Tidlig identifikation og behandling af sepsis

Indledning

Sepsis er en af de førende dødsårsager i hospital for patienter over hele verden og svær sepsis forårsager omkring 37,000 dødsfald i STORBRITANNIEN hvert år (Daniels, 2011). Dette er mere end bryst-og tarmkræft kombineret, men bevidstheden om tilstanden forbliver begrænset., På trods af forskellige kampagner og tilgængeligheden af gode beviser for behandling forbliver dødsfrekvensen forbundet med sepsis høj, hovedsageligt på grund af dårlig identifikation og forsinkede indgreb.

der er Defineret som “en livstruende tilstand, der opstår, når kroppens reaktion på infektion skader sit eget væv og organer” (Czura, 2011), sepsis kan præsentere i enhver patient i en klinisk indstilling. Som sådan skal alle sygeplejersker være opmærksomme på dens udvikling, hvordan det kan identificeres, og plejepatienterne skal overleve., Denne artikel diskuterer de patofysiologiske ændringer forårsaget af sepsis, hvordan disse findes hos patienter, og hvordan man bedst håndterer sepsis for at forhindre død eller langvarig handicap.

Chege og Cronin (2007) beskrev tidlige tegn på behandling af sepsis som eksisterende så langt tilbage som de tidlige kinesiske kejsere. Det var dog først i 1991, at definitioner af sepsis blev aftalt og senere offentliggjort (boks 1) (Bone et al, 1992). Disse understøtter nyere forskning og vejledning fra førende kampagnegrupper som Surviving Sepsis Campaign (SSC) og Global Sepsis Alliance., SSC – et partnerskab mellem internationale kritiske pleje -, medicinske og akutplejeforeninger-sigter mod at skabe opmærksomhed og give vejledning baseret på de bedste tilgængelige beviser. I Storbritannien ændres SSC-vejledningen for at forbedre både identifikationen af patienter med risiko for at udvikle alvorlig sepsis og levering af tidlig behandling.rubrik 1. Definitioner

• systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) den systemiske inflammatoriske respons på en række alvorlige kliniske fornærmelser.,ction, manifesterer sig ved to eller flere af følgende, som følge af infektion:
  • Temperatur >38°C eller <36°C
  • Heart rate >90bpm
  • respirationsfrekvens >20 åndedrag/min eller PaC02 <32mmHg og hvide blodlegemer count >12,000 celler/mm3 <4,000 celler/mm3 eller >10% umodne (band) danner
• Svær sepsis er forbundet med organdysfunktion, hypoperfusion eller hypotension., Hypoperfusion og perfusion abnormiteter kan omfatte – men er ikke begrænset til – mælkesyreacidose, oliguria eller en akut ændring i mental tilstand
• Septisk shock Sepsis-induceret med hypotension trods passende væske resuscitation, sammen med tilstedeværelsen af perfusion abnormiteter, der kan omfatte – men er ikke begrænset til – mælkesyreacidose, oliguria eller en akut ændring i mental tilstand., Patienter, der modtager inotrop eller karkontraherende stoffer kan ikke være hypotensiv på det tidspunkt, at perfusion abnormiteter er målt
• Sepsis-induceret hypotension Et systolisk blodtryk <90mmHg, eller en reduktion på 2:40mmHg fra baseline i mangel af andre årsager, for lavt blodtryk (hypotension)
• Flere organ dysfunktion syndrom (MODS) Tilstedeværelsen af ændret organfunktion i en akut syg patient, således at homoeostasis ikke kan opretholdes uden intervention

Tilpasset fra Knogle et al (1992)

Hvad er sepsis?,

selvom sepsis hovedsageligt er forårsaget af bakteriel infektion, kan den være forårsaget af en viral, svampe-eller endda parasitisk kilde (Fig 1). Da infektionen påvirker kroppens normale inflammatoriske respons, kan fysiologiske ændringer ses som hjælpediagnose.

systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) er en samling af tegn på, at kroppen reagerer på en række skader eller sygdomme (Boks 2) og ikke er specifik for infektion., Kroppen kan reagere ved at hæve hjertet eller åndedrætsfrekvensen for at øge mængden af ilt – ved at ændre kropstemperaturen eller øge produktionen af hvide blodlegemer – for at overvinde infektion. Rejst blodsukker og nye forvirring eller en ændret mental tilstand kan være tidlige tegn på metabolisk stress, eller hypoxi (Overleve Sepsis Organisation, 2009). Selvom disse svar kan have en række årsager, kan de, når de kombineres med infektion, indikere sepsis. Tilstanden defineres ved tilstedeværelsen af to eller flere SIRS-tegn, hvor infektion mistænkes eller bekræftes (2012oodro., 2012).,

