Oversigt
Baggrund
Der er forskellige årsager til lændesmerter under graviditeten, enten enkeltvis eller i kombination. Disse kan være urologiske og / eller ikke-urologiske i ætiologi. De ikke-urologiske årsager omfatter muskuloskeletale, neurologiske og gastrointestinale tilstande., De sidstnævnte årsager er uden for denne artikels anvendelsesområde; det er dog vigtigt, at den administrerende fødselslæge og jordemoder har disse forskelle i tankerne.
de almindelige urologiske diagnoser for lændesmerter under graviditet inkluderer urolithiasis, pyelonephritis, hydronephrosis og ‘lændesmerter hæmaturi syndrom’. Pyelonefritis og urolithiasis tegner sig for op til 50% af disse tilfælde1.
nyre, ureter og blære (KUB) ultralydsscanning er den sædvanlige undersøgelse for at udelukke hydronephrose og obstruktiv nefropati på grund af calculus sygdom., KUB ultralyd er følsom og specifik for nyresten: 81% og 100%; og mellem 93% og 100% for hydronephrosis. Dens følsomhed til at detektere ureteriske sten og hydroureter er dog lavere (46% og 50% henholdsvis). I sådanne tilfælde vil tilsætningen af Røntgenkub således være til gavn2.
Xray KUB er ikke strengt kontraindiceret under graviditet, men bør kun udføres, hvis der ikke er alternativer til at stille en diagnose eller hos en patient, hvor symptomerne ikke er vedholdende.,
andre undersøgelser bør individualiseres og kan omfatte urinmikroskopi, urin-og blodkulturer, IVU (15 minutter enkelt skud) og MR-scanninger, afhængigt af patienternes præsentation og identificerede co-morbiditeter.
forvaltningen af lændesmerter under graviditeten er i vid udstrækning medicinsk i over 80% af kvinder med omkring 5%, der kræver kirurgisk indgreb i form af en nephrostomy tube, antegrade eller retrograd JJ stent-indsættelse, og meget sjældent, en ureteroscopy med eller uden sten fragmentering.,
pyelonefritis
rutinemæssig test for asymptomatisk bakteriuri (AB) under graviditet er nu standardpraksis, og behandlingen af AB har reduceret forekomsten af pyelonefritis under graviditeten3. Pyelonefritis er forårsaget af infektion i nyrebækkenet, med eller uden infektion i nyreparenchymen. Escherichia coli er de almindeligste bakterier mere end 87% af tilfældene, og denne bakterieopstigning komplicerer 1-2% af alle graviditeter, hvilket resulterer i betydelig føtal og mødres morbiditet. En nylig kohortundersøgelse fandt, at 21% af tilfældene forekommer i første trimester4.,
typisk præsentation inkluderer flankesmerter, opkast, rigor og feber. Alligevel kan urin symptomer være minimal eller fraværende5. Laboratorietest for Kultur og følsomhed bør udføres hos alle gravide kvinder med mistænkt pyelonefritis.
Der er ingen klar konsensus, som pr antibiotikum valg eller varighed af behandlingen, dog for gravide kvinder, der ikke kræver indlæggelse, dvs apyrexial kvinder, der kan styres i den primære pleje, behandling med Cefalexin 500mg to gange dagligt mellem 10 og 14 dage anbefales, sammen med Antipyretisk-analgetika og hydrering., Health Protection Agency anbefaler, Ciprofloxacin eller Co-Amoxiclav for den empiriske behandling af akut pyelonefritis. Dette kan ændres senere i henhold til følsomhed. Cefale .in har et reduceret aktivitetsspektrum, men anses for at være sikrere under graviditeten. Ekspert konsensus anbefaler hospitalsindlæggelse for dem, der ikke er i stand til at tage væsker og medicin oralt, eller dem, der har tegn på sepsis og ikke forbedrer sig inden for 24 timer efter start af antibiotika6.
lavdosis antibiotisk profylakse anbefales til tilbagevendende infektioner uden behandlingsmæssig årsag.,
Urolithiasis
Urolithiasis er udfordrende med hensyn til diagnose og håndtering under graviditet. Det udgør en risiko for både moderen og fosteret og kan fremkalde for tidlig fødsel i op til 40% af tilfældene; det er ikke desto mindre ualmindeligt 7. Undersøgelser har vist, at der ikke er nogen signifikant forskel i forekomsten af urinstenssygdom under graviditet sammenlignet med den ikke-gravide tilstand. Forekomsten af symptomatiske urinberegninger under graviditet varierer fra mellem 1 ud af 1500 til 1 ud af 25008,9., Selvom der er en to – til tre-fold stigning i urin-calcium udskillelsen forårsaget af absorberende hypercalciuri og serum-oxalat super mætning som følge af en øget produktion af 1,25-dihydroxycholecalciferol af moderkagen, der er ingen øget forekomst.
