selvom litteraturen har vist gunstige resultater for frigivelse af plantar fascia, kan patienter opleve komplikationer såsom biomekanisk ustabilitet og vedvarende post-op-smerter. Derfor gennemgår denne forfatter litteraturen om kirurgiske muligheder for plantar fascia-frigivelse, diskuterer nøgleteknikker til at undgå komplikationer og giver en guide til afhjælpning af komplikationer, hvis de forekommer.
hælsmerter er en af de mest almindelige lidelser, som fod-og ankelkirurger behandler., Undersøgere har udtalt, at af alle voksne fodklager er 15 procent resultatet af hælsmerter.1 Det er vigtigt, at lægen ved, hvordan man korrekt diagnosticerer og behandler dette fælles problem.
selvom der er mange ætiologier af plantarhælesmerter, er plantar fasciitis eller plantarhælespurssyndrom det mest almindelige.2 heldigvis er konservativ behandling vellykket hos omkring 90 procent af patienterne, der søger behandling med denne diagnose.3,4 disse undersøgelser har vist, at man bør forsøge seks måneders kvalitet konservativ behandling før overvejer kirurgi.,
forskning har vist, at kirurgisk behandling af plantar fasciitis er meget effektiv med gode resultater rutinemæssigt rapporteret i hele litteraturen.5-14 komplikationer kan dog forekomme som ved enhver kirurgisk procedure, så fod-og ankelkirurgen skal vide, hvordan man identificerer komplikationer, når de opstår, og indfører en hurtig, effektiv behandlingsplan.
den bedste måde at løse komplikationer på er at undgå dem., Kirurger kan undgå mange komplikationer gennem korrekt patientvalg, nøjagtig diagnose, passende procedurevalg, god kirurgisk teknik og implementering af et passende postoperativt regime.
for at gentage, på grund af den høje succesrate med konservative terapier mod smerter i plantarhæl, bør man udtømme ikke-operative foranstaltninger inden kirurgisk indgreb. Sommetider patienter ønsker en hurtig løsning på deres problem og ønsker at gå videre med kirurgi på en hurtig måde., Det er lægens ansvar at sikre, at der opstår passende konservativ behandling og ikke lade patienterne kontrollere deres egen behandlingsprotokol. nogle patienter skal også være villige til at foretage visse livsstilsændringer for at sikre gode resultater. Dette kan være meget vanskeligt for mange patienter, og de kan se kirurgi som en lettere mulighed. Disse ændringer kan omfatte skoændringer, vægtreduktion, nedsatte aktiviteter og beskæftigelsesændringer., Man skal diskutere dette grundigt med patienter og understrege, at selv når de gennemgår operation, hvis nogle af disse ændringer ikke sker, kan vedvarende smerter opstå.
selvom plantar fasciitis eller hælsporssyndrom er den mest almindelige årsag til smerter i plantarhæl, skal lægen stadig have en god arbejdsdifferentialdiagnose, især i genstridige tilfælde.2 andre mulige kilder til smerter i plantarhæl inkluderer, men er ikke begrænset til neuritis eller nerveindfangninger, stressfrakturer og knogletumorer., Andre kilder til hælsmerter er metaboliske enheder såsom systemisk lupus erythematosus (SLE), reumatoid arthritis, Reiter ‘ s syndrom, gigt, psoriasisartrit, ankyloserende spondylitis og inflammatorisk tarmsygdom.
Når en patient ikke reagerer på konservativ terapi, skal du overveje muligheden for disse andre ætiologier inden kirurgisk indgreb, eller operationen kan være dømt til fiasko.
hvor meget af fascien skal kirurgen frigive?
