Kilde Tilfælde
Transmission af M. tuberculosis, er et klassisk eksempel på en luftbåren infektion.31 i næsten alle tilfælde erhverves tuberkuløs infektion ved indånding af en eller flere tuberkelbaciller indeholdt i en luftbåren partikel, der er lille nok (1 til 5 µm) til at nå en alveolus. For at en person med tuberkulose skal være smitsom, skal organismerne have adgang til miljøluft og være aerosoliseret. Det betyder stort set, at kun patienter med lungetuberkulose kan betragtes som smitsomme., Imidlertid kan respirable partikler indeholdende M. tuberculosis sjældent genereres fra andre kilder (f.vanding af en tuberkuløs abscess).32 Efter aerosolmaterialer respiratoriske sekreter er bortvist fra næsen eller munden, og deres indhold af vand fordamper hurtigt og efterlader kun en lille rest af faste stoffer—dråben kernen, som kan omfatte tuberkelbakterier baciller og som kan forblive svævende i luften i flere timer.,33 En enkelt bacillus i en lille dråbe nucleus er mere farligt end flere baciller i større luftbårne partikler, der ved indånding deponering i luftvejene, snarere end alveolerne, og som derefter hurtigt fjernet af mucociliary clearance eller dræbt.
hoste er den mest effektive mekanisme til generering af aerosoler, der skaber dråbekerner, men det er ikke den eneste mekanisme., Tvungne udåndingsmanøvrer bortset fra hoste-såsom nysen, råben, sang og højt talende—involverer alle i større eller mindre grad den pludselige acceleration af luft, der kræves for at forstyrre en flydende overflade eller slimhinde, hvorved aerosoliserende partikler. Tynde, vandige sekretioner er lettere fragmenteret i små respirable dråber end mere tyktflydende slim. Generelt er jo større mængden af respiratoriske sekretioner, jo større er antallet af potentielt infektiøse dråber., Riley og co .orkers34 demonstrerede markant variation i det infektiøse potentiale hos tuberkulosepatienter, der til dels kunne relateres til sværhedsgraden af hoste. En patient med usædvanligt infektiøs tuberkulose havde ikke kun svær lungetuberkulose, men også tuberkuløs laryngitis. Det blev beregnet, at denne patient var så smitsom som et barn med mæslinger er til andre modtagelige børn. Lignende undersøgelser foretaget af Escombe og kolleger, 35, der beskrev infektiøsiteten hos HIV-inficerede patienter med tuberkulose, rapporterede, at infektiøsitet var meget heterogen., Af 97 patienter (118 indlæggelser), der blev indlagt på en HIV-tuberkuloseafdeling, forårsagede 10 90% af infektionerne hos marsvin udsat for luft udtømt fra afdelingen. Af de 10 infektiøse patienter havde 6 MDR-tuberkulose, der var utilstrækkeligt behandlet; ud over at have mdr-tuberkulose, at være sputumudstrygning positiv og være på suboptimal behandling bidrog begge til graden af infektiøsitet. Ligeledes i en undersøgelse af husstandskontakter hos tuberkulosepatienter var sandsynligheden for transmission lavere, hvis kildesagen var HIV-inficeret og havde et CD4 T-celletal lavere end 250/µL.,36 i denne undersøgelse var virkningen af HIV og immundefekt større, end det kunne forklares ved forskelle i udstrygningsstatus, forsinket behandling eller tilstedeværelsen af kavitlæsioner. Selv når der tages højde for bacillærbelastningen, er der betydelig uforklarlig variation i infektiøsitet. Jones-Lopez og colleagues37 anvendes et luft-prøveudtagningsudstyr at fange M. tuberculosis i udåndede (hostede) luft-og viste, at smitsomhed var forbundet med tilstedeværelsen af dyrkbare organismer i stikprøven luft., Fundet af organismer i den udåndede luft var ret variabel fra patient til patient og korrelerede ikke med sputumudstrygningsresultater.
enkle manøvrer, såsom at dække munden under hoste, kan reducere dannelsen af dråbekerner ved at afbøje dråber fra luftstrømmen. Tilsvarende er en maske, der bæres af patienten, effektiv, fordi partikler er fanget, mens de stadig er store, før vandindholdet er fordampet., Masker (engangspartikulære åndedrætsværn), der bæres af personer, der udsættes for en infektiøs kilde, er mindre effektive end masker, der bæres af patienter, fordi de fleste luftbårne dråbekerner er meget mindre end deres forældredråber. Korrekt konstruerede, velegnede masker er imidlertid meget effektive til fjernelse af respirable partikler på 1 til 5 µm38 (se også Kapitel 11).
en anden faktor i kildesagen, der skal overvejes ved bestemmelse af infektiøsitet, er antallet af organismer indeholdt i lungerne., Dette kan udledes af sygdommens omfang og morfologi, som bestemt af brystradiografen og mere direkte estimeret ved mikroskopisk undersøgelse af sputum. Canetti demonstrerede, at den bacillære population af tuberkuløse læsioner varierer meget afhængigt af læsionens morfologi.39 antallet af baciller i faste nodulære læsioner varierer fra 102 til 104 organismer, mens populationer i kavitlæsioner er i størrelsesordenen 107 til 109 baciller., Loudon og Spohn,40 blandt andre, demonstrerede, at forekomsten af tuberkulinreaktorer blandt unge kontakter hos patienter med nyopdaget tuberkulose steg, efterhånden som det radiografiske omfang af involvering steg. Ved tuberkulosekontrol bør kontakterne hos personer med mere omfattende tuberkulose derfor prioriteres højere for evaluering end kontakterne hos personer med mindre alvorlig sygdom.
