Johdanto
Herpes simplex-enkefaliitti (HSE) on yleisin syy satunnaista nekrotisoiva enkefaliitti aikuisilla. Sen esiintyvyys yleisväestössä on kuitenkin pieni, 1-2, 5 miljoonaa asukasta kohti vuodessa 1-3. Yli 90 prosenttia HSE-tapauksista johtuu tyypin 1 herpes simplex-viruksesta (HSV), ja loput tapaukset johtuvat HSV-tyypistä 21.,Ilman hoitoa kuolleisuus nousee 70 prosenttiin, ja useimmille eloonjääneille jää jonkinlainen neurologinen jälki4.
käyttöönoton Jälkeen laskimoon acyclovir hoito, 1980-luvulla, ennuste HSE parani merkittävästi ja kuolleisuus laski 6%-11%1. Polymeraasiketjureaktion (PCR) käyttö aivo-selkäydinnesteen (CSF) HSV-tutkimuksessa 1990-luvulla paransi sairauden ennustetta entisestään sallimalla aikaisemman diagnoosin ja hoidon. PCR: stä onkin tullut hse5–7: n nopean diagnoosin vertailutekniikka., Näistä HSE-tutkimuksen saavutuksista huolimatta neurologiset jälkiseuraukset ovat edelleen yleisiä, ja niiden osuus eloonjääneistä on 44-62 prosenttia8.
tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvata ominaisuuksien HSE ja tekijöitä, jotka vaikuttavat sen lopputulokseen peräkkäisen sarjan aikuisten potilaiden sairaalaan klo erikoissairaanhoidon opetussairaala viimeisten 15 vuoden aikana.
aineisto ja menetelmät
Tämä on retrospektiivinen tutkimus, mukaan lukien kaikki potilaat diagnosoitu HSE tammikuusta 1992 joulukuuhun 2006., Alun perin valituilla 44 potilaalla todettiin HSE kansainvälisen tautiluokituksen (ICD-9) kriteerien mukaisesti. Kotiutuksen jälkeen, kaikki potilaat diagnosoitu HSE meidän laitoksella seurattiin neurologisia jälkitauteja vähintään 6 kuukautta. Täydellinen katsaus kunkin potilaan kliininen historia oli tehty, ja me on valittu vain ne potilaat, jotka esitellään sekä johdonmukainen kliinisen profiilin HSE ja joko positiivinen PCR HSV-CSF-tai johdonmukaisia päätelmiä aivojen neuroimaging., Potilaat, joilla on yhdenmukainen kliinisen profiilin ja positiivinen PCR HSV luokiteltiin vahvisti, HSE. Potilaille, joille CSF testaukseen oli käytettävissä, ja ne, jotka olivat PCR-negatiivisia HSV katsottiin olevan todennäköinen HSE. Johdonmukainen kliininen profiili oli perustettu, kun potilasta osoitti merkkejä tai oireita sopusoinnussa keskushermoston toimintahäiriö akuutti tai subakuutti puhkeamista, ja tajunnantason tasolla tai kuumetta. Laadullinen PCR HSV: lle tehtiin, kun se oli saatavilla., Johdonmukainen neuroimaging aivojen määritettiin läsnäolo hypodense kuvia tietokonetomografia (CT), tai hyperintensiivistä leesiota ajallinen lohkoa ja/tai orbitobasal alueella otsalohkojen (yksipuolisesti tai molemminpuolisesti) T2-ja FLAIR-sekvenssit magneettikuvaus (MRI). CSF pidettiin epänormaalia, jos se sisältää vähintään yhden seuraavista: yli 4leukocytes/ml, yli 0.45 g/l proteiinia, tai glukoosipitoisuus alle 40% niistä kirjataan verta., Elektroenkefalografinen tutkimus (EEG) määriteltiin positiiviseksi, jos siinä havaittiin fokaalisia hitaita aaltoja ja/tai piikkejä ja/tai piikkiaaltoja. Lopulta, 9 potilasta suljettiin pois, koska ne eivät täyttäneet kriteerit.
Demografiset, epidemiologiset ja kliiniset tiedot sekä diagnostiset testit ja hoito kirjattiin. Lisäksi havaittiin heikentäviä sairauksia, jotka määriteltiin diabetes mellituksen, pahanlaatuisen sairauden, immunosuppressiivisen hoidon, maksakirroosin tai kroonisen munuaisten vajaatoiminnan esiintymiseksi., Neurologinen vajaatoiminta, mitattuna Rankin-asteikolla (mRS), arvioitiin purkauksen yhteydessä ja 6 kuukautta myöhemmin 9. Lopputulokseen vaikuttavien tekijöiden tunnistamiseksi potilaat jaettiin kahteen ryhmään mRS-tulosten mukaan: hyvään lopputulokseen (luokka ⩽2) ja huonoon lopputulokseen (luokka ⩾3, mukaan lukien kuolema).
