serien “ting, vi gør uden grund” (t .dfnr) gennemgår praksis, der er blevet almindelige dele af hospitalsbehandling, men som kan give vores patienter ringe værdi. Praksis gennemgået i T .dfnr-serien repræsenterer ikke “sort / hvide” konklusioner eller kliniske praksisstandarder, men er ment som et udgangspunkt for forskning og aktive diskussioner blandt hospitalister og patienter. Vi inviterer dig til at være en del af denne diskussion., https://www.choosingwisely.org/

Oral anticoagulation (OAC) er almindeligt ordineret til patienter med atrieflimmer, venøs tromboemboli (VTE), og mekaniske hjerteklapper (MHVs) til primære og sekundære forebyggelse af tromboemboli. Når patienter har brug for kirurgi eller en invasiv procedure, administreres “bridging” antikoagulantia (f.ENO .aparin) ofte i perioden med OAC-afbrydelse for at reducere tromboembolisk risiko., Denne praksis stammer fra små observationsstudier og ekspertudtalelse, som påvirkede flere kliniske retningslinjer på trods af manglen på bevis af høj kvalitet.,ective randomiseret forsøg af periprocedural bridging hos patienter med VTE og MHVs mangler, foreligger dokumentation for, er i overensstemmelse med resultater fra BROEN retssag, som guider de følgende generelle anbefalinger: (1) undgå unødvendige periprocedural afbrydelser af OAC, især for lav blødningsrisiko procedurer; (2) undgå, at administrationen af periprocedural bridging antikoagulation hos patienter med lav til moderat tromboemboliske risiko; (3) i patienter med høj tromboembolisk risiko, individuelt vurdere patient-specifikke og procedure-specifikke blødning risici versus tromboemboliske risici.,

En 75-årig mand med en historie af hypertension, diabetes mellitus, og atrieflimren er optaget til kirurgisk reparation af en findelt intertrochanteric venstre hofte fraktur. Han led et mekanisk fald i jordoverfladen uden tab af bevidsthed. Ved baseline benægter han enhver brystsmerter, dyspnø ved anstrengelse eller nylig ændring i hans træningstolerance. En fysisk undersøgelse er kendt for stabile vitale tegn, uregelmæssig hjerterytme og en forkortet og eksternt roteret venstre nedre ekstremitet med udsøgt ømhed til palpation og bevægelsesområde., Patienten tager patientarfarin til slagtilfælde profylakse baseret på en CHA2DS2VaSc score på 4 point. International normaliseret ratio (INR) er 1,9 efter indlæggelse, og operationen er planlagt inden for 48 timer, når patienten er “lægeligt godkendt.”Vil denne patient drage fordel af periprocedural brodannelse antikoagulation?,

HVORFOR TROR DU MÅSKE PERIPROCEDURAL “BRIDGING” ANTIKOAGULATION ER NYTTIGT

OAC er almindeligt ordineret til patienter med atrieflimmer, venøs tromboemboli (VTE), og mekaniske hjerteklapper (MHVs) til den primære eller den sekundære forebyggelse af tromboemboliske hændelser, med mere end 35 millioner recepter skrevet årligt alene i Usa.1 Mange af disse patienter vil kræve en midlertidig afbrydelse af deres OAC til operation eller en invasiv procedure.,2 som et resultat kan patienter behandles med kortvirkende eller” brodannende ” antikoagulantia, såsom heparin med lav molekylvægt (LM .h), for at minimere varigheden af antikoagulationsafbrydelse og teoretisk reducere deres tromboemboliske risiko. Begrundelsen for at bygge bro stammede fra små observationsstudier og ekspertudtalelser, der opfattede den estimerede tromboemboliske risiko for at være højere end den estimerede blødningsrisiko.3-5 et sådant eksempel estimerede, at VTE-risikoen steg 100 gange postoperativt, mens heparinadministration kun fordoblede blødningsrisikoen.,3 Endvidere klinisk praksis offentliggjorte retningslinjer fra American Heart Association, American College of Cardiology, Europæiske hjerterytmen Samfund, og American College of Chest Physicians anbefaler, hvornår og hvordan du skal indlede brobygning antikoagulation. Klinikere har bredt vedtaget disse henstillinger på trods af en anerkendt mangel på dokumentation af høj kvalitet.,6,7