øget calcium udskillelsen er formentlig opvejes af en øget udskillelse af urin sten-hæmmere såsom natriumcitrater calciumcitrater, og glycosaminoglycans, og fortynding fra hypervolaemia af pregnancy7.,
patienter med akut ureterisk obstruktion kan have symptomer på abdominal / flankesmerter, hæmaturi, kvalme og opkast, dysuri, polyuri, udtømningsvanskeligheder og feber. Indledende undersøgelser bør omfatte følgende; hvide blodlegemer, serumelektrolytter, urin mikroskopi, Kultur og følsomhed, og ultrasonografi af urinvejen1, 10, 11, 12. Nøjagtigheden af ultralydsscanning ved forudsigelse af tilstedeværelsen af en sten forbedres, når der er fravær af ureterisk jet og et forhøjet resistivt indeks3., Forventende behandling med smertelindring (et smertestillende middel og en antispasmodisk) er effektiv hos 63 til 85% af patienterne3.
indikationer for kirurgisk intervention, kan nævnes:
P – vedvarende smerter,
jeg – infektion,
D – forværring af nyrefunktion, især i en ensom nyre, og
O – vedvarende Obstruktion.
traditionelt inkluderede mulighederne for behandling af hindring af nyreberegninger under graviditet perkutan nefrostomi (PCN) rørplacering eller dobbelt JJ-stentindsættelse, enten antegrad eller retrograd. Stenene passerer enten spontant eller fjernes efter fødslen., Der er nu en mængde beviser, der viser, at uretero-renoskopisk stenekstraktion hos udvalgte patienter ikke kun er sikker, men en meget effektiv behandlingsmodalitet for denne gruppe patienter.
flere undersøgelser har indikeret, at der ikke er nogen øget komplikationshastighed sammenlignet med den normale population, og bør derfor betragtes som en passende førstelinjebehandling hos gravide patienter med stensygdom13, 14.,
Hydronephrosis
Svangerskabshydronephrosis er en fysiologisk tilstand, der forekommer hos 90% af gravide kvinder, der begynder mellem den 6.og 11. uge af graviditeten og løses omkring 6 uger efter fødslen. Det menes at forekomme som et resultat af hormonel afslapning af ureteriske glatte muskler og mekanisk kompression af urinlederne af den gravide livmoder15. Højre side er mere almindeligt påvirket end venstre, og følgende teorier tegner sig for dette., Detrtrorotation af livmoderen og sigmoid kolon med en dæmpende effekt på venstre ureter, resulterer i reduceret kompression til venstre, og overbelastning af de højre æggestokke vener fører til en højere højre sidet forekomst1.
den kliniske betydning af symptomatisk hydronephrose under graviditet er dens mulige tilknytning til overhængende komplikationer. Disse omfatter ureter obstruktion og smerte, infektion og forværrede nyrefunktion. Disse kan føre til moderlig sepsis og truet abort eller for tidlig fødsel., Asymptomatisk hydronephrose bør overvåges måske hver 6. uge med en ultralydsscanning og en urologisk henvisning foretaget, hvis symptomer udvikler sig.behandling
Behandling
håndteringen af lændesmerter under graviditet er hovedsageligt konservativ hos de fleste patienter.
kun dem, der ikke reagerer på den medicinske ledelse, vil således kræve intervention16, 17.
medicinsk behandling involverer ambulant behandling eller en kort adgang til en observationsafdeling med behandlingsstrategier beskrevet ovenfor., Patienter med kendte præoperative diagnoser inklusive PUJ-obstruktion, ureterocoeler og urolithiasis kan således også håndteres. Hvis der er gentagelse af urininfektioner med nogen af disse årsager, bør profylaktiske antibiotika fortsættes efter et terapeutisk kursus.
behovet for kirurgisk indgreb er bestemt af den Urologiske Kirurg, med hensyn til gestationsalder, anæstesi risici, og en målt risiko for enten en umiddelbar virksomhed eller forsinke proceduren, indtil patienten er leveret., Nogle gange er sådanne beslutninger ikke så ligetil, som de kan se ud.
- perkutan nefrostomi med eller uden antegrad stenting: bedring er dramatisk hos patienter med sepsis og nyresvigt. Dette udføres normalt i interventionssuiten under lokalbedøvelse og sedation. Tilstedeværelsen af et eksternt rør og en opsamlingsanordning er normalt uønsket, da disse kan falde utilsigtet., Der er <5% komplikationshastighed for sepsis og hæmaturi, og en dobbelt J-stent kan placeres på samme tid som nefrostomi eller som en to-trins proces.
- Dobbelt J-stenter anbringes normalt i operationsstuen under generel eller regional anæstesi med målrettet og begrænset fluoroskopi med blyafskærmning af maven for at minimere eksponeringen for fosteret.
- ureteroskopi og lithotripsy-enten ved lithoclast eller elektrohydrauliske metoder og stenekstraktion er nu kendt for at være sikker under graviditeten18., En dobbelt J-stent placeres normalt efter denne procedure som en sikkerhedsforanstaltning, hvis hydronephrose af graviditet også er en medvirkende faktor. Dette repræsenterer en endelig styring af sten. Komplikationsraten er <5% og omfatter normalt hudafskrabninger, blødning og infektion. Større komplikation såsom større ureteriske skader og avulsion er <1%. Fleksibel ureterorenoskopi og holmium lasertripsy under graviditet er ikke udbredt, men kan meget vel blive mere udnyttet i fremtiden.,
konklusion
flankesmerter under graviditet er ikke et usædvanligt fænomen. Der kan være nyre-og ikke-renale årsager. Ultrasonografi forbliver den første undersøgelseslinje for patienter med vedvarende symptomer, der kræver optagelse. Størstedelen af patienterne kan håndteres medicinsk, uanset om der er fundet en kirurgisk årsag eller ej. Der er absolutte indikationer for et kirurgisk indgreb., Ureteroskopisk stenekstraktion er sikker, og nye teknologier med fleksibel ureterorenoskopi og lasertripsy vil blive vigtigere i fremtidig behandling af disse patienter, da de er mindre invasive.