når man forfølger kirurgisk indgreb for plantarhælesmerter, har fod-og ankelkirurgen flere muligheder., En plantar fasciotomy er den mest almindelige kirurgiske procedure for plantar fasciitis, men der er forskellige teknikker, som man kan ansætte.7,9,12,13,15-17 disse teknikker omfatter primært åben, endoskopisk, minimal snit og i-trin plantar fasciotomier. Alle disse procedurer kan give gode postoperative resultater med tilfredse patienter.8,11
uanset hvilken procedure kirurgen foretrækker, er det en af nøglerne til et vellykket resultat at indføre den korrekte mængde plantar fascia og undgå mulige komplikationer., Barrett og Day foreslog oprindeligt fuldstændig resektion af plantar fascia.15,18 to år senere anbefalede de dog kun at frigive de mediale to tredjedele af plantar fascia.17 med fortsat erfaring og evaluering af postoperative komplikationer frigiver deres endelige anbefaling kun den mediale en tredjedel af plantar fascia.9 årsagen til ændringen i mængden af plantar fascia, der skal skæres, er at reducere den almindelige komplikation af sidekolonne destabilisering., Når de laterale fibre i plantar fascia er intakte, vil låsemekanismen for calcaneocuboid joint ikke blive forstyrret.
Cheung og kolleger anbefaler delvis frigivelse af mindre end 40 procent af fascia for at minimere effekten af arch ustabilitet og opretholde en normal fod biomekanik.19 Brugh og kolleger fandt, at symptomer på laterale søjler var mere tilbøjelige til at resultere, når de frigav mere end 50 procent af plantar fascia.,20
udover at frigive den korrekte mængde plantar fascia, er snitplacering en anden vigtig komponent til succes med den kirurgiske procedure. Af denne grund er den mediale i-trin plantar fasciotomi min valgprocedure for plantar fasciitis. Denne teknik er let at udføre, har få komplikationer, har en hurtig bedring og postoperativ helingsforløb, og resultaterne er forudsigelige med en høj patienttilfredshedsgrad.,7,8
Selv om den åbne procedure har været populær og stadig er med mange kirurger, kan det føre til større, smertefulde ar, kræver betydeligt mere dissektion og kan føre til andre komplikationer, såsom nerve entrapments.12,21-23
endoskopisk plantar fasciotomi er også en meget almindelig procedure, der anvendes af fod-og ankelkirurger og har også en høj succesrate.9,15,16,18 portalerne kan imidlertid blive smertefulde,og det er muligt at fange nerven.24
den trinvise plantar fasciotomi er ikke uden rapporterede komplikationer såsom ardannelse.,7,8 heldigvis har jeg været i stand til at undgå smertefuld ardannelse med nøjagtig snitplacering. Snittet er en lille tværgående indsnit, ca 2 cm i længden, i den proksimale mediale arch bare distale (omkring 1,5 til 2 cm) til calcaneus fedtpuden. Dette snit er ideelt, fordi det er i tråd med de afslappede hudspændingslinjer og er på en ikke-vægtbærende overflade, hvilket minimerer ardannelse. Det kan imidlertid være fristende for kirurgen at gøre snittet for distalt, hvor plantar fascia er mere fremtrædende., Der er meget lidt subkutant væv i dette område, og ardannelse kan være problematisk på dette sted.
efter at huden er skåret, er der normalt minimal dissektion nødvendig, før plantar fascia er klar til frigivelse. Når du har skåret plantar fascia, skal muskelmaven være synlig.
min præference er at frigive mellem en tredjedel til halvdelen af den mediale plantar fascia. Jeg holder cifrene dorsifle .ed og frigiver plantar fascia, indtil spændingen er løst. Man kan støde på muskel septum i det laterale aspekt af snittet., Jeg skærer ikke dette eller skærer nogen af fibrene i plantar fascia lateralt til dette vartegn.
det er dog vigtigt at sikre, at man frigiver alle mediale fibre i plantar fascia. Da snittet er lille, Sonder jeg manuelt under huden langs abductor hallucis muskel mave. Hvis jeg støder på stramme fibre, skærer jeg dem med en met .enbaum-saks.
relevant indsigt i Optimal Post-Op-pleje
heldigvis har patienter, der gennemgår en plantar fasciotomi, uanset kirurgisk teknik, typisk en ret hurtig helings-og restitutionstid., Mit typiske postoperative kursus efter en trinvis plantar fasciotomi er øjeblikkelig vægtbærende i en kirurgisk sko med begrænsede aktiviteter. Walkingalking placerer plantar fascia under spænding og tillader stedet for plantar fasciotomi at forblive åben, idet man undgår genhæftning og fibrose på stedet.
