Unraveling mysterierne i prin ?metals Angina: Hvad er det, og hvordan diagnosticerer vi det?

af Anjali Varma Desai, MD

Peer Revie .ed

Mr. Mr. er en 55-årig mandlig ryger, der præsenterer tilbagevendende brystsmerter om morgenen i de sidste mange måneder. 5: 00 hver morgen med det samme diffuse bryst ” – tryk.”Smerten varer typisk i rækkefølgen af minutter, opløses og gentages derefter med fem minutters intervaller på samme måde i en samlet varighed på to timer., Smerten opstår altid i ro og udfældes aldrig af anstrengelse eller følelsesmæssig stress. Brystsmerter er generelt forbundet med en følelse af hjertebanken og lejlighedsvis svimmelhed og uklarhed. En øvelse stresstest viste god motion kapacitet uden ST segment ændringer, selv ved mål puls. I betragtning af historien blev der foreslået en diagnose af kranspulsårer. Patienten fik en undersøgelse af diltia .em-behandling med markant forbedring af hans brystsmertepisoder derefter.i sin skelsættende artikel i 1959 skrev Dr., Myron prin .metal beskrev en særskilt type “variant angina,” betegnes prin .metals angina. Dette brystsmerter tendens til at forekomme i hvile (dvs ikke var forbundet med øget cardiac arbejde), voksbelagt og waned cyklisk, fandt sted på det samme tidspunkt hver dag, og kan være ledsaget af arytmier, herunder ventrikulær ectopy, ventrikulær takykardi, ventrikelflimmer, og forskellige former for AV-blok ., Patientens EKG under smertefulde episoder viste typisk St-segmentforhøjelser (lejlighedsvis ledsaget af gensidige ST-depressioner), hvorimod EKG opnået efter smerten var løst viste opløsning af disse St-segmentændringer . Prin .metal postulerede, at denne separate kliniske enhed skyldtes kortvarig spasme (“øget tonus”) af en stor arteriosklerotisk arterie, hvilket forårsager midlertidig transmural iskæmi i fordelingen leveret af denne arterie.,

det er vigtigt at bemærke, at selv om ST-elevation ville være diagnostisk, observeres det ofte ikke i tilfælde af kranspulsårer. Snarere bør diagnosen kranspulsårer spasmer mistænkes baseret på tidspunktet for brystsmerter og tilstedeværelsen af synkope, arytmi eller hjertestop.

det blev efterfølgende påvist, at sådanne episoder med kranspulsårer kan forekomme ikke kun hos patienter med underliggende fast koronararterieobstruktion, men også hos patienter, hvis kranspulsårer er anatomisk normale . Sel .er et al., faktisk sammenlignet syndromer af koronararteriespasme mellem ni patienter med anatomisk normale koronararterier og 20 patienter med obstruktiv koronar læsioner . Sel .er et al. fandt, at non-koronar arteriesygdom (CAD) gruppe af patienter var mere tilbøjelige til at have en lang historie af nonexertional angina uden forudgående myokardieinfarkt, normale EKG i hvile med ST-elevations i ringere fører, varmeledning sygdom, og bradyarrhythmias under episoder af arterielle spasmer., Omvendt var CAD-gruppen af patienter mere tilbøjelige til at have forudgående “indsat angina” og forudgående infarkt samt St-forhøjelse i de anterolaterale ledninger, ventrikulær ektopi og ventrikulær takyarytmi.

Castello et al. sammenlignede også syndromerne af koronararteriespasmer hos 77 patienter med underliggende CAD (fast koronar stenose større end eller lig med 50%) og 35 patienter med normale eller minimalt syge koronararterier ., Disse forfattere fandt ligeledes, at angina udelukkende på resten har tendens til at forekomme hos patienter med strukturelt normale koronararterier, og at disse patienter havde tendens til at have mere diffuse koronar spasmer, der berører mere end én arterie. I modsætning hertil havde patienter med underliggende CAD normalt mere fokale kranspulsårer, der var overlejret på deres faste stenotiske læsioner.

