Tredje trimester strygejern status og graviditetsudfald i ikke-anæmiske kvinder; graviditet negativt påvirket af maternel strygejern overskydende

Abstrakt

Et prospektivt studie blev udført på 488 kvinder med hæmoglobin ≥10 g/dl ved booking at undersøge forholdet mellem serum ferritin-koncentration på kvartiler 28-30 uger af drægtighedsperioden med moderens karakteristika, graviditet komplikationer og spædbarn resultatet., Mens der ikke var nogen forskel i moderkarakteristika eller graviditetsalder, faldt spædbarnsstørrelsen markant og gradvist fra det laveste til det højeste kvartil. På trods af en signifikant forskel i forekomsten af multiparous kvinder, var der ingen forskel i forekomsten af de fleste komplikationer bortset fra prelabour ruptur af membranerne og spædbarn adgang til neonatal enhed., Sammenlignet med de andre tre kvartiler, den højeste kvartil, var forbundet med øget risiko for preterm delivery og neonatal asfyksi, mens den laveste kvartil, var forbundet med nedsat risiko for svangerskabsforgiftning, prelabour ruptur af membranerne og spædbarn adgang til neonatal enhed. Samlet set var ferritinkvartiler korreleret med andre parametre for jernstatus og røde celleindekser, og ferritinkoncentrationen var omvendt korreleret med spædbarns fødselsvægt., Vores fund antydede, at maternel ferritinkoncentration primært er en afspejling af maternel jernstatus, og et højt niveau er forbundet med ugunstigt resultat. Begrundelsen for rutinemæssig jerntilskud hos ikke-anæmiske kvinder skal undersøges igen.,

Indledning

i Løbet af graviditeten, brug af det voksende foster og placenta, samt den stigende moderens blod volumen og red cell mass, pålægge en efterspørgsel på mødres jerndepoter, at jerntilskud i daglige doser på mellem 18 og 100 mg fra 16 uger af drægtighedsperioden og fremefter kunne ikke helt undgå udtømning af mødres jerndepoter på sigt (Thomsen et al., 1993; Milman et al., 1994). Udviklingen af jernmangel anæmi er forbundet med øget risiko for præmature fødsler og lav fødselsvægt spædbørn (Ulmer og Goepel, 1988; Bhargava et al.,, 1991; Scholl et al., 1992; Hirve and Ganatra, 1994; Scholl and Hediger, 1994; Spinillo et al., 1994; s .ain et al., 1994; Singla et al., 1997). Desuden havde mødre, der fik jerntilskud, nedsat risiko for for tidlig fødsel sammenlignet med mødre uden kosttilskud (Scholl et al., 1997). Således synes forholdet mellem moderens jernmangel og for tidlig fødsel og føtal vækstbegrænsning at være veletableret.

den bedste parameter for maternel jernstatus, der i øjeblikket er tilgængelig, er serumferritinkoncentration., Ferritin er et vigtigt jernlagringsprotein, der ikke kun findes i milten, leveren og knoglemarven, men også i slimhindecellerne i tyndtarmen, i placenta, nyrer, testikler, skeletmuskler og i det cirkulerende plasma (Crichton, 1973). Ferritin giver jern til syntese af jernholdige proteiner, herunder hæmoglobin (Hb) og myoglobin., Koncentrationen er stærkt korreleret med knoglemarv jerndepoter, og er faldet før ændringer i transferrin mætning, serum jern, eller Hb koncentration, forekomme, således at dens måling er overlegen i forhold til måling af transferrin mætning eller serum jern koncentration i diagnosticering af jernmangel (Lipschitz et al., 1974; Woror ,ood, 1977; Puolakka et al., 1980; Kaneshige, 1981; Romslo et al., 1983). Under graviditet er serumferritinkoncentrationen maksimal ved 12-16 ugers drægtighed og falder derefter med fremrykkende drægtighed for at nå en nadir i tredje trimester (Puolakka et al.,, 1980; Kaneshige, 1981; Milman, 1994). Prenatal mineral-og vitamintilskud givet fra første trimester ville opretholde serumferritin i en højere koncentration (Puolakka et al., 1980; Milman et al., 1994; Scholl et al., 1997).