Zimmerman og kolleger foretog en retrospektiv undersøgelse, der sammenlignede tre typer postoperativ behandling for endoskopisk plantar fasciotomi.25 en gruppe bar Straks vægt. En anden gruppe havde en støbning under knæet med en støbt medial langsgående bue i to uger., Den tredje gruppe forblev ikke-vægtbærende med krykker i to uger. Deres resultater viste, at de patienter, der havde kastet under knæet i to uger, krævede mindre tid til at opnå 80 procent smertelindring, havde brug for mindre tid til at vende tilbage til fulde aktiviteter og havde færre komplikationer end de patienter, der straks bar vægt. De var også mere tilfredse med deres postoperative resultater end de patienter, der ikke var vægtbærende i to uger.,
sådan adresseres Post-Op biomekanisk ustabilitet
selv når du har opereret den ideelle kirurgiske kandidat og anvendt den bedste kirurgiske teknik, kan der opstå komplikationer. Lægen skal identificere komplikationen, så behandlingen kan forekomme hurtigt og effektivt. Som med enhver kirurgisk procedure, komplikationer kan ske med en plantar fasciotomi, men heldigvis er de få i antal, og de fleste komplikationer er normalt midlertidige.,
de mest almindelige komplikationer med en plantar fasciotomi stammer fra ustabilitet, hvor smerter i lateral søjle og ustabilitet er mest udtalt.5,9,15,16,18,26 når patienter gennemgår en plantar fasciotomi, mister de en vis grad af støtte til foden. Der er adskillige strukturer (inklusive muskler og ledbånd) involveret i denne støtte udover plantar fascia. Dette tab af støtte er normalt midlertidigt, mens de andre strukturer tilpasser sig og imødekommer dette tab., I løbet af denne tid kan patienter opleve ustabilitet i lateral søjle, sinus tarsitis, medial arch smerte og træthed, metatarsalgia og belastning langs den mindre tarsus. Ved fortsat belastning kan stressfrakturer også opstå.
Der er mange undersøgelser, der diskuterer de biomekaniske konsekvenser med plantar fasciotomi. T .eed og kolleger fandt svaghed i den mediale langsgående bue og smerter i den laterale midtfod i kadaverprøver med en total frigivelse.27 Sharkey og kolleger rapporterer også betydelig sammenbrud af buen i sagittalplanet med en komplet fasciotomi.,28
i en opfølgende undersøgelse fandt Sharkey og kolleger kun at skære den mediale halvdel af plantar fascia øgede spidstrykket betydeligt under metatarsalhovederne. Alligevel havde dette ringe effekt på trykket i andre regioner i forfoden eller anden metatarsal belastning og belastning.29 imidlertid forårsagede opdeling af hele plantar fascia betydelige forskydninger i plantartryk og kraft fra tæerne til under metatarsalhovederne og øgede signifikant belastning og bøjning i den anden metatarsal.,
hvad vi kan konkludere med disse biomekaniske undersøgelser er den samme konklusion fra de tidligere undersøgelser: kirurgen skal skære 50 procent eller mindre af plantar fascia for at forsøge at minimere postoperativ ustabilitet.
alle ovennævnte komplikationer skyldes ustabilitet skabt af selve proceduren. Under helingsprocessen og fibrose genvinder buen en vis stabilitet, og disse ustabilitetsproblemer er typisk midlertidige. Heldigvis løser disse biomekaniske ustabilitetsproblemer normalt med konservative foranstaltninger.,
postoperativ biomekanisk kontrol er meget vigtig, da foden rummer den midlertidige destabilisering. De fleste patienter har normalt en ortotisk enhed eller bue støtte som en del af deres konservative terapi. Jeg anbefaler fortsat brug af disse enheder postoperativt så godt, især når patienten har symptomer på ustabilitet. Balance polstring kan også være gavnligt, især langs den laterale kolonne.
man kan også bruge ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) og kortikosteroidinjektioner til betændelse., Hvis smerter fra biomekanisk ustabilitet fortsætter, selv med disse foranstaltninger indarbejdet i behandlingsplanen, kan immobilisering være nødvendig.