spørgsmålet om, hvad der kunne udløse kranspulsårer hos patienter med strukturelt normale kranspulsårer?, Som prin .metal antydede, “de karakteristiske forskelle skyldes dybe fysiologiske og kemiske snarere end anatomiske forskelle” . Disse fysiologiske og kemiske forskelle er multifaktorielle. Kugiyama et al. vist, at der er en mangel i endothelial nitrogenoxid (NO) bioaktivitet i er Prinzmetal angina udsat arterier; denne defekt gør, at de arterier, især følsomme over for den vasodilaterende effekt af nitroglycerin og den vasokonstriktoriske effekt af acetylcholin . Miyao et al., brugt intravaskulær ultralyd for at vise, at prin .metals angina-patienter havde diffus intimal fortykning af deres koronararterier på trods af et angiografisk normalt udseende. Denne intimal hyperplasi blev anset for at være medieret af mangelfuld ingen aktivitet . NO er involveret i reguleringen af basal vaskulær tone og hjælper med at formidle strømningsafhængig vasodilation samt undertrykke produktionen af endothelin-1 og angiotensin-II, som begge er kraftige vasokonstriktorer . Som et resultat af alle disse virkninger, mangelfuld endotel ingen aktivitet prædisponerer for kranspulsåren spasmer., Endotel NR er lavet af endotel NOS (e-NOS) genet, som har vist sig at have mange genetiske polymorfier forbundet med kranspulsårer . Det er vigtigt at bemærke, imidlertid, at endotel ingen syntase polymorfier findes i kun en tredjedel af patienter med koronar spasme; følgelig, andre gener eller faktorer er mest sandsynligt involveret .

i en oversigtsartikel, Kusama et al., fremhævede flere ekstra pathophysiologic bidragydere til er Prinzmetal angina, herunder øget vaskulær glat muskulatur kontraktilitet medieret af Rho/Rho-kinase vej , forhøjet markører for oxidativt stress , lav-grade kronisk inflammation , og cigaretrygning ud over at genetiske polymorfier af endothelial NO-syntase (NOS) . Polymorpismer af forskellige gener kan forklare den højere forekomst af prin .metals angina i den japanske befolkning sammenlignet med den kaukasiske befolkning .,

da vores forståelse af patofysiologien bag prin .metals angina har udviklet sig, er der kommet nye måder at diagnosticere prin .metals angina på. Disse diagnostiske manøvrer indebærer typisk provokerende episoder er Prinzmetal angina under kontrollerede indstillinger (fx ved koronar angiografi) med acetylcholin, ergonovine, hyperventilation, og koldt pressor stress test. Okumura et al. viste , at intrakoronær injektion af acetylcholin pålideligt kunne anvendes til at inducere kranspulsårer med 99% specificitet, en konklusion yderligere understøttet af Mi .a et al. ., Ergonovine, en meldrøje alkaloid og alfa-agonist, der forårsager vasokonstriktion, kan ligeledes bruges til at fremkalde episoder af koronararteriespasme ledsaget af karakteristiske smerter i brystet og EKG forandringer, der sker i løbet af spontane episoder er Prinzmetal angina . Song et al. foreslået ergonovine ekkokardiografi som en effektiv screeningstest, koronararteriespasme, selv før koronar-angiografi med en sensitivitet på 91% og en specificitet på 88% . Efterfølgende undersøgelser fandt, at dette faktisk var en effektiv, sikker og godt tolereret screeningstest for kranspulsårer .,

Det er vigtigt at bemærke, at provokation af arterielle spasmer med acetylcholin eller ergonovine giver et væld af risici, herunder arytmier, hypertension, hypotension, mavekramper, kvalme, og opkastning . Mere alvorlige komplikationer omfatter ventrikelflimmer, myokardieinfarkt og død . Kvantitative estimater af de risici, der er forbundet med sådanne invasive test, er i størrelsesordenen 1% . I en undersøgelse forekom alvorlige større komplikationer, såsom vedvarende ventrikulær takykardi, chok og hjertetamponade hos fire ud af 715 patienter (0.,56%) modtager provokerende acetylcholin test . I en anden undersøgelse, ni patienter ud af 921 (1%) havde mere mindre komplikationer (nonsustained ventrikulær takykardi , hurtig paroxysmal atrieflimren , symptomatisk bradykardi , og kateter-inducerede kramper ) efter at have gennemgået acetylcholin provokation test . Mens en sådan invasive undersøgelser er generelt betragtes som en sikker teknik til at vurdere koronar vasomotoriske dynamik, disse manøvrer bør kun udføres af kvalificerede læger under nøje kontrollerede indstillinger, hvor patienten kan være korrekt og hurtigt genoplivet efter behov .,

