Abolish the Tilt Table Test for the Workup of Syncope!

Lääketestaus tehdään syystä. Olisi tehtävä lääketieteellinen testi diagnoosin määrittämiseksi tai hylkäämiseksi, taudin vaikeusasteen määrittämiseksi, taudin etenemisen seuraamiseksi tai sellaisen hoidon tunnistamiseksi, jota ei olisi voitu määrittää ennen testiä. Lopullinen tulos hyödyllinen testi ja seurauksena intervention pitäisi olla joko se, että se (1) vähentää sairastuvuutta (parantaa elämänlaatua) tai (2) vähentää kuolleisuutta (lisää määrä of life)., Miten hyvin testi saavuttaa nämä tulokset, on oltava hyväksyttävä riski / hyöty-suhde. Vaikka testi (tai sen puuttumista) ei aiheuta haittaa itse, seuraukset tekee väärän diagnoosin mikä väärä hoito voi aiheuttaa vahinkoa. Juuri tässä yhteydessä olemme sitä mieltä, että tilt table testing (TTT) synkope: n työstämiseksi olisi poistettava. Esitämme, että TTT ei luoda nimenomainen syy pyörtyminen, on vaivannut vääriä positiivisia, ja koskaan tärkeä rooli ohjaamisessa hoitoon., Näiden rajoitusten vuoksi katsomme, että TTT: tä ei pitäisi enää käyttää näihin tarkoituksiin.

Pyörtyminen on tila, jossa on korkea ainakin kerran käyttäneitä osuus 1% 3% ensiapuun käyntiä, jossa >30% osuus myöhemmin sairaalaan.1 on julkaistu Paljon koskevat kustannukset pyörtyminen terveydenhuollon järjestelmä, ja myöhemmin käyttää korkea hinnat tarpeetonta testausta, erityisesti neurologisia kuvantaminen.,2 kulmakiviä alustava arviointi potilaan esittelee pyörtyminen ovat historia, lääkärintarkastus (mukaan lukien ortostaattinen elintoiminnot), ja EKG. Tämän kliinisen lähestymistavan diagnostinen tarkkuus on 88%.3 Lisäksi neurally-välitteistä pyörtyminen (NMS), jota kutsutaan myös vasovagaalinen pyörtyminen, osuus suurin osa esityksiä. Potilaan historia on avain NMS-diagnoosin toteamiseen., Läsnäolo tyypillinen asiayhteyteen laukaisee (kipu, pelko, emotionaalinen stressi, phlebotomy/neula tikkuja, postexercise, lämpöä, virtsaamistarve, jne), pitkä historia syncopal tapahtumia, läsnäolo ennakko-oireita (lämpöä tai pahoinvointi), postsyncope väsymys, nuori ikä, ja koska tiedossa sydänsairaus ovat kaikki viittaavat NMS.

kun otetaan huomioon NMS: n hyvänlaatuinen ennuste ja historian, tutkimuksen ja EKG: n korkea diagnostinen tarkkuus diagnoosin tekemisessä, mitä TTT lisää?, Uusimmassa yhdysvaltalaisten synkopee-ohjeiden iteroinnissa suositellaan TTT: tä potilaille, joilla epäillään olevan NMS, joilla on epäselvä diagnoosi alustavan arvioinnin jälkeen.2 kuitenkin synkopee aikana TTT on tunnetusti epäspesifinen. Euroopan pyörtyminen ohjeet huomaa, että ottaa huomioon, että 92% potilaista, joilla NMS on positiivinen TTT, 47% potilaista, joilla arytmisiä pyörtyminen myös on positiivinen TTT.4 farmakologisten provokaatio (esim nitroglyseriiniä kielen alle tai isoproterenoli) lisää riskiä saostamalla pyörtyminen aikana TTT, jopa henkilöillä, jotka eivät ole koskaan ollut syncopal tapahtuma., Vaikka tällaiset tapahtumat ovat usein kutsutaan vääriä positiivisia, me väittävät, että se vain aiheuttaa hyvin säilytetty refleksi (eli lasku aivojen perfuusio-paineen lasku sydämen tuotos; syke tai aivohalvaus määrä, perifeerinen vastus, tai molemmat) riippumatta siitä, onko potilas on koskaan ollut pyörtyminen kuten aiemmin kuvattu meille.5

on tärkeää korostaa, että lähes kaikki ovat pyörtyminen annetaan riittävä hemodynaaminen stressi verenkiertoelimistön kunto, joka liioittelee keski-hypovolemia (G-kuormitus, lämpö, liikunta, jne.)., Pyörtyminen aikana ortostaattinen stressi voi olla erityisen yleisiä urheilijoiden kanssa suuri-yhteensopiva sydämet (ja siis suuri lasku iskutilavuuden aikana orthostasis) ja suuria verisuonia laajentavan kapasiteetti, mikä tarjoaa lisää todisteita siitä, että TTT-provosoi pyörtyminen ei merkitse, että sairaus. Siksi, provokaatio pyörtyminen aikana TTT ei auta lääkärin selvitetään mekanismia, potilaan syncopal tapahtumia, koska mekanismi pyörtyminen aikana TTT ja sen aikana potilaan kliinisen tapahtumat voivat olla täysin erilainen.,

