DISKUSSION

Blødning efter hysterektomi er en sjælden, men livstruende komplikation.1 i vores undersøgelse havde 21 patienter (1, 3%) sekundær blødning blandt 1613 hysterektomier. Der er få offentliggjorte rapporter om forekomsten af sekundær blødning efter hysterektomi. Holub og Jabor4 indberettet 2 tilfælde (0.17%) af sekundær blødning i deres serie af 1167 patienter med laparoskopisk hysterektomi og vaginal hysterektomi. 1ilke et al1 rapporterede en forekomst af sekundær blødning på 0.,23% efter vaginal hysterektomi og laparoskopisk hysterektomi. 3 var forekomsten af sekundær blødning 0, 45% efter vaginale hysterektomier.

den kumulative forekomst af sekundær blødning er højere i vores undersøgelse end forekomsten i de tidligere undersøgelser. En sjælden forekomst af sekundær blødning, manglende rapportering til det center, hvor hysterektomi blev udført, eller nondocumentation af tilfælde kan være den mulige årsag til de lavere forekomster, der er rapporteret i litteraturen., Mulige faktorer, der kan spille en rolle i sekundær blødning er vaginal vault infektion, hvælving, hæmatom, dårlig kirurgisk teknik, herunder overdreven termisk skade ved electrocoagulation, og hurtig genoptagelse af fysisk aktivitet. En anden mulig årsag til den højere grad af sekundær blødning i vores undersøgelse er vores teknik til at bevare buen i de uterosacrale ledbånd, der inkluderer mere livmoderhalsvæv og kan have større chance for blødning.,

TLH er en gennemførlig og sikker teknik i tilfælde af forstørret uteri, som tillader undgåelse af laparotomi med tydelige fordele for patienterne.5 Størrelsen af livmoderen var signifikant højere blandt patienter i den sekundære blødningsgruppe. Høj vaskularisering og store skibe kan være ansvarlige for den øgede forekomst af sekundær blødning i stor størrelse uteri.

kilden til blødning ved sekundær blødning kan være fra livmoderkarrene eller nedadgående cervikale / vaginale kar., Fordi kilden til blødning var fra livmoderkarrene i kun 2 tilfælde i vores undersøgelse, ser det ud til, at brugen af en energikilde til livmoderkarrene sandsynligvis ikke vil øge forekomsten af sekundær blødning efter TLH. Lejlighedsvis kan pseudoaneurisme i livmoderarterien forårsage forsinket kraftig vaginal blødning efter laparoskopisk hysterektomi.6

Monopolar energi blev anvendt til culdotomi hos alle patienter i TLH-gruppen. Brug af termisk energi kan resultere i øget vævsskade på den vaginale manchet.2 Hvælveblødning var ansvarlig for sekundær blødning i 19 ud af 21 tilfælde., Derfor kan brugen af en energikilde til hvælvet være ansvarlig for den højere forekomst af sekundær blødning efter TLH. Det kan være tilrådeligt at minimere brugen af termisk energi, så vævet ikke overdrives.2

teknikken til lukning af vaginal hvælving kan også bidrage til forekomsten af sekundær blødning. Reich7 anbefaler laparoskopisk vaginal vault lukning med McCall culdeplasty for god støtte af vaginal vault. Den første sutur bringer de uterosacrale ledbånd, kardinal ledbånd og posterior vaginal fascia sammen over midterlinjen., Resten af vagina og overliggende pubocervicovesicular fascia lukkes lodret med 1 eller 2 0 0 Vicryl afbrudt suturer. I vores undersøgelse blev den vaginale manchet imidlertid lukket vaginalt på en kontinuerlig ikke-låsende måde lodret eller på tværs med No. 1-0 Polysorb, Vicryl eller de .on. Hvelvet blev inspiceret laparoskopisk ved afslutningen af proceduren, og fuldstændig hæmostase blev sikret. 6 var frekvensen af postoperativ vaginal blødning lavere efter transvaginal manchetlukning end efter laparoskopisk manchetsuturering., Der var mindre behov for vaginal manchet igen, når transvaginal lukning blev udført sammenlignet med laparoskopisk lukning.

tidsintervallet mellem hysterektomi og begyndelsen af sekundær blødning varierede mellem 3 og 22 dage. For de få rapporterede tilfælde i litteraturen varierede tidsintervallet fra 3 til 18 dage.1,2,4

i vores undersøgelse har vi brugt vaginal pakning til at kontrollere sekundær blødning, der forekommer fra vaginal manchet. Vaginal pakning skal være tæt nok til at stoppe blødningen, selv om det er ubehageligt for patienten uden bedøvelse., I de første få tilfælde undersøgte vi patienten under kortvarig generel anæstesi efter pakning for at afgøre, om blødningen var helt stoppet. Senere fandt vi det unødvendigt, hvis pakken var tør og afbrudt denne praksis. Pakningen blev normalt fjernet efter 24 timer. De fleste patienter kunne behandles med vaginal pakning alene, og dette fund indebærer, at kilden til blødning kunne være fra vaginal manchet. Enhver aktiv blødning, der ikke kan kontrolleres ved pakning, kan sikres med sutur., I en anden undersøgelse blev vaginal cuff blødning i 3 tilfælde styret ved vaginal reparation og pakning uden laparoskopisk genundersøgelse eller transfusion.4 laparoskopisk kirurgi hos patienter med postoperativ blødning efter hysterektomi er mulig og kan anbefales, hvis blødningskilden ikke kan identificeres ved vaginal undersøgelse, eller hvis symptomerne indikerer, at blødningskilden er intra-abdominal.4 laparoskopi giver god forstørrelse, hvilket muliggør nærmere undersøgelse samt en mere præcis anvendelse af bipolar koagulation eller suturering til håndtering af blødning.,1 i vores undersøgelse gennemgik en patient laparoskopisk koagulering af livmoderarterien efter TLH. Akut terapeutisk arteriel embolisering er en sikker og effektiv minimalt invasiv procedure for patienter, hvor postoperativ blødning udvikler sig efter gynækologisk laparoskopisk kirurgi.9 i vores undersøgelse gennemgik en patient med sekundær blødning i TLH-gruppen to gange livmoderarterieembolisering. Vaginal vault dehiscence er en af de sjældne komplikationer efter hysterektomi.10 i vores undersøgelse stødte vi ikke på nogen tilfælde af vaginal vault dehiscence., Minimal brug af diatermi på hvælvet og teknikken til vaginal suturering, som omfattede pericervikalvævet, kan være årsagen til, at hvælvingen ikke forekommer.

den nøjagtige årsag til øget forekomst af sekundær blødning efter TLH er ukendt. Vi kan gætte på, at anvendelsen af termisk energi til det væv, der kan forårsage mere vævsnekrose og devascularization end skarpe culdotomy i abdominal og vaginal hysterectomies., Behandling af sekundær blødning gennem vaginal tilgang i form af pakning, suturering og dræning af hæmatom synes at være muligt som en første intervention til kontrol af blødning. Derudover skal man være forsigtig, mens man udfører TLH i stor uteri og begrænser den alt for entusiastiske brug af termisk energi. TLH anbefales stadig over abdominal hysterektomi på grund af de åbenlyse fordele.10, -12

begrænsningen af denne undersøgelse er, at det er en retrospektiv observationsstudie. Yderligere potentielle randomiserede kontrollerede forsøg er nødvendige for at validere vores resultater.