Tilastolliset menetelmät
Tiedot ilmaistaan keskiarvo (vaihteluväli) määrälliset muuttujat ja absoluuttinen arvo tai osuus laadullisia muuttujia. Univariaattianalyysit laskettiin soveltuvin osin Mann-Whitney U-tai χ2-testillä., Analyysejä varten ennustavia tekijöitä, covariables osoittaa tilastollinen assosiaatio tulos yhden muuttujan analyysissä olivat mukana. Riippumattomien muuttujien todennäköisyyslukuja ennusteeseen nähden laskettaessa käytettiin Coxin logistista regressiomallia; p-arvoja ⩽0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevinä. Tilastollinen analyysi tehtiin SPSS: n versiolla 12.0.,
Tuloksia
Kolmekymmentä-viisi potilasta, joiden kliiniset oireet sopusoinnussa HSE oli mukana: 24 PCR-positiivinen CSF, määritellään vahvisti, HSE, ja 11 kanssa johdonmukainen aivokuvantamisen tulokset, jotka on määritelty todennäköistä, HSE. Keski-ikä oli 53,9±20,4 vuotta. Yhdelläkään potilaalla ei ollut aiemmin esiintynyt HSE: tä. HSE: n aiheuttamien oireiden keskimääräinen kesto ennen sairaalahoitoa oli 4,9 (0-10) päivää. Demografiset ja kliiniset ominaisuudet potilaiden ja sytokemiallisten ominaisuuksien CSF saatu ottamista on esitetty Taulukossa 1.,
selkäydinnesteen VALKOSOLUJEN määrä oli normaali (⩽4 leukosyyttien/ml) 8 (23%) potilaalla, ja CSF proteiini ja glukoosi pitoisuudet olivat normaalit 2 (5.7%) potilaalla. Rutiini hematologisten ja kemialliset veren komponentit määritetään sisäänpääsy oli epäinformatiivisia lukuun ottamatta hyponatremiaa (natrium
mmol/l) läsnä 13 (37%) tapauksissa, ja hypoalbuminemia (seerumin albuming/l) 10 (28.5%) tapauksissa.
päivänä maahanpääsyn, CT aivojen suoritettiin kaikilla potilailla, ja PCR-testaus HSV CSF suoritettiin 26. CSF PCR-valmistetta ei ollut saatavilla 9 potilaalle., Maahanpääsyn ja päivän 26 välisenä aikana EEG: n ja aivojen magneettikuvaukset tehtiin 32 potilaalla ja 27 potilaalla. Vahvistettu HSE-diagnoosi vahvistettiin aivojen magneettikuvauksella ja PCR: llä 24 potilaalla. 9 potilaat, joille CSF PCR ei ollut saatavilla, todennäköinen HSE oli diagnosoitu CT 1 tapauksessa, ja MRI-8. 2 potilaille, joille CSF PCR oli negatiivinen HSV-diagnoosi todennäköinen HSE tehtiin MRI. Kaikkien näiden testien tuotot suhteessa niiden suoritusaikaan on esitetty taulukossa 2.
Results of CT, EEG, MRI and PCR for HSV
| Test | n | Days | Positive | Sensitivity (%) |
| CT | 35 | 0 | 16 | 46 |
| EEG | 32 | 2 (0–7) | 27 | 84 |
| MRI | 27 | 6.,8 (0–26) | 27 | 100 |
| PCR HSV | 26 | 0 | 24 | 92 |
CT: computed tomography; Days: mean days between admission and test; EEG: electroencephalogram; MRI: magnetic resonance imaging; PCR HSV: polymerase chain reaction for herpes simplex virus.
All patients were treated with intravenous acyclovir at a dose of 10mg/kg/8h, with dose adjustments according to renal function, when necessary., Tarkoittaa viive sairaalaan ja menettelyn acyclovir hoito oli 13hours. Kaksikymmentäkolme (65,7%) potilasta sai epilepsialääkkeitä, hoitona 14 tapauksessa ja estohoitona 9. Fenytoiini annoksella 18 mg / kg / vrk oli epilepsialääke, jota käytettiin kaikilla potilailla. Yksitoista potilasta (31,4%) sai hoitoa kallon hypertensioon, 10 deksametasonia ja loput mannitolia. Yhdeksän potilasta (25.7%) oli otettu tehohoidossa (ICU), ja 7 niistä tarvitaan orotrakeaaliintubointi koneellinen ilmanvaihto., Kolme potilasta kuoli päivien välillä 4 ja 18 sairaalahoitoa johtuu aivojen herniation (1 potilas), status epilepticus (1 potilas), ja kallonsisäinen verenvuoto (1 potilas), jolloin saadaan kuolleisuus 8,6%. 32 elossa potilaat saivat laskimoon acyclovir mediaani 14 (kvartiilivälin pituus (IQR), 11.75–18.00) päivää.
tuolloin vastuuvapauden, 37%: lla potilaista oli keskivaikea tai vaikea työkyvyttömyyden mukaan jäsen (asteet 3-5) tai oli kuollut (luokka 6). 6 kuukautta, tämä osuus oli laskenut 22% ilman mitään ylimääräisiä kuolemia., Neurologisten jälkiseurausten tyypit on esitetty taulukossa 3.