HVORFOR PERIPROCEDURAL “BRIDGING” ANTIKOAGULATION ER MERE SKADELIGT END NYTTIGT

Patienter, der gennemgår et kirurgisk eller invasiv procedure kan kræve, at en afbrydelse af OAC at minimere periprocedural blødningsrisiko. Beslutningen om at afbryde OAC bør generelt være baseret på den procedurespecifikke blødningsrisiko. Procedurer med lav blødningsrisiko såsom kataraktkirurgi, dermatologisk biopsi (inklusive Mohs), arthrocentese, diagnostisk gastrointestinal endoskopi og implantation af hjertepacemaker kan udføres sikkert uden OAC-afbrydelse.,5,7 på trods af beviser, der understøtter sikkerheden ved periprocedural OAC-fortsættelse, forbliver unødvendige OAC-afbrydelser almindelige og er forbundet med øgede negative resultater.8 BRUISE CONTROL-forsøget sammenlignede uafbrudt OAC med afbrudt OAC med periprocedural brodannelse til hjertepacemaker eller defibrillatorimplantation i en moderat til høj tromboembolisk risikopopulation. Den uafbrudte OAC-gruppen oplevet markant færre lomme hæmatomer, hæmatom evakueringer, og længerevarende indlæggelser (relativ risiko 0.19-0.24; P < .,05) uden signifikant øgede tromboemboliske begivenheder, der fremhæver de potentielle fordele ved denne tilgang.9

ikke desto mindre garanterer mange kirurgiske og invasive procedurer OAC-afbrydelse på grund af den iboende blødningsrisiko ved proceduren eller andre logistiske overvejelser. Procedurer forbundet med en øget blødningsrisiko inkluderer urologisk kirurgi (undtagen laser lithotripsy), kirurgi på stærkt vaskulære organer (f.eks.,7 Alternativt kan nogle procedurer med acceptabel lav blødningsrisiko (f.eks koloskopi) er rutinemæssigt udføres under en OAC afbrydelse på grund af det faktum, at en høj blødningsrisiko intervention kan være nødvendig under proceduren (f.eks polypectomy). Denne fremgangsmåde kan være at foretrække, når der kræves en betydelig mængde forberedelse (f.eks.,

Bridging Antikoagulation Ikke Reducere Tromboemboliske Hændelser

Flere observationelle studier og meta-analyse har vist, konsekvent lave tromboemboli begivenhed priser uden afgørende fordele fra bridging antikoagulation (Tabel 1).10-13 selvom disse metodologisk svage undersøgelser og ekspertkonsensus har tjent som grundlag for retningslinjeanbefalinger, begynder konsensus at ændre sig baseret på resultater fra BROFORSØGET.,4,5,14,15

BROEN var et randomiseret, dobbelt-blind, placebo-kontrolleret forsøg blandt patienter med atrieflimmer (n = 1884) kræver OAC afbrydelse for det meste lav risiko, ambulante kirurgiske indgreb eller invasive procedurer (fx gastrointestinal endoskopi, hjertekateterisation). Især, tromboemboli begivenheder var sjældne, og der var ingen signifikant forskel i tromboemboli begivenheder mellem patienter, der blev randomiseret til placebo eller bro med LMWH (0.4% vs på 0,3%, hhv. P = .73).,14 imidlertid var andelen af patienter, der var inkluderet med den højeste tromboemboliske risiko (dvs.CHADS2-score 5-6 eller forudgående kortvarigt iskæmisk angreb og/eller slagtilfælde), lav, hvilket potentielt indikerer en undervurderet fordel hos disse patienter. Større blødning var signifikant reduceret hos patienter, give afkald på at bygge bro antikoagulation (1.3% vs 3.2%; RR 0.41; 95% konfidensinterval, 0.20-0.78; P = .005), selvom blødning forekom hyppigere end tromboembolisme i begge grupper.,

