä, limbus voidaan suitsia ja Silikoniöljy kastella silmästä ennen peritomiaa.,

Valinta Välittömän ja Viivästyneen Implantti

Jotkut kirurgit valita paikka implantin toissijainen lavastettu menettely päivää viikkoa sen jälkeen, kun alkuperäinen sisäelinten, erityisesti asetus akuutti infektio, uskoen, että hinnat implantti puristamiseen voi olla korkeampi kanssa ensisijainen istutus aikaan sisälmysten poistaminen. Vaikka ei ole mahdollinen, kontrolloiduissa tutkimuksissa vertaillaan menestystä, epäonnistuminen tai complicatons näitä tekniikoita, kyselyn 206 oculoplastic kirurgi kävi ilmi, että 46% mieluummin välitön implantti verrattuna 43% mieluummin toissijainen implantti lähestymistapa., Yksi retrospektiivinen tutkimus 67 eviscerations kanssa ensisijainen implantin sijoitus-asetus endoftalmiitti, määrä puristamiseen tai muu komplikaatio oli varsin alhainen, vain 12%. Samanlainen ennakoiva tutkimus, jossa 25 tutkimuksen potilaat olivat endoftalmiitti ja sai välittömästi implantit ei ollut puristamiseen 37,5 kuukauden seuranta. Näiden tutkimusten laatijat väittävät, että näiden alhaisten komplikaatioiden vuoksi jopa akuutin infektion yhteydessä yksittäinen leikkaus voi olla parempi yksinkertaisuuden ja kustannustehokkuuden vuoksi.,

Edut Sisäelinten yli Enucleation

  • Lyhyempi operatiivinen aikaa
  • Vähemmän monimutkainen leikkaus
  • kustannustehokkuus
  • Vähemmän häiriöitä silmäkuopan kudosten
  • Parannettu liikkuvuus
  • Vähemmän mahdollisuuksia levitä hermoston tapauksissa, joissa infektio
  • Vähemmän tuskallista

yksi mahdollinen tutkimuksen potilaista 100 vertaamalla sisäelinten kanssa kovakalvon quadrisection ja alloplastic implantit vs. enucleation kanssa hydroksiapatiitti implantit, sisälmyksiä ryhmä osoitti ylivoimainen implantti retki ja alhaisemmat kustannukset., Samanlainen retrospektiivinen vertailu 32 potilaat, joille tehdään enucleation ja 52 potilailla, joille on tehty sisäelinten yhdessä laitoksessa osoitti ylivoimainen implantin liikkuvuus ja vähemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita jälkeen sisäelinten, mutta kävi ilmi, ei ole tilastollisesti merkitsevää eroa yleisessä kosmeettinen tulos näiden kahden ryhmän välillä.,

suuren tutkimus 85 board-sertifioitu ocularists vuonna 2003 kysyi vertailla kokemuksiaan anopthlamic potilailla raportoitiin kaiken kaikkiaan parempi liikkuvuus, alempi komplikaatio korko, ja paras yleinen cosmesis potilailla, kun sisäelinten verrattuna enucleation.,

Haitat Sisäelinten yli Enucleation

  • Riski sympaattinen oftalmiaa
  • Riski levittäminen silmänpaineen kasvaimia

Yksi huolenaihe koskien sisäelinten on, että intraoperatiivinen immunologinen altistuminen uveal kudos voi yllyttää antigeeni on vastaus kaveri, silmä, kasvaa riski sympaattinen oftalmiaa. Yksityiskohtainen tarkastelu tukevaa näyttöä huolta löytää vain hyvin pieni määrä raportoitu tapauksia seuraavat sisälmysten poistaminen., Tämä viittaa siihen, että tämän kokonaisuuden esiintyvyys ei todennäköisesti ole suurempi kuin muut läpitunkevat silmäleikkaukset. Suuri tutkimus jäsenten American Society Oftalmisten Muovi ja Korjaavassa Kirurgiassa, että Uveiitti Yhteiskunnassa, ja Itä-Oftalmiset Patologian Yhteiskunta tuotti vain pieni osa 880 yhteensä muistutti tapauksissa, ja ei ole lopullinen, dokumentoitua näyttöä sympaattinen oftalmiaa jälkeen sisälmysten poistaminen.,