Keskustelua
demografiset ominaisuudet: lla esitettävä sarja on samanlainen kuin ne, joita on raportoitu muissa tutkimuksissa, joissa ikä oli noin 54 vuotta ja hieman ylivalta males10. Yhteistä muiden sarja -, aika-edestä oireet vallitsi, kanssa sekavuus, käyttäytymisen muutokset, afasia, ja kouristuksia, mikä HSV hakuisuustyypin tämä anatominen level4,10,11. Merkittävää HSE: n kausittaista hallitsevuutta ei havaittu, vaikka potilaita otettiin syksyllä lisää., Joissakin aiemmissa tutkimuksissa on havaittu esiintymistiheyden olevan suurempi kesäkuukausin1, 4.
diagnostinen tuotto aivojen CT pääsy on alhainen, HSE, joiden herkkyys on noin 50%, kuten meidän series12. Vaikka myöhemmät aivojen CT lisää tätä herkkyysastetta, aivojen MRI on osoittautunut neuroimaging testi valinta, herkkyys 90% ja 100%. Emme suosittele toistamaan aivojen CT jos MRI on käytettävissä6, 10, 13., Vaikka MRI aivojen voi olla normaali 10% PCR-positiivinen HSE potilailla, uusi diffuusio tekniikoita on huomattavasti tätä prosenttiosuutta ja mahdollistavat varhaisen havaitsemisen aivoissa injury14,15. Kaikilla 24 potilaalla, joilla oli sekä yhdenmukaiset kliiniset oireet että PCR-positiivinen aivo-selkäydinneste, magneettikuvauksessa havaittiin patologisia löydöksiä, luultavasti siksi, että tämä tekniikka tehtiin myöhemmin kuin aivojen CT. EEG voi myös olla hyödyllistä varmuuskopioida varhainen diagnoosi HSE, koska se osoittaa suurempi herkkyys kuin aivojen CT (vaikka sen spesifisyys on pienempi)11., Meidän potilailla EEG (suoritetaan keskimäärin 2 päivää maahantulon jälkeen) oli normaali vain 16% tapauksista, mikä vahvistaa kliininen epäily ja edistää alkuperäisen diagnostinen arviointi, kuten tapahtui myös muissa studies11,16.
selkäydinnesteen saatu ottamista osoitti normaali valkosolujen 8 potilasta (23%). 5 niistä, CSF PCR HSV oli positiivinen, ja muut-3 (1 heistä oli negatiivinen PCR-testi), MRI aivojen oli yhdenmukainen diagnoosi HSE., Läsnäolo normaali CSF vuonna HSE, niin löytyi 2 potilasta, on vain harvoin raportoitu literature17. Tästä huolimatta normaalit sytologiset (ja jopa biologiset) CSF-löydökset eivät sulje pois HSE: n diagnoosia, ja varhainen antiviraalinen hoito on aloitettava, jos kliininen epäily on suuri. Toisaalta, vaikka läsnäolo lievästi vähentynyt CSF glukoosi-pitoisuus on joskus kuvattu kirjallisuudessa, on pienentynyt selvästi meidän pitäisi harkita muita diseases18.,
Kuten edellä mainittiin, CSF PCR HSV on diagnostinen menetelmä, jossa herkkyys on 98% ja spesifisyys 94%. Negatiivisia PCR-tuloksia on kuitenkin tulkittava kliinisen suspicionin18 mukaisesti., Vääriä negatiivisia PCR-tulokset voi ilmetä, kun testi tehdään liian aikaisin tai liian myöhään (ensimmäisen 72 tunnin alkamisen jälkeen oireita, tai kun 10 päivän kuluttua alkaa oireet), kun antiviraalinen hoito on annettu yli 7 päivää, koska läsnäolo PCR-inhibiittoreita (hemoglobiini porfyriinin tai hepariini), tai koska rajallinen herkkyys technique5,19. Vääräpositiiviset PCR-tulokset johtuvat yleensä sample20: n saastumisesta. Tämä testi oli negatiivinen kahdella potilaallamme., Koska nämä 2 potilaat sekä osoitti selvästi johdonmukainen viittaavia kliinisiä oireita ja aivojen MRI-ominaisuudet, ne katsottiin olevan vääriä negatiivisia testin. Näin, meidän tulokset viittaavat siihen, että tapauksissa, joilla on korkea kliininen epäily, normaali alkuperäisen aivojen CT, ja jopa negatiivinen CSF PCR HSV, acyclovir hoitoa jatketaan, kunnes normaali aivojen MRI-löydökset ovat vahvistaneet.