Sepsis årsager komplekse dysfunktion i kroppens inflammatoriske og koagulopati veje, der fører til vasodilatation, fartøj lækage og øgede metaboliske krav. Denne effekt øger iltbehovet, som kombineret med intravaskulære tab forårsager hypoperfusion og iskæmi på cellulære niveauer (Porth, 2005). På dette stadium vil der være tegn på alvorlig sepsis og tegn på organdysfunktion væk fra den primære infektionskilde (boks 3).rubrik 3., Tegn på organdysfunktion

Svær sepsis

• det Centrale nervesystem: Akut ændret mental status
• Hjerte-kar-system: Systolisk <90 eller betyde <65mmHg
• Respiration: SpO2 >90% kun med nye/mere ilt
• Renal: Kreatinin >177µmol/L eller urin output <0.,5 ml/kg/time for 2 timer
• Hepatisk: Bilirubin >34µmol/L
• knoglemarv: Trombocytter <100
• Hypoperfusion: Laktat >2mmol/L
• Koagulation: international normaliseret ratio >1,5 eller delvis thromboplastin tid >60 sekunder

I en patient med sepsis fra en urinveje infektion, nogle ændringer i den renale funktion kan være forventet, men ikke unormale blodpropper eller laktat niveauer., Lavt blodtryk og dehydrering ses ofte hos patienter med sepsis, men vil generelt reagere på væskeudskiftning. Patienter med svær sepsis, der ikke reagerer på denne behandling, er i septisk chok. Hvis det ikke håndteres aktivt, fører dette til ildfast hypotension, vævsiskæmi, kredsløbskollaps og multiorgansvigt.

patienter med størst risiko for sepsis har ofte flere comorbiditeter, så behandlingen skal overvejes nøje., For eksempel kan patienter med kronisk luftvejssygdom, der præsenterer en brystinfektion, have unormale vitale tegn på grund af deres langvarige tilstand, eller fordi de har udviklet sepsis og muligvis ikke tåler ilt med høj strømning som en del af sepsisbehandlingsprotokollen.

Identifikation af sepsis

kortlægning af sepsis tidligt er nøglen til overlevelse, men er stadig den største udfordring effektiv sepsis management (Slade et al, 2003). Ved at foretage rutinemæssige kliniske observationer spiller sygeplejersker en vigtig rolle i identifikationen af sepsis., Enhver patient, der præsenterer med to eller flere SIRS og en mistænkt infektiv kilde, anses for at have sepsis og har brug for yderligere screening for tegn på organdysfunktion (alvorlig sepsis) og risiko for dødelighed.

enkle screeningsværktøjer anvendes i vid udstrækning til at identificere patienter med sepsis (Fig 2). Nogle organisationer har med succes implementeret rutinemæssig screening af alle indlæggelser; andre screener i akuttafdelingen. Det er vigtigt at huske, at SIRS ikke altid er forårsaget af infektion og kan være til stede af en række medicinske årsager., God klinisk vurdering, historieoptagelse og undersøgelse vil sikre nøjagtig diagnose og hjælpe med at estimere sygdommens sværhedsgrad.

visse populationer har større risiko for sepsis og bør vurderes nærmere og overvåges for forringelse. Små børn, skrøbelige ældre eller personer med flere comorbiditeter har muligvis ikke den samme kapacitet til at bekæmpe infektion som den generelle befolkning. Dem med langvarige invasive enheder, såsom urinkatetre eller kanyler, er lige i fare., Kemoterapi og andre anti-cancer behandlinger øge risikoen for neutropenic sepsis, så dette bør overvejes hos alle patienter der bliver utilpas efter disse behandlinger (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012). Nationale tidlige advarselsresultater (Royal College of Physicians, 2012) og robuste eskaleringsprotokoller hjælper med at identificere og håndtere forringelse. Sygeplejersker skal forstå, hvilke ressourcer der er tilgængelige i deres organisation for at hjælpe med at identificere patienter, hvis helbred forværres.,

