Resultaterne af Kirurgi for Hjernestammen Bundløs Misdannelser

Selv om mange tror, kirurgisk resektion at være first-line behandling for hjernestammen bundløs misdannelser (BCMs), bevis for, at kirurgi er fortsat med tilbagevirkende kraft, og som stort set består af ekspert udtalelser og nonrandomized tilfælde serie.1 disse serier er ofte små, bruger heterogene resultatdefinitioner, adresserer ikke satser for rehemorrhage og de novo læsionsdannelse og præsenterer begrænset opfølgning. Disse begrænsninger gør beslutningsprocessen udfordrende., Målet med denne undersøgelse var systematisk at gennemgå de rapporterede resultater og komplikationer efter kirurgisk resektion af bcms.

Metoder

litteratursøgning

Alle data, der er offentligt tilgængelige via PubMed. En systematisk litteraturgennemgang i December 2018 med PubMed ved hjælp af “bundløs misdannelser” eller “cavernoma” eller “hule angiom” og “brain stem” og “operation” for undersøgelser offentliggjort mellem januar 1986 og December 2018., Udvælgelseskriterier omfattede undersøgelser med ≥2 patienter, der gennemgik kirurgisk resektion af BCMs og tilgængelige resultater ved den endelige opfølgning. For artikler med overlappende patientkohorter blev den større, nyere kohorte inkluderet til analyse. Voksne og pædiatriske patienter blev inkluderet til analyse.

litteraturgennemgang og Dataekstraktion

Der blev ikke anvendt nogen registreret gennemgangsprotokol i denne systematiske gennemgang. Denne undersøgelse følger foretrukne rapportering poster for systematiske anmeldelser og Meta-analyser retningslinjer., Ekstraherede data inkluderede patientdemografi, BCM-placering og kirurgiske resultater. I betragtning af de offentligt tilgængelige data var godkendelse fra institutional Revie.board og patient samtykke ikke nødvendig. Tidlig morbiditet blev defineret som morbiditet i den umiddelbare postoperative periode. Klassificering af forbedret, stabil, og forværret neurologisk funktion var baseret på definitioner leveret af hver undersøgelse, der anvendte resultatmålinger såsom modificeret Rankin-skala, Glasgo. – Resultatscore, etc.,

statistisk analyse

Beskrivende statistik for kontinuerlige og kategoriske data blev præsenteret som henholdsvis middel og proportioner. Vægtede samlede skøn over proportioner og midler og tilsvarende 95% CIs blev beregnet (StatsDirect, version 3; Cambridge, Det Forenede Kongerige).

resultater

litteratursøgningen gav 541 artikler, der blev offentliggjort mellem januar 1986 og December 2018., Efter den første screening (tabel I i online-Datatilskuddet) og udelukkelse af undersøgelser med overlappende patienter blev 86 undersøgelser omfattende 2493 patienter udvalgt til analyse (tabel II i online-Datatilskuddet). Figuren skitserer den systematiske gennemgangsproces. Tabellen opsummerer patientdemografi, BCM-placeringer og kirurgiske resultater/komplikationer af de samlede data. Mænd omfattede 43,5% (n=928/2135; faste effekter pooled estimat, 43,5%; tilfældige effekter pooled estimat, 46,9%) af de poolede undersøgelser (tabel II i online-only Data Supplement)., Den samlede gennemsnitlige patientalder var 36, 5 år på operationstidspunktet, og den samlede gennemsnitlige opfølgningsvarighed var 43, 4 måneder.

Diskussion

Mindre ændringer i BCMs kan resultere i alvorlige neurologiske underskud på grund af deres kritiske steder. Selvom de fleste patienter vender tilbage tæt på deres baseline neurologiske funktion efter indledende blødning, resulterer efterfølgende blødninger i trinvis neurologisk tilbagegang.,2 BCM rehemorrhage satser kan være så høje som 60%, hvilket argumenterer for kirurgisk indgreb for læsioner, der kan nås sikkert.3-5

På trods af følgerne af BCM-blødninger forsinkes kirurgiske indgreb ofte indtil en anden hæmoragisk begivenhed, hvilket indikerer en endnu højere risiko gentagelsesblødning.3,6-8 kirurgi kan tilbydes efter den første blødning i tilfælde af akutte livstruende neurologiske symptomer, eller hvis hæmatomet er kirurgisk tilgængeligt.,7,8 mange serier foreslog pial eller ependymal placering som et krav til kirurgi, hvilket giver en kirurgisk korridor med minimal parenkymal overtrædelse.2,3,6,7,9-13 andre indikationer inkluderer Masseffekt fra hæmatom, progressive neurologiske underskud, ekstrakapsulær blødning eller eksofytisk struktur.2,3,10-13

signifikant parenkymalt ødem omkring BCMs kan komplicere kirurgisk resektion i den akutte posthæmorrhageperiode.6,12 andre har dog hævdet, at akut kirurgi giver masseeffekt reduktion, der potentielt kan redde veltalende hjernestamstrukturer.,14 nogle har argumenteret for subakut kirurgi, da konsolidering af blodprodukter danner et kirurgisk plan mellem hæmatom og kapsel, hvilket muliggør lettere resektion.3,4,12,14,15 gliose observeret med forsinket operation, ud over 6 til 8 uger efter blødning, gjorde ofte fuldstændig resektion mere udfordrende.5,12,13

Genopblødning efter cerebrale kavernøse misdannelser resektion forbliver en udfordring, og dette er ikke konsekvent rapporteret i litteraturen. De fleste undersøgelser skelnede ikke mellem resterende eller de novo/tilbagevendende læsioner som ansvarlige for blødningen., Dette er især udfordrende hos patienter med arvelige cerebrale kavernøse misdannelser, hvor graden af de novo-dannelse er høj. Derudover er det uklart, om blod i resektionshulrummet udgør resterende cerebral kavernøs misdannelse eller resterende blodprodukt efter operationen. Endvidere kan hæmosiderinfarvet hjerneparenchyma være vanskeligt at skelne fra resterende cerebral kavernøs misdannelse i indstillingen af blødning., Selvom kirurgen i nonelo .uent hjerne kan være aggressiv med fjernelse af hæmosiderinfarvet hjerneparenchyma, kan dette ikke og bør ikke gøres i veltalende Corte.eller hjernestamme.

begrænsninger

denne gennemgang er begrænset af de retrospektive enkeltcenterundersøgelser, der omfattede de indsamlede data og er underlagt rapporterings-og udvælgelsesbias blandt undersøgelser., De data, der anvendes i denne analyse, er fra forskellige epoker spænder mellem 1986 og 2018, hvor der var væsentlige ændringer i kirurgiske teknikker og værktøjer til rådighed til sikkert at udføre disse operationer, og dermed gøre generaliseringer af resultaterne på tværs af de forskellige epoker svært. Der var forskelle i resultatrapporterings-og klassificeringssystemer, der blev anvendt i postoperative funktionelle statusevalueringer blandt undersøgelser, hvilket reducerer dataenes ensartethed., Ikke desto mindre repræsenterer disse data en analyse af virkelige data om en sjælden sygdom og et endnu mindre almindeligt udført kirurgisk indgreb for denne sygdom.

konklusioner

høje hastigheder for fuldstændig fjernelse af BCM med lav langvarig morbiditet og dødelighed kan opnås ved kirurgisk resektion. Størstedelen af patienterne opnår forbedret eller stabil neurologisk funktion ved endelig opfølgning. Fuldstændig fjernelse bør være målet om at forhindre genopblødning.

fodnoter