selvom randomiserede forsøg, der vurderer sikkerheden og effektiviteten af brodannelse for VTE eller MHV ‘ er, ikke er afsluttet, mangler der ikke helt bevis.16,17 en streng observationsstudie begrænset til en VTE-kohort (dyb venetrombose i øvre eller nedre ekstremitet og/eller lungeemboli) analyserede virkningerne af brodannelse hos patienter med en kirurgisk eller invasiv procedurerelateret OAC-afbrydelse., Patienterne blev stratificeret i henhold til American College of Chest Physicians perioperative retningslinje risiko stratificering skema, og de fleste VTE begivenheder (≥93%) fandt sted mere end 12 måneder forud for OAC afbrydelse.7 Vigtigere, undersøgelsen fandt en ikkesignifikante forskel i tromboemboli begivenheder mellem patienter, der blev bygget, og dem, der ikke var (0.0% vs 0.2%, hhv. P = .56), en meget lav samlet tromboembolishhændelsesrate (0, 2%) og en manglende sammenhæng mellem hændelser og risikostratificeringskategori.,17 med andre ord forekom alle tromboemboliske hændelser i grupperne med lav og moderat risiko, som inkluderer patienter, der ikke garanterer brodannelse i henhold til de nuværende retningslinjer. Klinisk relevant blødning forekom hos 17 (0, 9%) ud af 1812 undersøgte patienter. Især, 15 (2.7%) af 555 patienter, der modtager overgangsydelse lidt klinisk relevante blødning sammenlignet med 2 (0.2%) af 1257 patienter at give afkald på at bygge bro antikoagulation.,

blødningsrisiko for at bygge Bro mellem Antikoagulation Ofte Opvejer de Potentielle Fordele

Den tidlige observationsstudier på LMWH bridging vist, at tromboemboliske hændelser er sjældne (0.4%-0.9%), der henviser til, at større blødning begivenheder indtræffer op til 7 gange oftere (0.7%-6.7%).10-12 BROFORSØGET viste sammenligneligt lave tromboemboliske hændelser (0, 3%). Hos de patienter, der blev behandlet med bridging LM .h, forekom større blødninger (3, 2%) 10 gange hyppigere end tromboembolisme.14 Ligeledes i en VTE-kohortundersøgelse, Clark et al.,17 demonstrerede “en 17 gange højere risiko for blødning uden en signifikant forskel i hyppigheden af tilbagevendende VTE” hos patienter, der blev broet med heparin sammenlignet med dem, der ikke var. I betragtning af at tilbagevendende VTE og større blødningshændelser har lignende dødelighed,18 disse stigninger i større blødningshændelser uden reduktioner i tromboemboliske hændelser vipper umiskendeligt risk-benefit–balancen kraftigt mod en øget risiko for skade.

hvornår er bridging antikoagulation potentielt nyttigt?,

Anerkender manglen på prospektive kliniske forsøg vurdering af bridging for VTE eller MHVs og overvægten af patienter med lav, moderat og tromboemboliske risiko, der er indskrevet i BRIDGE, det er plausibelt, at patienter med høj tromboembolisk risiko (f.eks mekanisk mitralklap, CHA2DS2VaSc score ≥7, VTE forekomst inden for 3 måneder) der er i lav risiko for blødning kan med fordel bygge bro., Indtil randomiserede kontrollerede forsøg er afsluttet i disse højrisikopopulationer, eller risikostratificeringssystemer er afledt og valideret, forbliver beslutningen om at bygge bro over patienter med en opfattet høj tromboembolisk risiko usikker. Overvejelse af de patientspecifikke og procedurespecifikke blødningsrisikofaktorer (tabel 2) skal vejes mod de patientspecifikke og procedurespecifikke tromboemboliske risikofaktorer for at udlede en individualiseret risikovurdering.