nøgleindsigt om løsning af vedvarende smerter
fortsat smerte eller fortsat plantar fasciitis er en anden mulig komplikation. Hvis en patient har vedvarende smerter efter en plantar fasciotomi, skal lægen kigge efter andre mulige ætiologier for smerten. Neuritis eller nerveindfangninger, især Ba .ters nerve, er mulige kilder til fortsat smerte. Denne nerve kan indesluttes, når den løber under abductor hallucis-muskelen., selvom de fleste underordnede calcaneale sporer ikke er kilden til smerter i hælen hos størstedelen af patienter med plantar fasciitis, kan patienter med en stor plantarfremspring eller en pes plano valgus fodtype have vedvarende smerter, der kræver resektion af prominensen.22-24 hvis kirurgen fjernede en anspore under den indledende operation, og hælsmerter vedvarer, skal du evaluere patienten for en mulig calcaneal fraktur. Resektion af sporen kan producere stressstigere, som kan udvikle sig til en brud med vægtbærende., Det er også muligt, at patienten havde en calcaneal stressfraktur inden operationen, som aldrig blev diagnosticeret.
Når det kommer til differential diagnose til genstridige smerter efter en plantar fasciotomy, kan man overveje metaboliske forhold, herunder SLE, reumatoid arthritis, Reiter ‘ s syndrom, gigt, psoriasisartrit, ankyloserende spondylitis og inflammatorisk tarmsygdom.
fortsat betændelse efter en plantar fasciotomi kan også være en kilde til fortsat smerte., Når plantar fascia kan strække sig tilstrækkeligt, og spændingen er blevet frigivet langs indsættelsen ved calcaneus, begynder den inflammatoriske proces normalt at aftage. Dette kan dog være en langsom proces, og man kan anvende antiinflammatoriske foranstaltninger, herunder hvile, is, NSAID ‘ er og kortikosteroidinjektioner, postoperativt, hvis det er nødvendigt.
Hvordan til At behandle Ardannelse Og Komplikationer som Følge af Kirurgisk Teknik
Udover komplikationer som følge af ændret biomekanik, ardannelse er en af de mere almindelige komplikationer med en plantar fasciotomy uanset procedure udvalg.,
igen er nøglen til at undgå smertefuld, fortykket ardannelse god kirurgisk udførelse og snitplacering. Kirurger kan minimere ardannelse ved at lave snit inden for afslappede hudspændingslinjer, hvilket gør dem parallelle med nerveforløbet for at undgå neuritis eller nerveindfangninger, og holde snit på ikke-vægtbærende områder. Når smertefulde ar opstår, kan man ansætte konservative behandlinger såsom topiske medicin og massage, gel (silikone) folie og kortikosteroid injektioner.
mange af de smertefulde ar løser sig med tiden., For ar med vedvarende smerte kan man forsøge ar e .cision. Også, hvis arret er smertefuldt sekundært med neuritis eller nerveindfangning, skal man tackle dette. Brug af NSAID ‘ er og kortikosteroidinjektioner er ofte nyttigt til neuritis, selvom nervefrigivelse og/eller e .cision kan være nødvendig for at lindre symptomerne på nerveindfangning.
vedvarende smerter kan også resultere, hvis man ikke frigjorde nok af plantar fascia og stramme fibre forbliver. Det er også muligt, at selv om plantar fascia blev frigivet, hvis åbningen af fibrene ikke opretholdes, kan de fibrose og genmontere.,
nogle kirurger tager en lille del af plantar fascia og udfører en plantar fasciektomi for at undgå denne mulige komplikation. Nogle kirurger anvender øjeblikkelig vægtbærende postoperativt, mens andre bruger splinting og støbning for at hjælpe med at holde fibrene i plantar fascia adskilt. Stretching af plantar fascia postoperativt kan også være nyttigt for at undgå denne komplikation, men pas på ikke at være overaggressiv, da dette kan føre til plantar fascia brud.,
hvis kirurgen frigiver for meget af plantar fascia og anvender et aktivt postoperativt kursus med vægtbærende og strækning, skal man være forsigtig med fuldstændig brud. Hvis der ikke er frigivet nok af plantar fascia, eller der er ardannelse langs plantar fasciotomi-stedet, kan revisionskirurgi med mulig plantar fasciektomi være berettiget til lindring af smerter.
kan es ?t være et alternativ til Plantar fasciotomi?,
Selv om plantar fasciotomy kan være en vellykket teknik med få komplikationer, ekstrakorporale shockwave terapi er en non-invasiv alternativ til behandling af kronisk plantar fasciitis og at forskning har vist gode resultater.30,31
kirurger skal være opmærksomme på denne teknik og gøre sig bekendt med risici og fordele i forhold til en plantar fasciotomi.