i betragtning af den stærke sammenhæng mellem jernmangelanæmi og for tidlig fødsel og spædbørn med lav fødselsvægt, ville man have forventet, at lav serumferritinkoncentration ville være forbundet med disse graviditetsresultater., Nylige undersøgelser har imidlertid vist, at risikoen for for tidlig fødsel blev øget hos kvinder med høj anden trimester serum ferritin koncentration, hvad enten defineret som over medianen (Tamura et al., 1996), ved det højeste kvartil (Goldenberg et al., 1996) eller over 90.percentil (Scholl, 1998). Det blev foreslået, at ferritinkoncentrationen afspejlede klinisk såvel som subklinisk kønsorganinfektion, som senere havde ført til for tidlig fødsel (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996; Scholl 1998)., Denne udtalelse blev understøttet af konstateringen af, at øget ferritinkoncentration var forbundet med neonatal sepsis hos kvinder med for tidlig brud på membraner ved <32 ugers drægtighed (Goldenberg et al., 1998).

ikke desto mindre er det usandsynligt, at alle kvinder med forhøjet ferritinkoncentration lider af en klinisk eller en subklinisk infektion, og muligheden for moderens jernoverskud bør også underholdes., Mens der er rigelig litteratur om moderens jernmangel og fordelene ved jerntilskud, er der praktisk talt ingen data om den mulige virkning af en høj jernkoncentration eller jernoverskud i graviditeten. Med stigende velstand i mange samfund, og den øgede bevidsthed om betydningen af passende ernæringsmæssige indtag i graviditeten, mange gravide kvinder har forbedret deres indtag af jern eller har taget yderligere selv-købt jerntilskud., Disse faktorer forklarer sandsynligvis faldet i forekomsten af jernmangelanæmi med mere end halvdelen på vores hospital i de sidste 3 årtier (Lao og Pun, 1996). Vi tror på, at der i de ikke-anæmiske kvinder, en forhøjet ferritin-koncentrationen er mere tilbøjelige til at være en afspejling af øget maternel strygejern butik, hvis denne er korreleret med andre parametre såsom serum jern koncentration og transferrin mætning, eller med Hb-koncentrationen og red cell indeks såsom mean corpuscular volumen (MCV)., Vi har derfor udført et prospektivt observationsstudie i en gruppe af ikke-anæmiske Kinesiske kvinder til at belyse forholdet mellem maternel ferritin-koncentration, af de andre parametre, strygejern status og graviditetsudfald.

materialer og metoder

vores regionale hospital henvender sig kun til offentlige patienter med ~5000 leverancer om året. Ved det første antenatale besøg tages blod for at bestemme Hb-koncentrationen, middel corpuscular volume (MCV) og blodgruppe., MCV-screeningen udføres for at identificere mødre, der risikerer at bære thalassæmi-træk, og dem med en MCV på <80 fl vil have yderligere undersøgelser, herunder Faderens MCV. Prenatal diagnose vil blive udført, hvis parrets MCV-resultater begge er <80 fl. Patienter med en Hb-koncentration <10 g/l på et hvilket som helst tidspunkt under graviditeten diagnosticeres at have anæmi. De undersøges yderligere for at fastslå årsagen til anæmi og behandles derefter i overensstemmelse hermed., Et multivitaminpræparat indeholdende 29 mg elementært jern er ordineret til alle patienter fra 20 ugers svangerskab. Efter 28-30 uger bestemmes Hb-koncentrationen igen, og jernbehandling gives om nødvendigt.