test af en anden diagnostisk strategi, Hirano et al. bemærkes, at en diagnostisk algoritme af hyperventilation for seks minutter, efterfulgt af koldt vand pressor for to minutter under kontinuerlig EKG og echocardiographic overvågning var 90% Sensitivitet, 90% og specificitet på 95%, positiv prædiktiv værdi, og 82% negativ prædiktiv værdi for diagnosticering vasospastic angina ., Kombinationen af respiratorisk alkalose fra hyperventilation samt refleks sympatisk koronar vasokonstriktion i svar på den kolde pressor-test , sammen, bidraget til at fremkalde koronararteriespasme og diagnosticere er Prinzmetal angina. For nylig, h .ang et al. foreslog, at måle ændringen i koronar flow hastighed af den distale venstre anterior faldende arterie (DRENG) via transthoracic echo under den kolde pressor-test kan give yderligere diagnostisk værktøj, med en følsomhed på 93,5% og en specificitet på 82.4% til diagnosticering af koronararteriespasme .,

i en artikel, der blev offentliggjort i JACC i 2013, diskuterede Japanese Coronary Spasm Association (JCSA) en omfattende klinisk risikoscore for at hjælpe med prognostisk stratificering af patienter med kranspulsårer . En multicenterregisterundersøgelse af 1429 patienter, median alder 66 år, med en median opfølgningsperiode på 32 måneder, blev udført., Den primære effektparameter var defineret som større skadelige hjertetilfælde (MACE), herunder hjertedød, nonfatal myokardieinfarkt, indlæggelse på grund af ustabil angina pectoris, hjertesvigt, og passende ICD stød under follow-up-perioden, der begyndte på tidspunktet for diagnose af koronararteriespasme. Især blev hjertedød, ikke-fatalt myokardieinfarkt og ICD-chok kategoriseret som hård MACE. Det sekundære endepunkt var dødelighed af alle årsager., Undersøgelsen identificeret syv prædiktorer af MACE: historie af out-of-hospital hjertestop (4 point), rygning, angina i hvile alene, økologisk koronar stenose, multivessel spasmer (2 point hver), ST-segment elevation i løbet af angina og beta-blocker bruge (1 point hver). Baseret på den samlede score, tre risikokategorier blev defineret: lav-risiko (score fra 0 til 2, som omfattede 598 patienter), mellemliggende risiko (score på 3 til 5, som omfattede 639 patienter) og høj-risiko (score på 6 eller mere, som i prisen 192 patienter)., Forekomster af større skadelige hjertetilfælde i lav-, mellem-og høj-risiko patienter var 2,5%, 7.0%, og 13.0%, henholdsvis (p<0.001). Dette scoringssystem, kendt som jcsa-risikoscore, kan hjælpe med at give en omfattende risikovurdering og prognostisk stratificeringsordning for patienter med kranspulsårer.