kuolleisuus nykyisessä sarjassa oli 8,6%, joka oli samanlainen kuin kirjallisuudessa PCR-testauksen käyttöönoton jälkeen1., PCR: n käyttö on todennäköisesti mahdollistanut suuremman määrän vähemmän vakavia ja varhaisempia muotoja havaitsemisen, mikä on vähentänyt kuolleisuutta21. Kuitenkin prosentit neurologisia jälkitauteja edelleen korkea, sekä vastuuvapauden ja 6 kuukautta, prosentit 31% ja 22% vastaavasti. Nämä prosenttiluvut ovat jonkin verran pienempiä kuin muissa tutkimuksissa on raportoitu, vaikka jälkiseuraamustyypit ovat similar4,8,10.
– meidän potilaiden ennuste oli yhteydessä ikä, seerumin albumiini pääsy, ja monta päivää kuume seuraavan hoidon aloittamista., Tämä viimeinen seikka ei ole vain liittyy kehitys HSE, mutta voi myös heijastaa sairaalasyntyisten infektioiden yleisyys tässä ryhmässä. Seerumin albumiini kuvastaa potilaiden yleinen ravitsemuksellinen status, ja alhainen tiedetään olevan huono ennusteen tekijä muita sairauksia; kuitenkin parhaan tietämyksemme mukaan tämä on ensimmäinen kerta, kun tämä havainto on havaittu HSE., Suuremmissa tutkimuksissa, seuraavat ovat osoittautuneet riippumattomia tekijöitä huono ennuste: ikä, tajunnan taso on pääsy, Simplified Acute Physiology Score (SAPS II), korkeat titterit virus-DNA: kvantitatiivinen PCR, ja kesto oireita enkefaliitti käynnistyy treatment8,10,21. Kaikista näistä ennustavista tekijöistä ainoa, johon kliinikot voivat vaikuttaa, on antiviraalisen hoidon varhainen aloittaminen., Meidän sarjassa, suurin osa potilaista aloitettu hoito acyclovir ensimmäisenä päivänä sen jälkeen, kun pääsy, ja se voi olla, tästä syystä, että viive alkaa antiviraalinen hoito ei ollut merkittävää vaikutusta tuloksiin.
– meidän sarjassa, 65,7% potilaista sai epilepsialääkityksen ja 31% sai hoitoa aivojen turvotus, useimmat deksametasonin kanssa., Vaikka käyttö kortikoidit vuonna HSE on synnyttänyt ristiriitoja ja ei satunnaistettu, tulevaisuutta luotaavia tutkimuksia ei ole tehty, tätä linjaa, kortikosteroideja hoito on tällä hetkellä pidetään turvallinen ja tehokas näillä patients22. Tämä on myös meidän käsityksemme, jos niiden käyttö rajoittuu hoidon ensimmäisiin päiviin.
tämän tutkimuksen rajoitteena on sen retrospektiivinen muotoilu. Tiettyjä seikkoja ei voitu analysoida, kuten Glasgow ’ n kooma-asteikolla mitattua tajunnan tasoa. Voimme vain selvittää, oliko tajunnan taso normaali vai epänormaali., Koska PCR HSV tuotti vääriä negatiivisia tuloksia joillakin potilailla, olemme mukana potilaat, joilla on negatiivinen Pcr vain, jos kliininen ja aivokuvantamisen ominaisuudet olivat yhdenmukaisia HSV. Tämän suunnittelun avulla pystyimme arvioimaan HSV: n väärien negatiivisten tulosten esiintymistiheyden keskuksessamme (herkkyys, 92%; Taulukko 2).
lopuksi, potilaan kliiniset oireet viittaavat HSE, normaali aivojen CT-ja jopa normaali CSF tulokset eivät välttämättä osoita, että varhainen hoito asikloviiri pitäisi aloittaa., Koska se, että negatiivinen HSV tila PCR ei ole ehdottoman luotettava ja viivästyttää asianmukaisen hoidon HSE voi olla vakavia seurauksia, kun kliiniset tiedot ovat yhdenmukaisia HSE ja ei muuta diagnoosia pidetään, suosittelemme, että hoidon jatkaminen on asikloviiri, kunnes normaali aivojen MRI-löydökset ovat vahvistaneet. Alhaisten glukoosipitoisuuksien havaitseminen aivo-selkäydinnesteessä velvoittaa meidät pohtimaan muita diagnostisia mahdollisuuksia.