I en prospektiv undersøgelse, at mødre, der var bestilt inden for 20 uger af drægtighedsperioden med en Hb-koncentrationen >10 g/dl blev rekrutteret over en 4 måneders periode i den prænatale klinik på gang gentage Hb skøn på 28-30 uger af drægtighedsperioden, for at studere deres serum ferritin-koncentration efter informeret samtykke var indhentet., Drægtigheden på 28-30 uger blev valgt til blodprøveudtagning, fordi efterspørgslen efter og absorptionskraften af jern er størst i tredje trimester (.hittaker et al., 1991) og høj serumferritinkoncentration ved 28 ugers drægtighed viste sig at være forbundet med øget risiko for for tidlig fødsel (Scholl, 1998). Undersøgelsen blev godkendt af hospitalets etiske udvalg. Ingen af disse forsøgspersoner fik jernpræparater ud over det rutinemæssige tilskud, da de ikke var anæmiske., Patienter med allerede eksisterende anæmi eller andre blodsygdomme og hæmoglobinopatier, som kunne have meget høj ferritinkoncentration på grund af problemer med udnyttelsen, blev ekskluderet.

Efter venepunktur, 3 ml blod blev opsamlet i en almindelig flaske og derefter sendes til laboratoriet, hvor serum blev opdelt i aliquoter, for senere batched analyse af serum ferritin-koncentration (Microparticle Enzyme Immunoassay, IMx System af Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA). Variationskoefficienterne for intra-og inter-batch var henholdsvis 3,4% og 3,5%., Det normale referenceområde etableret af laboratoriet for præmenopausale kvinder i vores lokale befolkning var 13-180 pmol / l. resultaterne af serum ferritinkoncentrationen blev blindet til de administrerende fødselslæger.,uding antepartum blødning, pre-eklampsi, prelabour ruptur af membranerne (PROM; ruptur af membranerne for ≥1 time før starten af arbejdskraft), hvilket kunne være en årsag til preterm arbejdskraft og levering, og som kan afspejle subklinisk genital tract infektion, preterm fødsel (spontan arbejdskraft, før 37 afsluttet uger af svangerskabet), preterm delivery (levering før 37 uger af drægtighedsperioden, med eller uden preterm arbejdskraft), og neonatal asfyksi (Apgar score <7 som defineret af børnelæger)blev hentet fra registreringer af dem, der leveres i vores hospitaler til analyse., Vi har skelnet mellem spontaneous preterm arbejdskraft, hvilket resulterer i preterm delivery (preterm arbejdskraft) og alle graviditeter levere preterm (preterm delivery) til at afgøre, om en hævet ferritin-koncentration kan være forbundet med kun preterm arbejdskraft, eller for preterm delivery, eller begge dele. Dataene blev analyseret ud fra serum ferritin koncentration kvartiler. Forholdet mellem serum ferritin koncentration og måling af moder-og spædbarn såsom alder, vægt og højde blev også analyseret., Envejsanalyse af varians blev brugt til at bestemme forskelle i kontinuerlige variabler i forhold til ferritinkvartilerne, med Duncans multiple range test sat til 5% – niveauet for at identificere de grupper, der var forskellige. Test2-testen eller Fishers nøjagtige test blev brugt til kategoriske variabler afhængigt af antallet i hver celle. Pearson ‘ s korrelationskoefficient (r) blev beregnet til at undersøge forholdet mellem forekomsten af hver komplikation/resultat og ferritin kvartiler., Spearman ‘ s korrelationskoefficient (ρ) blev anvendt til at korrelere serum ferritin-koncentration med mødres og spædbørns parametre, og multipel regressionsanalyse ved hjælp af log-transformerede ferritin, jern og transferrin-koncentrationer blev brugt til at bestemme, hvilke parametre der var vigtige determinanter af spædbørns fødselsvægt resultatet. Den statistiske analyse blev udført ved hjælp af en kommerciel computerpakke (SPSS/PC).