med hensyn til behandling er calciumkanalblokkere (f.nifedipin, diltia .em og verapamil) bærebjælken i behandlingen af kranspulsårer., Målet med en sådan behandling er at forhindre vasokonstriktion og fremme vasodilation af kranspulsåren. I en undersøgelse af 245 patienter med koronar arterie krampe, der blev efterfulgt af et gennemsnit af 80.5 måneder, brug af en calcium cannel blocker terapi var en selvstændig prædiktor for myokardie-infarkt-fri overlevelse i patienter med koronararteriespasme . I en anden observationsstudie af 300 patienter med kranspulsårerspasme var calciumkanalblokkere effektive til at lindre symptomer hos over 90 procent af patienterne ., Medicin blev vurderet og placeret som følger: markant effektive, der fører til fuldstændig udryddelse af angina angreb inden for 2 dage; effektiv, hvilket fører til fuldstændig udryddelse af angreb efter 2 dage, eller en reduktion i antallet af angreb, at mindre end halvdelen i de perioder af drug administration i hospitalet; ineffektive, der fører til ingen reduktion til mindre end halvdelen i de perioder af drug administration. Effekten priser (herunder markant effektive såvel som en effektiv kategorier) for nifedipin, diltiazem og verapamil blev 94.0%, 90.8%, og 85.7%, henholdsvis., Sjældent er tilfælde ildfaste mod medicinsk behandling, og der findes litteratur for at understøtte effektiviteten af kirurgisk revaskularisering under disse omstændigheder .

Det er klart, at fænomenet “variant angina” er et kompliceret og mangefacetteret produkt af kræfter, der ikke kun er anatomiske, men også genetiske, kemiske, fysiologiske og adfærdsmæssige i naturen. Mens endotel nitrogeno .id bioaktivitet synes at spille en afgørende rolle i denne proces, er der uden tvivl flere andre faktorer involveret., Over tid vil vores viden om patofysiologien, der driver prin .emetals angina, fortsætte med at udvide, ligesom vores diagnostiske og terapeutiske repertoire for denne fascinerende kliniske enhed.

Dr. Anjali Varma Desai er en 3. år, der er bosiddende på NYU Langone Medical Center

Peer Anmeldt af Harmoni R. Reynolds, MD, Medicin (Cardio Div), NYU Langone Medical Center

2. Maseri A, Severi s, Nes MD et al. “Variant” angina: et aspekt af et kontinuerligt spektrum af vasospastisk myokardisk iskæmi., Patogenetiske mekanismer, estimeret incidens og kliniske og koronare arteriografiske fund hos 138 patienter. Am J Cardiol. Dec 1978;42(6):1019-35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/727129

13. Shimokawa H, Seto M, Katsumata N, et al. Rho-kinase medieret vej inducerer forbedrede myosin lys kæde phosphoryleringer i en svin model af kranspulsåren spasmer. Cardiovasc Res 1999; 43: 1029-1039. http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/43/4/1029.full

23. M. Nakamura, A. Takeshita, Y. Næse. Kliniske egenskaber forbundet med myokardieinfarkt, arytmier og pludselig død hos patienter med vasospastisk angina., Cirkulation 1987; 75: 1110-1116.

24. R. J. Myerburg, K. M. Kessler, S. M. Mallon, et al. Livstruende ventrikulære arytmier hos patienter med stille myokardisk iskæmi på grund af kranspulsårer. New England Journal of Medicine, 1992; 326: 1451-1455.

25. Sueda s, Saeki h, Otani t et al. Større komplikationer under spasmprovokationstest med en intrakoronær injektion af acetylcholin. Am J. Cardiol. 2000; 85(3): 391.

26. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya g, et al., Klinisk anvendelighed, angiografiske egenskaber og sikkerhedsevaluering af intrakoronær acetylcholin provokationstest blandt 921 på hinanden følgende hvide patienter med uhindrede koronararterier. Cirkulation 2014; 129 (17): 1723.

29. H .ang HJ, Chung CHB, Park JH, et al. Estimering af koronar strømningshastighed reserve ved hjælp transthorakal Doppler ekkokardiografi og kold pressor test kan være nyttigt til påvisning af patienter med variant angina. Ekkokardiografi. 2010 April;27 (4): 435-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20113325

30. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, et al., Prognostisk stratificering af patienter med vasospastisk Angina: en omfattende klinisk risikoscore udviklet af den japanske Koronarspasmeforening. JACC 2013; 62(13): 1144-1153.

32. Kimura E, Kishida H. behandling af variant angina med stoffer: en undersøgelse af 11 kardiologiske institutter i Japan. Cirkulation 1981 April; 63 (4): 844-8.

33. Ono t, Ohashi T, Asakura T, Shin T. intern bryst revaskularisering hos patienter med variant angina og normale koronararterier. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4: 426-428.