det mest direkte middel til at estimere bacillærpopulationen er mikroskopisk undersøgelse af korrekt farvede sputumudstrygninger., En gennemsnitlig levedygtig bacillær population af 5000 til 10.000 organismer pr. milliliter sputum er påkrævet for at organismerne kan ses i et syrefast farvet sputumudstrygning.41 kontakterne hos patienter, der har organismer til stede i sputumudstrygninger, har en meget højere forekomst af infektion end kontakter hos patienter med negative udstrygninger og enten positive eller negative kulturer.42 kontakterne af sputum smear-negative patienter kan dog stadig erhverve tuberkuløs infektion og udvikle tuberkulose., 17% af de nyligt diagnosticerede tilfælde i San Francisco.43
en tredje vigtig faktor til bestemmelse af infektiøsiteten af en kildesag er brugen af kemoterapi. I undersøgelser med henblik på at identificere og kvantificere de faktorer, der påvirker muligheden for overførsel af M. tuberculosis, Sultan og associates44 og Riley og coworkers34 bemærkes, at patienter, der har haft positive spyt pletter, men der var modtager antituberkuløs medicin var langt mindre smitsom for marsvin end ubehandlede patienter., Ved deres beregninger var den relative infektiøsitet hos ubehandlede patienter i sammenligning med behandlede patienter 50 : 1. Escombe og kolleger, 35 som allerede nævnt, kom til en lignende konklusion. I overensstemmelse med disse eksperimentelle observationer er der samlet en betydelig mængde kliniske data, der indikerer, at når først behandling, som organismerne er modtagelige for, er påbegyndt, falder transmission af M. tuberculosis hurtigt., Kvantificeringen af infektiøsiteten af hoste-genererede aerosoler har vist det samme resultat—at den vigtigste faktor forbundet med vedvarende kultur-positive aerosoler var mangel på effektiv behandling i den foregående uge.37 Den vigtigste mekanisme, hvormed kemoterapi reducerer infektiøsitet, er lægemidlets direkte virkning på bacillærpopulationen i lungerne. Hobby og associates41 fandt, at efter et gennemsnit på 15.,6 dage multidrug kemoterapi, var der en reduktion i antallet af tuberkelbaciller pr. milliliter sputum på mindst 2 logs, fra cirka 106 til cirka 104 eller et 99% fald. Disse data er magen til dem, der rapporteres af Jindani og kolleger, som viste en reduktion i kolonien tæller næsten 2 logs per milliliter spyt i de første 2 dage af behandlingen og en yderligere reduktion på 1 log i løbet af de næste 12 dage.45 i de første 2 ugers behandling var der således et fald fra cirka 107 til 104 organismer pr., Selv med denne dybe reduktion i bacillærpopulationen ville det resterende antal organismer (10.000 pr. Ud over at reducere antallet af levedygtige baciller reducerer kemoterapi også hurtigt hoste. Loudon og Spohn40 bemærkede, at hoste blev reduceret med 40% efter 1 uges behandling og med 65% efter 2 uger. Summen af disse virkninger er, at når en patient med tuberkulose er placeret på effektiv terapi, ophører transmission af tuberkelbaciller med at være en bekymring., Faldet i infektiøsitet skyldes hovedsageligt den hurtige reduktion i bacillærpopulationen i lungerne som et resultat af antituberkulosekemoterapi, især isonia .id. Stof regimer, der ikke omfatter isoniazid skal nok ikke forventes at gøre patienten infektiøse så hurtigt som dem, der indeholder isoniazid. Ligeledes kan den hurtige reduktion i infektiøsitet ikke antages hos patienter, der har organismer, der er resistente over for isonia .id.
forskellige stammer har forskellig infektiøsitet. For eksempel stammer af M., tuberkulose, der er resistent over for isonia .id, kan være mindre patogen end fuldt modtagelige organismer.46,47 molekylære epidemiologiske undersøgelser antyder, at mutationen, der giver resistens, kan have en rolle i patogeniciteten af M. tuberculosis, især mutationer forbundet med isonia .idresistens.48 Isolerer huse de mest almindelige mutation, katG S315T og inhA promotor 15c-t, var i stand til at forårsage sekundære tilfælde af tuberkulose (defineret som genotypiske gruppering af stammer, der er i en befolkning). I modsætning hertil forårsagede mutationer i andre katG end den almindelige s315t-mutation ikke sekundære tilfælde., Selvom mere information er nødvendig for at bekræfte denne tilknytning, kan dette fund forklare de forskellige resultater med hensyn til patogeniciteten af nogle lægemiddelresistente stammer. Det er også klart, at den mindre patogene kan nemt blive opvejet af en længere periode med smitsomhed, som man kunne forvente med en ineffektiv behandling, som foreslået af Escombe og associerede virksomheder,35 eller med eksponering af en immunsvækkede vært., Udbrud af tuberkulose forårsaget af MDR-ogdrdr-stammer af tuberkelbaciller har fundet sted på hospitaler eller kriminalomsorg og involverer uforholdsmæssigt HIV-inficerede personer,49 selvom immunkompetente personer også har været involveret.
de operationelle konsekvenser af disse antagelser vedrørende infektiøsitet bør ændres i overensstemmelse med patientens leve-og arbejdsvilkår., De generelle principper for infektionskontrol indebærer en vurdering af sårbarheden over for tuberkuløs infektion hos personer, der potentielt vil blive udsat, og konsekvenserne, hvis de, der udsættes, bliver inficeret.