resultater

af de 511 rekrutterede patienter blev 488 til sidst leveret på vores hospital., Fordelingen af serumferritinkoncentrationen var positivt skæv; de 25., 50. og 75. kvartilværdier var henholdsvis 18, 26 og 44 pmol/l. Antallet af patienter fra det laveste til det højeste kvartil var henholdsvis 144, 116, 111 og 117. Der var ingen forskel i moderens alder, højde, vægt eller kropsmasseindeks (BMI) blandt de fire grupper (tabel i)., Selv om der ikke var nogen forskel i gestationsalder, skete der et betydeligt fald i fødselsvægt, den fødselsvægt ratio (fødselsvægt divideret med den gennemsnitlige værdi for drægtighed), krone–hæl længde, samt placenta vægt, fra den laveste til den højeste kvartil. Der var dog ingen forskel i det gennemsnitlige spædbarnsbmi, placentavægt / fødselsvægtforhold (placentaforhold) eller Apgar-scoringer i det første og femte minut.,

forekomsten af multiparøse kvinder var forskellig blandt de fire grupper med den højeste forekomst for De laveste og næsthøjeste kvartiler efterfulgt af det højeste kvartil og derefter det næstlaveste kvartil (tabel II). Alligevel var der ingen signifikant forskel i forekomsten af antepartum blødning, præeklampsi, for tidlig fødsel, for tidlig fødsel eller kejsersnit., Der var øget forekomst af PROM, men for de tre højere kvartiler sammenlignet med den laveste kvartil, og der var en svag, men signifikant lineær sammenhæng mellem forekomsten af PROM med stigende kvartiler (r = 0.089, P = 0.041). Den laveste kvartil og den højeste kvartil havde den laveste forekomst af små-for-gestationsalder (SGA, fødselsvægt 10th 10.percentil for den lokale befolkning) spædbørn., Forekomsten af stor-for-gestational-alder (LGA, fødselsvægt >90 percentilen) spædbørn var størst i den laveste og den anden højeste kvartiler, og lavest i den højeste kvartil, og en betydelig inverse korrelation med stigende kvartiler var til stede (r = -0.110, P = 0.015). Der var ingen signifikant forskel for Apgar-score <7 i det femte minut. Forekomsten af optagelse i neonatal enhed var signifikant (P = 0.029) anderledes med den højeste forekomst i den næstlaveste kvartil og nul forekomst i den laveste kvartil.,

i forbindelse med de stigende ferritinkvartiler var der en progressiv og signifikant stigning i serumkoncentrationerne af jern-og transferrinmætning og fald i transferrinkoncentrationen (tabel III). Selv om der ikke var nogen signifikant forskel i Hb-koncentrationen ved reservation Blandt de fire grupper, viste Hb-koncentrationen og de øvrige røde blodlegemer samt hæmatokrit efter 28-30 uger signifikant progressiv stigning fra det laveste til det højeste kvartil. Der blev dog ikke fundet nogen forskel i antallet af hvide blodlegemer.,

alt i alt serum ferritin-koncentrationen var positivt korreleret med moderens alder og vægt, og omvendt med spædbarn gestationsalder, fødselsvægt, fødselsvægt forhold, placenta vægt og krone–hæl længde (Tabel IV). Trinvis multipel regressionsanalyse blev udført på følgende parametre: maternel vægt og BMI, paritet, og log-transformerede værdier af serum ferritin, jern og transferrin koncentration, samt transferrin mætning, at afgøre hvilken af disse parametre var signifikant korreleret med fødselsvægt efter justering for gestationsalder., De væsentlige parametre for maternel vægt (P < 0.0001), log-transformeret ferritin-koncentration (P = 0.0009), og log-transformeret transferrin koncentration (P = 0.0344), og følgende regressionsligning blev opnået:

Fødselsvægt = 1163 + 20 (maternel vægt) +

710 (log transferrin) – 231 (log ferritin)