I resum.
Plantar fasciotomi kan være en vellykket teknik til tilbagevendende hælsmerter. Få komplikationer er blevet rapporteret og forsvinder typisk med konservative terapier., De fleste komplikationer skyldes midlertidig ustabilitet i foden fra ændret biomekanik som følge af frigivelsen af plantar fascia. korrekt patientvalg, nøjagtig diagnose og god kirurgisk teknik kan minimere komplikationer og resultere i en høj grad af patienttilfredshed. For vedvarende smerter kan revisionskirurgi være nødvendig, og patienten kan være nødt til at foretage livsstilsændringer, herunder muligt vægttab, ændring i atletiske rutiner eller endda ændringer i beskæftigelsen.
Dr., Butterworth er en Fyr, og er i Bestyrelsen som Kasserer/Sekretær for American College of Fod og Ankel Kirurger. Hun er i privat praksis i Kingstree, S. C.
1. Michetti ML, Jacobs SA. Calcaneal hæl spurs: ætiologi, behandling, og en ny kirurgisk tilgang. J Fod Surg 1983; 22 (3): 234-239. 2. Contompasis JP. Kirurgisk behandling af calcaneal spurs: en treårig post kirurgisk undersøgelse. J Am Podiatry Assoc 1974; 64(12):987-999. 3. Davis PF, Severud E, Ba .ter de. Smertefuld hælsyndrom: resultater af ikke-operativ behandling. Fod Ankel Int 1994; 15 (10): 531-535. 4. Malay DS., Plantar fasciitis og hæl spore syndrom: En retrospektiv analyse. I (Vickers NS, et al . EDS.) Rekonstruktiv kirurgi af mund og ben: Update ‘ 96. Podiatry Institute Publishing, Tucker, Ga., 1996, s. 39-43. 5. Ba CMTER de, Thigpen CM. Heel smerte: operative resultater. Fod Ankel 1984; 5 (1): 16-25. 6. Anderson RB, Foster MD. Operativ behandling af calcaneal smerte. Fod Ankel 1989; 9 (6): 317-23. 7. Perelman GK, Figura MA, et al. Den mediale vriste plantar fasciotomi. J Fod Ankel Surg 1995; 34 (5):447-457. 8. Boberg, JS. Hæl smerte. I: rekonstruktiv kirurgi af mund og ben: Update ‘ 95., Podiatry Institute, Tucker, Ga., 1995. 9. Barrett SL, Day AV, et al. Endoskopisk plantar fasciotomi: en multi-kirurg prospektiv analyse af 652 tilfælde. J Fod Ankel Surg 1995; 34 (4):400-406. 10. Sammarco GJ. Kirurgisk behandling af recalcitrant plantar fasciitis. Fod Ankel Int 1996; 17 (9): 520-526. 11. Brekke MK, grøn DR. retrospektiv analyse af minimal-incision, endoskopisk, og åbne procedurer for hæl spore syndrom. J Am Podiatry 1998ith Assoc 1998; 88 (2):64-72. 12. Benton-Weieil,, Borrelli AH, et al., Perkutan plantar fasciotomi: en minimalt invasiv procedure for recalcitrant plantar fasciitis. J Fod Ankel Surg 1998; 37 (6):269-272. 13. Stone PA, McClure LP. Retrospektiv gennemgang af endoskopisk plantar fasciotomi-1994 til 1997. J Am Podiatry Med Assoc 1999; 89(2):89-93. 14. Lundeen RO, A .i, s, et al. Endoskopisk plantar fasciotomi: en retrospektiv analyse af resultater hos 53 patienter. J Fod Ankel Surg 2000; 39 (4):208-217. 15. Barrett SL, dag AV. Endoskopisk plantar fasciotomi til kronisk plantar fasciitis / heel spur syndrom: kirurgisk teknik – tidlige kliniske resultater., J Fod Surg 1991; 30 (6): 568-570. 