hvad skal du gøre i stedet?,

først skal du bestemme, om periprocedural OAC-afbrydelse er nødvendig for patienter i kronisk OAC på grund af atrieflimmer, VTE eller MHVs. Undgå uberettiget OAC-afbrydelse ved at diskutere behovet for OAC-afbrydelser med kirurgen eller procedurelægen, især hvis operationen er forbundet med en lav blødningsrisiko, og patienten har en høj tromboembolisk risiko., Når en periprocedural OAC afbrydelse er berettiget, bridging bør undgås i de fleste patienter, især dem med lav til moderat tromboemboliske risiko eller øget blødningsrisiko i henhold til den nuværende risiko stratificering skema.7,15,19

Periprocedural forvaltning af direkte orale antikoagulantia (DOACs) er anderledes end warfarin. Varigheden af doac-afbrydelse bestemmes af den proceduremæssige blødningsrisiko, lægemiddelhalveringstid og en patients kreatininclearance., Selv om den farmakokinetik af DOACs generelt give mulighed for korte afbrydelser (f.eks 24-48 timer), længere afbrydelser (f.eks 96-120 timer) er berettiget forud for høj blødningsrisiko procedurer, når stoffet half-life er langvarig (dvs dabigatran), og hos patienter med nedsat nyrefunktion. Parenteral brodannelse antikoagulation anbefales ikke under korte doac afbrydelser, og erstatte en DOAC i stedet for LM .h for brodannelse anbefales ikke., Den 2017 American College of Cardiology Ekspert Konsensus Beslutning Vej giver periprocedural OAC afbrydelse vejledning for atrieflimren, med mange principper, der gælder for andre OAC betegnelser.15vi udviklede en institutionel retningslinje, der giver klinikere en struktureret tilgang til at bygge bro over OAC, der styrer dem væk fra upassende brodannelse og hjælper dem med at træffe beslutninger, når der mangler bevis. Fælles beslutningstagning repræsenterer en anden effektiv metode for velinformerede patienter og klinikere til at nå frem til en gensidigt aftalt broløsning.,

anbefalinger

  • undgå unødvendige periprocedurale afbrydelser af OAC, især ved procedurer med lav blødningsrisiko.
  • undgå administration af bridging antikoagulation hos patienter med lav til moderat tromboembolisk risiko under periprocedurale OAC-afbrydelser.
  • hos patienter med en høj tromboembolisk risiko er en individualiseret vurdering af de patientspecifikke og procedurespecifikke blødningsrisici versus de tromboemboliske risici nødvendig, når man overvejer at bygge bro over antikoagulation.,

konklusion

Tilbage til åbningssagen kræver patienten en antikoagulationsafbrydelse og INR-korrektion inden operationen. Da CHA2DS2VaSc-score på 4 ikke kategoriserer ham som en høj tromboembolisk risiko, bør brodannelse af antikoagulation undgås. Hos de fleste patienter på OAC reducerer bridging antikoagulation ikke tromboemboliske hændelser og er forbundet med øget større blødning. Unødvendige antikoagulationsafbrydelser bør undgås ved procedurer forbundet med lav blødningsrisiko., Bridging bør ikke administreres til de fleste patienter, der kræver afbrydelse af periprocedural antikoagulation.

tror du, at dette er en lav værdi praksis? Er dette virkelig en “ting, vi gør uden grund”? Fortæl, hvad du gør i din praksis, og deltag i samtalen online ved retweeting det på Twitter (#TWDFNR) og smag den på Facebook. Vi inviterer dig til at foreslå ideer til andre “ting, vi gør uden grund” emner ved at e-maile .

offentliggørelse: forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter, der er relevante for denne artikel at afsløre.