Da der var en betydelig forskel i haematocrit blandt de fire kvartiler, det var muligt, at den effekt på fødselsvægt var på grund af plasma volumen ændringer uafhængig af ændringer i jerndepoter., På yderligere analyse, gestationsalder og fødselsvægt var signifikant korreleret med haematocrit (P < 0.0001 og P = 0.022 henholdsvis). Regressionsanalyse blev brugt til at undersøge forholdet mellem graviditetsalder, moderens vægt, hæmatokrit og log-transformeret ferritinkoncentration på fødselsvægt. De væsentlige parametre for fødselsvægt i prisen maternel vægt (P < 0.0001), gestational age (P < 0.0001), og log-transformeret ferritin-koncentration (P < 0.,0001), men ikke hæmatokrit (P = 0.397).

Diskussion

forekomsten af lav fødselsvægt spædbørn følger en U-formet fordeling i forhold til mødres Hb koncentration, at være steget med lave såvel som høje Hb koncentrationer (Murphy et al., 1986; Steer et al., 1995). Effekten af anæmi på graviditetsresultatet er også relateret til drægtigheden ved diagnosen, for lav fødselsvægt og for tidlig fødsel blev øget med anæmi diagnosticeret i tidlig graviditet, men ikke under eller efter andet trimester, når effekten bliver omvendt (Bhargava et al., 1991; Gaspar et al.,, 1993; Rasmussen og Øian, 1993; Scholl og Hediger, 1994). Sammenhængen mellem lav fødselsvægt spædbørn og andre uønskede graviditet resultater med en høj Hb-koncentrationen i anden halvdel af graviditeten er sandsynligvis relateret til en fiasko for udvidelse af plasma volumen, der normalt opstår på dette tidspunkt, og den høje Hb faktisk afspejles haemoconcentration (Dunlop et al., 1978; Koller et al., 1979, 1980; Sagen et al., 1984; Huisman and Aarnoudse, 1986; Lu et al., 1991; Rasmussen og Øian, 1993; Steer et al., 1995)., Faktisk har en undersøgelse vist, at forekomsten af intrauterin væksthæmning og for tidlig fødsel ikke var signifikant forskellig mellem hæmatokrit ved de højeste og laveste kvartiler (Forest et al., 1996). Således afspejler både Hb og hæmatokrit ikke kun moderens ernæringsstatus, men fungerer også som surrogat for andre faktorer, der påvirker graviditetsresultatet.

forholdet mellem serumferritinkoncentration hos moderen og graviditetsresultatet er mindre klart. En tidlig undersøgelse fandt ingen sammenhæng mellem jernmangel og spontan for tidlig fødsel (Paintin et al., 1966)., Senere undersøgelser har vist en sammenhæng mellem for tidlig levering med lav (Ulmer og Goepel, 1988; Scholl et al., 1992) samt høje ferritinkoncentrationer (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998). I en undersøgelse (Tamura et al ., 1996) var serumferritinkoncentrationen omvendt korreleret med svangerskabsalderen, men der kunne ikke findes nogen lignende korrelation med andre indekser for jernmangel, og forsøgspersoner med utilstrækkelig jernstatus havde haft et lavere, men statistisk ikke signifikant oddsforhold for tidlig for tidlig levering., På den anden side øgede mineral-og vitamintilskud ferritinkoncentrationen ved 28 ugers drægtighed og reducerede risikoen for for tidlig fødsel (Scholl et al., 1997). Ikke desto mindre svarer en høj ferritinkoncentration ikke altid til rigelig jernlager. Bortset fra genital tract infektion (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998) øges serumferritinkoncentrationen i graviditetsinduceret hypertension og eclampsia som følge af frigivelse af vævsferritin og ændring af ferrokinetik (Entman et al., 1982; Raman et al., 1992)., I dyrkede leverceller udskilles ferritin som respons på jern og cytokinerne interleukin-1-and og tumornekrosefaktor-α(Tran et al ., 1997). Som ferritin kan findes i mange væv (Crichton, 1973), kan skader eller skader på et af disse væv teoretisk hæve serumferritinkoncentrationen. Det er derfor sandsynligt, at serumferritinkoncentrationen hos moderen også virker som et surrogat for andre faktorer, der påvirker graviditetsresultatet.