Sepsis management

størstedelen af forskningsbeviser for sepsis er begrænset til svær sepsis og septisk chok – der er lidt på ukompliceret sepsis. Patienter med sepsis har brug for øjeblikkelig indgriben for at bestemme sværhedsgraden og forhindre forringelse af svær sepsis.brug af plejebundter anbefales af SSC og andre internationale sepsis-fora. Plejebundter samler et lille antal interventioner, der, når de udføres sammen og pålideligt, forbedrer patientresultaterne (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., SSC-vejledning præsenterer to bundter til alvorlig sepsis og septisk chok, med handlinger, der skal leveres inden for tre timer og seks timers identifikation (tidligere kendt som “Resuscitation and Management bundles”) (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) bemærk, at selv om SSC-bundterne er internationalt anerkendte, har de elementer, der kræver kritisk pleje færdigheder, som ikke altid er tilgængelige i beredskabsafdelinger eller akutte medicinske enheder (Amu ‘ er), hvor de mest sandsynligt vil blive startet., McNeill et al (2008) fandt, at få Amu ‘ er i Storbritannien var i stand til at genoplive patienter ved hjælp af SSC-plejebundterne.(2010) udviklede plejepakken “Sepsis Si.”, som viste sig at forbedre leveringen af pålidelig pleje på tværs af en række kliniske indstillinger; godkendt af College of Emergency Medicine og SSC, bruges den nu på mange britiske hospitaler. Sepsis si. (boks 4) består af tre undersøgelser og tre indgreb, som alle patienter med sepsis skal modtage inden for en time efter identifikation., De fleste af handlingerne kan startes af plejepersonale, mens de venter på et medicinsk svar, og hjælp hurtig, effektiv beslutningstagning. Alle patienter med svær sepsis bør gennemgås af kritisk plejepersonale for yderligere indgreb.

hvert element i Sepsis si.bundle kan skabe en betydelig udfordring for kliniske teams, så det er værd at se nærmere på hver enkelt. Personalet bør gennemgå hvert element og reflektere over dets konsekvenser i daglig praksis. Organisationer kan bruge Sepsis si. – tilgangen eller have deres egne protokoller, så det er vigtigt at kontrollere lokale politikker.rubrik 4., Sepsis-seks pleje bundt

• Levere high flow ilt
• Test blod kulturer
• Administrere antibiotika
• Måle serum-laktat og fuld blood count
• Start intravenøse væsker
• Påbegynde præcise urin output måling

Kilde: Daniels et al (2010)

Bloods (herunder laktat)

Hvis der er mistanke om sepsis, komplet blodtælling, koagulation, nyrefunktion, levertal, c-reaktivt protein og blod gas (for at fastslå, laktat-niveau), skal tages., Lav hæmoglobin vil reducere leveringen af ilt til væv, så skal hurtigt identificeres og behandles, mens et forhøjet hvide blodlegemer er en stærk indikator for infektion, og bruges som en del af den indledende screening for sepsis. Et hævet laktat, men ikke specifikt for sepsis, giver klare tegn på metabolisk kompromis og udvikling af svær sepsis.

overvågning af ændringer i laktat og identifikation af forbedring eller forringelse er forbundet med sepsis prognose og er en god indikator for virkningen af behandlingen.,

blodkulturer

to sæt blodkulturer anbefales for at forbedre mikrobiel identifikation og følsomhed og derfor valg af antibiotika. Kulturer bør tages fra separate steder på samme tid og bør omfatte en fra hver intravenøs enhed på plads i mere end 48 timer. Kulturer bør også tages fra andre kilder, for eksempel sputum eller urin.

Urin output

væskebalance er en god indikator for cirkulerende volumen og nyrefunktion, og derfor afgørende for en god sepsis ledelse og forebyggelse af akut nyreskade., Indsættelse af et urinkateter er “guldstandarden” til nøjagtig måling af urinproduktion, men kan øge infektionsrisikoen.