Vaikka se on väitetty, että kirurginen valinta sisäelinten yli enucleation voi lisätä riskiä tapauksissa, satunnaisten uveal kasvain, suuri tutkimus 13,591 sisäelinten yksilöitä löytynyt korko odottamattomia kasvain oli vain 1,95%. Kirjoittajat väittävät, että tämä alhainen esiintyvyys tukee turvallisuuden sisäelinten yhdistettynä huolellista preoperatiivista arviota. Silmänsisäinen sisältö on aina lähetettävä histopatologista arviointia varten. Harvoissa tapauksissa, joissa esiintyy okkultistinen kasvain, potilas on ohjattava jatkotutkimuksiin ja hoitoon.,

Komplikaatiot

  • Retrobulbaarinen verenvuoto
  • Silmäkuopan turvotus
  • tulosten Levittäminen odottamattomia silmänsisäisen kasvain
  • Implantin altistuminen
  • Implantti puristamiseen

Yhteinen post-operatiivinen hoito-ohjeet ovat käyttö pukeutuminen, paine laastari, ja/tai jään kylmä pakkaa auttaa leikkauksen jälkeinen turvotus ja mukavuutta. Lisäksi tilapäistä tarsorrafiaa voidaan käyttää auttamaan konformer-retention ja varhaisen leikkauksen jälkeisen turvotuksen hoidossa.,

kuittaukset

Kiitos Texasin, Dallasin, Tx: n Oculoplastics Associatesille artikkelikuvien antamisesta.

  1. Noyes HD. Julkaisussa: Report of the Fourth International Congress. Lontoo: 1872. Aug, Discusión E Warlomont on kirjassa sympaattinen oftalmiaa; p. 27.
  2. Muulit PH. Sisäelinten maailmaa, keinotekoinen lasiaisen. Trans Ophthalmol Soc UK. 1885;5:200.
  3. Georgescu D, Vagefi MR, Yang CC, McCann J, Anderson RL. Sisäelinten kanssa päiväntasaajan sclerotomy nen, sillä bulbi ja microphthalmos. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010; 3: 165-7.,
  4. Long JA, Tann TM, Girkin CA. Sisälmysten poistaminen: Uusi transskleraalisen implantin sijoitusmenetelmä. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000; 16: 322-5.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Liu D. vertailu implantti puristamiseen hinnat ja leikkauksen jälkeisen kivun jälkeen sisäelinten poistaminen välittömästi tai viiveellä implantit ja sen jälkeen enucleation kanssa implantit. Trans Am Ophthalmol Soc 2005;103: 568-91.
  6. Su GW, Yen MT. Nykyiset kehityssuuntaukset anophthalmisen pistorasian hallinnassa primaarisen enukleaation ja sisälmysten poiston jälkeen. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004 Jul;20(4):274-80.
  7. 7, 0 7.,1 Dresner SC, Karesh JW. Ensisijainen implantaatti, jossa on sisälmykset endoftalmiittia sairastavilla potilailla. Silmätaudit 2000;107: 1661-5.
  8. 8.0 8.1 Omistaa J, Anderson, R. Ensisijainen vs. viivästynyt implantin sisälmysten poistaminen . Arch Ophthalmol 1989;107: 952-3.
  9. Tari NIIN, Malihi M, Kasaee A, Tabatabaie SZ, Hamzedust K, Musavi MF, Rajabi MT. Enucleation kanssa hydroksiapatiitti implantointia vastaan sisäelinten plus kovakalvon quadrisection ja alloplastic istutusta. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009 Maalis-Huhtikuu;25 (2): 130-3.
  10. Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.,Vertaamalla enucleationin ja eviscerationin tuloksia. Silmätaudit. 2006 joulukuu; 113 (12): 2270-5. Epub 2006 25.Syyskuuta.
  11. Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Verilöyly vastaan enukleaatio ocularistin näkökulmasta. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003 Nov; 19 (6): 417-20; keskustelu 420.
  12. Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Sisälmysten poistaminen nykyaikana. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012 Tammi;19(1):24-33.
  13. Levine MR, Pou CR, Lash RH. Vuoden 1998 Wendell Hughesin Luento. Verilöyly: onko sympaattinen silmätauti huolenaihe uudella vuosituhannella?, Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15: 4-8.
  14. Novais EA, Fernandes BF, Pacheco JOS, Di Cesare S, Miyamoto C, Briccoli TA, Burnier MN Jr. On histopatologisia tarkastelu diagnosoimatta kasvaimet 205 sisäelinten yksilöitä. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012 Sep-Lokakuu;28 (5): 331-4. doi: 10.1097 / IOP.0b013e31825ca5d8.