Vi undersøgte forholdet mellem forhøjet ferritinkoncentration og graviditetsresultat hos ikke-anæmiske personer., Vi har derfor udelukket dem med anæmi eller thalassæmi træk, der er diagnosticeret inden tredje trimester for at fjerne de forstyrrende effekter af præ-eksisterende jernmangel anæmi, samt øget strygejern butik på trods af tilstedeværelsen af anæmi i bærere af thalassæmi træk. Vi kunne ikke påvise nogen sammenhæng mellem ferritin-koncentration på 28-30 uger af drægtighedsperioden og moderens ernæringstilstand ved begyndelsen af graviditeten, da der ikke var nogen signifikant forskel i vægt eller BMI, eller Halvpension ved bestilling., På trods af dette havde de højere kvartiler samtidig stigning i andre parametre for jernstatus og røde celleindekser ud over den øgede Hb-koncentration. Disse foreninger kunne ikke tilskrives blot tilstedeværelsen af komplikationer såsom infektion eller præeklampsi, da der ikke kunne påvises nogen konsistent korrelation mellem ferritinkvartiler med forekomsten af disse komplikationer., Forskellen i forekomsten af PROM forsvandt, da den højeste kvartil, blev sammenlignet med de andre tre kvartiler kombineret, og der var ingen forskel i antallet af hvide blodlegemer. Hos vores forsøgspersoner var ferritinkoncentrationen derfor mest sandsynligt en afspejling af øgede jerndepoter på tidspunktet for blodprøvetagning. Dette kunne have været som følge af øget indtag gennem kosten og / eller intestinal absorption. Af interesse kunne vi ikke finde nogen sammenhæng mellem ferritinkvartiler med placentaforholdet i modsætning til en tidligere undersøgelse (Godfrey et al.,, 1991), hvor placentaforholdet var korreleret med moderens jernstatus som angivet af MCV.

generelt var graviditetsresultatet i det højeste kvartil mindre gunstigt. Selvom vores forsøgspersoner havde blodprøveudtagning ved 28-30 ugers drægtighed, hvilket var senere end i nogle af de undersøgelser, der havde vist et forhold mellem hævet ferritin og for tidlig fødsel (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996), kunne vi stadig finde en lignende forening. Derudover blev risikoen for asfyksi øget i det højeste ferritinkvartil, en observation, der ikke blev rapporteret før., Øget maternal jernlager syntes også at have en negativ indvirkning på fødselsvægt. Da Hb-og hæmatokritværdierne ikke viste en stigende tendens med stigende kvartiler, var det usandsynligt, at øget blodviskositet havde været den underliggende faktor. Dette er enig i rapporten om, at der ikke kunne findes nogen signifikant forskel i forekomsten af føtal vækstbegrænsning og for tidlig levering mellem de højeste og laveste hæmatokritkvartiler (Forest et al., 1996)., Det var muligt, at ændringer i maternel jernmetabolisme ud over virkningen på Hb og hæmatokrit udøvede en uafhængig effekt på graviditetsresultatet.

selvom den kliniske anvendelighed af ferritinniveau til forudsigelse af neonatal udfald kan forekomme begrænset (Goldenberg et al., 1998), antydede resultaterne af denne og andre undersøgelser et behov for at undersøge maternal jernmetabolisme og graviditetsresultat igen. Spædbørn af mødre, der modtog enten rutinemæssig eller selektiv jernprofylakse under graviditet, klarede sig lige så godt i gennemsnit 6, 5 års opfølgning (Hemminki og Merilainen, 1995)., Så hvis en forhøjet ferritinkoncentration afspejler moderens jernoverskud og er forbundet med et ugunstigt graviditetsresultat, bør begrundelsen for rutinemæssig jerntilskud hos ikke-anæmiske mødre undersøges igen.