Todellakin, koska ensisijaisuus oireet diagnoosi NMS, se on vaikea kuvitella skenaariota, jossa tulokset TTT muuttaa lääkärin pretest diagnoosi. Jos potilaalla on esimerkiksi NMS: n klassisia kliinisiä piirteitä, TTT, joka ei aiheuta pyörtymistä, ei muuttaisi diagnoosia., Päinvastoin, potilaan kanssa, jotka koskevat historiaa, pyörtyminen, kuten liittyy sydämentykytystä tai harjoituksen aikana tai potilailla, joilla on ollut sydän-ja verisuonitautien, läsnäolo NMS TTT pitäisi koskaan estä hengenvaarallinen patofysiologia, jos entinen Boston Celtics koripallo tähti Reggie Lewis toimii karu muistutus tämän oppitunnin. Vaikka hänellä oli koskien episodi pyörtyminen aikana koripallo peli, positiivinen TTT johti diagnoosi NMS. Tämän jälkeen hän kuoli sydänpysähdykseen kammiovärinään 27-vuotiaana., Siksi, TTT parhaimmillaan lisää vähän diagnostista arvoa määritettäessä etiologia tuntematon pyörtyminen, ja pahimmillaan voi johtaa väärän varmuuden potilailla, joilla on pahanlaatuisia etiologies.

missä asetelmassa TTT voisi olla avuksi? Sekä YHDYSVALTAIN ja Euroopan ohjeet huomaa, että TTT tärkeä rooli potilailla, joilla on ortostaattista hypotensiota ja posturaalinen ortostaattinen takykardia oireyhtymä.2,4 Kuitenkin yksinkertainen aktiivinen seistä testi on enemmän kliinisesti merkittäviä, toistetaan olosuhteissa potilaan valituksen, ja on yhtä herkkä, mutta tarkempi kuin TTT diagnosoinnissa näitä ehtoja., Lisäksi, aktiivinen kanta-testi (5-10 min hiljainen asema) on yksinkertainen ja voidaan tehdä edullisesti toimistossa, jossa ilman erikoislaitteita. Tämä testi on myös erottaa potilailla, joilla on varhainen ortostaattinen hypotensio tai viivästynyt (ortostaattinen hypotensio eli verenpaineen lasku >3 min jälkeen olettaen, että seisoma-asennossa). Active stand-testi on tehtävä kaikille potilaille, joilla epäillään ortostaattista hypotensiota tai posturaalista ortostaattista takykardiaa.,

Jotkut lääkärit ovat käyttäneet TTT potilailla, joilla tiedetään NMS arvioida hoidon tehoa, kuten fyysinen countermaneuvers, farmakologiset toimenpiteitä, tai vauhdista. Kuitenkin YHDYSVALTAIN pyörtyminen antaa suuntaviivat tämä strategia luokan III suositusta, koska toistettavuus, ennustavia seurauksia, mekanismi, ja ajoitus NMS voi olla varsin vaihteleva.2

lopulta TTT: n tulokset eivät johda terapeuttisiin interventioihin, jotka vähentävät sairastuvuutta, toistuvia tapahtumia tai kuolleisuutta., Esimerkiksi TTT: n väitetään olevan hyödyllinen NMS: n hallitsevien kardioinhibitorien ja vasodepressorien erottamisessa toisistaan. Uskomme kuitenkin, että hyödyllisyys tämä ominaisuus on rajoitettu, koska mekanismi, jonka pyörtyminen tapahtuu laboratoriossa voi olla aivan erilainen kuin mitä kentällä tapahtuu. Esimerkiksi jos potilaalla on kallistuspöydällä kardioinhibitorinen vaste (erityisesti farmakologisen provokaation jälkeen), mutta ei kentällä, niin pacing ei todennäköisesti estä tulevaa pyörtymistä., Lisäksi nykyisen aikakauden hienostunut ambulatorinen EKG-laitteiden ja implantoitavien loop-tallentimet, uskomme, TTT on tarpeeton ja itse asiassa voi olla harhaanjohtava, joten tämä diagnoosi. Kauko-EKG-seuranta mahdollistaa korrelaatio rytmihäiriöitä tapahtumia kliinisiä tapahtumia, jolloin varmistetaan suurempi spesifisyys ja selvästi yhdistää potilaan oireita ja niiden rytmi., Nämä tekniikat (yli 24 tuntia) pitäisi olla kulmakivi diagnostisia testejä potilailla, joille diagnoosia ei voida vahvistaa luottamusta alustavan arvioinnin, tai joille varmistustesti on tarpeen.

lopuksi, väärä positiivinen korko TTT ei ole triviaali ja voi johtaa lääkärit ja potilaat pois todellinen mekanismi pyörtyminen. Meillä on jo ongelmia pyörtymäpotilaan testauksen liikakäytön kanssa. Meidän on lakattava edistämästä tätä jätettä lakkauttamalla tilt table-testi synkopeen työstämiseksi.

Alaviitteet