Oxygen

i Modsætning til de seneste vejledning for ilt terapi (O ‘ Driscoll et al, 2008), patienter med sepsis har brug for high flow ilt, indtil der er klare beviser (fra blodet, gas), at der ikke hypoperfusion eksisterer. Nøje overvejelse skal gives til dem med kronisk lungesygdom, som måske ikke tåler høje niveauer af ilt.,

væsker

væskeoplivning er vigtig for at forhindre hypotension og forbedre hjerteproduktionen og derfor vævsperfusion. Mange patienter med sepsis er signifikant dehydreret, så der er ofte behov for høje niveauer af væskeoplivning. Den videnskabelige styringskomité, der i øjeblikket anbefaler, 30 ml/kg crystalloids for patienter med hypotension eller forhøjet laktat (>4mmol) (Dellinger m.fl., 2013). Lavere volumener af væske, givet i intermitterende boluser, bør overvejes i ukompliceret sepsis og gennemgås regelmæssigt for effektivitet., Lavere volumener bør også overvejes for dem med aktivt hjerte-eller nyresvigt.

antibiotika

bredspektret antibiotika bør gives inden for en time efter, at sepsis er identificeret, efter at have kontrolleret patientallergier. Antibiotikavalg afhænger af den sandsynlige infektionskilde, lokal politik og kan involvere diskussion med mikrobiologi. Antibiotikabehandling bør gennemgås dagligt for at reducere toksicitet, risiko for resistens og omkostninger (Dellinger et al, 2013).

forvaltningsplan

det er vigtigt at evaluere responsen på behandlingen og en igangværende forvaltningsplan., Dette bør omfatte observationsniveau, gennemgangsplan og en eskaleringsplan. Klar eskalering understøtter beslutningstagning for hele holdet, der angiver, hvem der skal kontaktes, og hvornår. En plan er nødvendig for dem, der muligvis ikke reagerer effektivt, og som har brug for mere invasiv overvågning eller intervention, normalt leveret i et miljø med høj afhængighed eller intensiv pleje. Behandlingsmål vil være at optimere hjerteudgangsmålinger, iltning og vævsperfusion og at måle responsen på behandlingen.,

Der skal tages hensyn til de patienter, der sandsynligvis ikke vil reagere på behandlingen, og hvis prioritet vil være god end-of-life pleje. Åbne og ærlige diskussioner med patienten og familien om behandling vil hjælpe dem med at forstå sværhedsgraden af tilstanden og dens forventede resultat.

levering af alle elementer af Sepsis seks inden for en time efter identifikation sætter en betydelig udfordring i travle kliniske områder., I lighed med den “gyldne time”, der er beskrevet i god traume, slagtilfælde eller hjerteangrebspleje, skal Hold koordinere roller og ansvar, så alle elementer af pleje afsluttes effektivt (Nguyen og Smith, 2006). Teamlederen skal være ansvarlig for aktualiteten af interventioner, afklare roller og oprette en plan for pleje, hvad enten det drejer sig om henvisning, eskalering eller endda end-of-life. Organisationer har henvendt sig til arbejdet forskelligt: nogle har oprettet sepsis-teams, andre sepsis-koordinatorer, eller bruger værktøjer, der gør pålidelig identifikation og behandling lettere på tværs af alle teams.,

Sepsis pleje i fremtiden

Sepsis prævalens er stigende, selvom det er uklart, om dette er resultatet af bedre diagnose eller på grund af befolkningsændring. Arbejdet i SSC og andre globale fora har skabt stigende interesse for at reducere antallet af dødsfald forårsaget af sepsis., Med en stadigt voksende arbejdsbyrde og indførelsen af sundhedsydelser-baseret mål, sammen med personalemangel og mangel på passende senge, der er meget pres på sundhed personale til at udføre på et højere niveau af effektivitet og til at anerkende, at patienter, der er potentielt syg, eller hvis helbred er blevet dårligere og dårligere, mens det stadig giver pleje af høj kvalitet (McClelland, 2007).

ressourcer er nu tilgængelige til præhospitale og samfundsindstillinger (Boks 5), hvilket vil forbedre aktualiteten af diagnose og behandling yderligere., Forskning er rettet mod at finde blodmarkører, der er følsomme over for sepsis progression og effektive behandlinger for svær sepsis og septisk shock.

Konklusion

Sepsis er en førende årsag til død og skade., Sygeplejersker er afgørende i spotting patienter, der er utilpas eller forværres, og i at indlede livreddende behandlinger. Der er klare retningslinjer for identifikation og evidensbaserede interventioner til støtte for effektiv og sikker pleje. Ved hjælp af enkle værktøjer og robuste eskaleringssystemer er det muligt for alt personale at gribe ind tidligt for at forhindre skade og reducere dødeligheden markant.,dwide