16. Barrett SL, dag SV. Endoskopisk plantar fasciotomi: to portal endoskopiske kirurgiske teknikker-kliniske resultater af 65 procedurer. J Fod Ankel Surg 1993; 32 (3):248-256. 17. Ward WG, Clippinger FW. Pro proximimal medial langsgående bue snit til plantar fascia frigivelse. Fod Ankel 1987; 8 (3): 152-155. 18. Barrett SL, dag SV, brun MG. Endoskopisk plantar fasciotomi: foreløbig undersøgelse med kadaveriske prøver. J Fod Surg 1991; 30 (2): 170-172. 19. Cheung JT, An KN, M.hang M. konsekvenser af delvis og total plantar fascia frigivelse: en endelig element undersøgelse., Fod Ankel Int 2006; 27 (2): 125-132. 20. Brugh am, Fallat lm, Savoy-Moore RT. lateral kolonne symptomatologi efter plantar fascial frigivelse: en prospektiv undersøgelse. J Fod Ankel Surg 2002; 41 (6):365-371. 21. Graves Rh 3rd, Levin DR, Giacopelli J, et al. Fluoroskopi-assisteret plantar fasciotomi og calcaneal e .ostektomi: en retrospektiv undersøgelse og sammenligning af kirurgiske teknikker. J Fod Ankel Surg 1994; 33 (5):475-481. 22. Tomc ,ak RL, Haverstock BD., En retrospektiv sammenligning af endoskopisk plantar fasciotomi til åben plantar fasciotomi med hælspore resektion for kronisk plantar fasciitis/hælspore syndrom. J Fod Ankel Surg 1995; 34 (3):305-311. 23. Kinley S, Frascone S, Calderone D, et al. Endoskopisk plantar fasciotomi versus traditionel hælspore kirurgi: En prospektiv undersøgelse. J Fod Ankel Surg 1993; 32 (6):595-603. 24. O ‘ Malley MJ, Side A, et al. Endoskopisk plantar fasciotomi til kronisk hæl smerte. Fod Ankel 2000; 21 (6): 505-510. 25. Zimmerman BJ, Kardinal MD, et al., Sammenligning af tre typer postoperativ styring til endoskopisk plantar fasciotomi. En retrospektiv undersøgelse. J Am Podiatr Med Assoc 2000; 90(5):247-51. 26. Fishco WD, Goecker RM, et al. Den vriste plantar fasciotomi til kronisk plantar fasciitis. J Am Podiatry 2000ith Assoc 2000; 90 (2):66-69. 27. Tweed JL, Barnes MR, et al. Biomekaniske konsekvenser af total plantar fasciotomi: en gennemgang af litteraturen. J Am Podiatr Med Assoc 2009; 99(5):422-430. 28. Sharkey NA, Ferris L, Donahue SW., Biomekaniske konsekvenser af plantar fascial frigivelse eller brud under gang: del i-forstyrrelser i langsgående buekonformation. Fod Ankel Int 1998; 19 (12): 812-820. 29. Sharkey NA, Donahue s., Ferris L. biomekaniske konsekvenser af plantar fascial frigivelse eller brud under gang: Del II-ændringer i forfodsbelastning. Fod Ankel Int 1999; 20 (2): 86-96. 30. Weil LS Jr, Roukis TS, et al. Ekstrakorporeal chokbølgebehandling til behandling af kronisk plantar fasciitis: indikationer, protokol, mellemresultater og en sammenligning med resultater til fasciotomi., J Fod Ankel Surg 2002; 41 (3):166-72. 31. Othman AM, Ragab EM. Endoskopisk plantar fasciotomi versus ekstrakorporeal chokbølge terapi til behandling af kronisk plantar fasciitis. Arch Orthop Trauma Surg 24. December 2009 (epub forud for udskrivning).